黃春榮，楊少偉，謝麗玲，程　紅，李　健，陳雅婷

（黃江醫(yī)院超聲科，廣東 東莞　523750）

在不同切面中應(yīng)用超聲彈性成像面積比值法對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性判斷的價值

黃春榮，楊少偉，謝麗玲，程紅，李健，陳雅婷

（黃江醫(yī)院超聲科，廣東 東莞523750）

目的：探討在不同切面中應(yīng)用超聲彈性成像面積比值法對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性判斷的價值。方法：對97例患者共116個BI-RADS 4級乳腺腫塊分別進(jìn)行腫塊橫徑最大切面（A切面）、縱橫比最大切面（B切面）、感興趣部位最大面積切面（C切面）彈性成像檢查，對彈性成像圖像進(jìn)行面積比值法分析。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征曲線，判斷三個不同切面對BI-RADS 4級乳腺腫塊的診斷價值。結(jié)果：A、B、C三個切面BI-RADS 4級乳腺腫塊良、惡性組間面積比值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三個切面所構(gòu)建ROC曲線間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A切面面積比值以1.33為臨界點(diǎn)判斷腫塊良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為75.8%、95.2%、89.7%；B切面面積比值以1.25為臨界點(diǎn)判斷腫塊良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.8%、85.5%、85.3%；C切面面積比值以1.55為臨界點(diǎn)判斷腫塊良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.8%、95.2%、91.4%。結(jié)論：A、B、C三個不同切面超聲彈性成像面積比值均有助于提高BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性鑒別診斷。

乳腺腫瘤；纖維瘤；超聲檢查

我國女性乳腺癌5年患病率在女性腫瘤和所有腫瘤中均位居第一［1］。乳腺超聲檢查因其具有高分辨率、無創(chuàng)性、價格相對低廉等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為乳腺癌篩查最常用的檢查方法之一。1992年美國放射學(xué)會 （ACR）制訂了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （BIRADS），2003年第4版修訂時建立了乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（BI-RADS-US）。然而，BI-RADS 4級乳腺病變的惡性可能性跨度為3%～94%，若在臨床工作中嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行組織學(xué)檢查，會造成許多不必要的穿刺活檢或手術(shù)。在目前日益發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)水平以及人們對醫(yī)療質(zhì)量要求不斷提高的環(huán)境下，顯然已經(jīng)是不能完全適應(yīng)的。1991年Ophir等［2］首次提出彈性成像（Ultrasonic elastography，UE）的概念。隨著對UE技術(shù)的不斷研究，其在乳腺腫塊良惡性鑒別診斷的價值已得到臨床的認(rèn)可；面積比值法作為UE中反映腫塊彈性特征的定量指標(biāo)之一，其面積比值最佳臨界點(diǎn)仍處在較大的差異［3-4］。本文旨在探討在不同切面中應(yīng)用UE面積比值法對BIRADS 4級乳腺腫塊判斷良惡性最佳臨界點(diǎn)的影響及其診斷價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

2013年1月—2014年8月在我院檢查，并最終經(jīng)過手術(shù)切除或穿刺活檢獲得病理結(jié)果的97例患者，共BI-RADS 4級乳腺腫塊116個?；颊呔鶠榕?，年齡23～64歲，平均（40.6±11.5）歲。其中良性腫塊83個，最大腫塊3.1 cm×2.6 cm，最小腫塊0.9 cm× 0.8 cm，惡性腫塊33個，最大腫塊2.8 cm×2.6 cm，最小腫塊0.8 cm×0.6 cm。

1.2儀器

使用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，14L5線陣探頭，頻率7～14MHz，儀器配備有UE技術(shù)，并安裝有測量腫塊面積比值的軟件。

1.3方法

圖1BI-RADS 4A級乳腺腫塊橫徑最大切面（A切面）UE圖與二維灰階圖面積比值。圖2同一乳腺腫塊縱橫比最大切面 （B切面）UE圖與二維灰階圖面積比值。圖3同一乳腺腫塊感興趣部位最大面積切面（C切面）UE圖與二維灰階圖面積比值。圖4同一乳腺腫塊術(shù)后病理圖片。病理診斷：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅲ級，基底細(xì)胞樣亞型）。

Figure 1.Image of plane A.It displayed the range of BI-RADS 4A breast tumors with ultrasonographic elastography（UE）and two-dimensional gray-scale map by the plane of which the diameter was maximum，and then the area ratio was calculated.Figure 2.Image plane B.It displayed the range of the same breast tumor with UE and two-dimensional gray-scale map by the plane of which the aspect ratio was maximum，and then the area ratio was calculated.Figure 3.Image of plane C. It displayed the range of the same breast tumor with UE and two-dimensional gray-scale map by the maximum area plane as region of interest.Then the area ratio was calculated.Figure 4.The image of pathology from the same breast tumor with diagnosis of breast invasive ductal carcinoma（levelⅢ，basal cell subtype）.

選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺和腋窩，先對乳腺行常規(guī)超聲檢查，確定腫塊的位置、大小及數(shù)目，多切面觀察腫塊形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及內(nèi)部與邊緣的血流信號等信息，并根據(jù)ACR建立BI-RADS-US規(guī)范對腫塊進(jìn)行分級，符合BI-RADS 4級腫塊納入本研究范圍。然后切換到UE模式，使探頭輕貼于皮膚，利用患者平靜呼吸和心臟搏動的幅度，使QF值在60～80之間，分別獲得腫塊橫徑最大切面（A切面）、腫塊縱橫比最大切面（B切面）、腫塊感興趣部位最大面積切面（C切面）滿意UE圖形后凍結(jié)并分析，使用機(jī)器配有的軟件進(jìn)行二維圖像及UE圖像中病灶范圍勾勒，并自動計(jì)算出面積比值（彈性圖像中病灶面積/二維圖像中病灶面積），見圖1～4。腫塊感興趣部位的選擇是根據(jù)ACR建立的BI-RADS-US規(guī)范，選擇腫塊形態(tài)、生長方向、邊界、病變周邊回聲、內(nèi)部回聲改變、后方回聲改變、鈣化、對周圍組織的影響作為觀察指標(biāo)，建立感興趣切面納入范圍：形態(tài)不規(guī)則切面、邊界不光整切面、病灶周邊不整齊/高回聲暈切面、后方回聲衰減切面、可識別的周圍組織受影響切面。所有病例均由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

116個BI-RADS 4級乳腺腫塊，病理診斷良性83個，包括纖維瘤38個，乳腺腺病16個，乳腺腺病合并纖維瘤樣病5個，硬化性腺病11個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8個，慢性炎性肉芽腫3個，陳舊性積乳囊腫2個。惡性33個，包括浸潤性導(dǎo)管癌23個，黏液癌4個，原位癌2個，惡性葉狀腫瘤2個，髓樣癌1個，小細(xì)胞癌1個。

A、B、C三個切面腫塊面積比值見表1。組間所有病例面積比值兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A切面與B切面比較：t=4.404，P=0.000；A切面與C切面比較：t=-3.959，P=0.000；B切面與C切面比較：t=-7.312，P=0.000）；A、B、C三個切面組內(nèi)良、惡性腫塊面積比值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A切面：t=-4.477，P=0.000；B切面：t=-5.150，P=0.000；C切面：t=-7.610，P=0.000）。

表1　腫塊A、B、C切面UE圖與二維灰階圖的面積比值

表1　腫塊A、B、C切面UE圖與二維灰階圖的面積比值

切面　良性組　惡性組　所有腫塊A切面　1.23±0.09　1.58±0.44　1.33±0.29 B切面　1.15±0.11　1.53±0.41　1.26±0.29 C切面　1.24±0.15　1.87±0.46　1.42±0.40

構(gòu)建三個切面面積比值ROC曲線，見圖5，A切面AUC為0.842，Yonden指數(shù)的最大值為0.710，該點(diǎn)所對應(yīng)的面積比值為 1.33；B切面 AUC為0.904，Yonden指數(shù)的最大值為0.703，該點(diǎn)所對應(yīng)的面積比值為1.25；C切面AUC為0.942，Yonden指數(shù)的最大值為0.770，該點(diǎn)所對應(yīng)的面積比值為1.55。三個切面所構(gòu)建ROC曲線間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （A切面與B切面比較：Z=1.030，P=0.303；A切面與C切面比較：Z=1.719，P=0.086；B切面與C切面比較：Z=0.894，P=0.371）。分別以各切面Yonden指數(shù)的最大值所對應(yīng)的面積比值為最佳臨界點(diǎn)，并以A、B、C三個切面中任意兩個切面判斷一致為三個切面聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出UE面積比值法在A、B、C三個單一切面及聯(lián)合應(yīng)用對常規(guī)超聲診斷BIRADS 4級乳腺腫塊良惡性診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表2。并進(jìn)行比較，敏感性比較：聯(lián)合診斷（90.9%）＞B切面（84.8%）＞C切面（81.8%）＞A切面（75.8%），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；特異性比較：A切面（95.2%）=C切面（95.2%）=聯(lián)合診斷（95.2%）＞B切面（85.5%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （A切面與B切面比較：χ2=4.90，P=0.027；C切面與B切面比較：χ2=4.08，P=0.043；聯(lián)合診斷與 B切面比較：χ2=6.13，P= 0.013）；準(zhǔn)確性比較：聯(lián)合診斷 （94.0%）＞C切面（91.4%）＞A切面（89.7%）＞B切面（85.3%），聯(lián)合診斷與B切面間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=8.10，P=0.004），其余組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5　BI-RADS 4級乳腺腫塊A、B、C切面UE圖與二維灰階圖面積比值診斷腫塊良惡性的ROC曲線。Figure 5.　The diagnostic value of the 3 planes was evaluated with the ROC curve.

表2　A、B、C切面面積比值法對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性診斷價值

本組病例以A切面面積比值法判斷腫塊良惡性，漏診8個，其中浸潤性導(dǎo)管癌3個，原位癌2個，黏液癌2個，髓樣癌1個。誤診4個，其中慢性炎性肉芽腫3個，硬化性腺病1個。以B切面面積比值法判斷腫塊良惡性，漏診5個，其中原位癌2個，髓樣癌1個，黏液癌1個，浸潤性導(dǎo)管癌1個。誤診12個，其中硬化性腺病4個，纖維瘤3個，慢性炎性肉芽腫3個，乳腺腺病合并纖維瘤樣病1個，陳舊性積乳囊腫1個。以C切面面積比值法判斷腫塊良惡性，漏診6個，原位癌2個，黏液癌1個，髓樣癌1個，惡性葉狀腫瘤1個，浸潤性導(dǎo)管癌1個。誤診4個，其中慢性炎性肉芽腫3個，硬化性腺病1個。以三個切面面積比值法聯(lián)合判斷腫塊良惡性，漏診3個，其中原位癌2個，髓樣癌1個。誤診4個，其中慢性炎性肉芽腫3個，硬化性腺病1個。

3　討論

既往研究表明乳腺腫塊UE面積比值法有助于良惡性鑒別，而面積比值作為反映腫塊彈性特征的定量指標(biāo)，其最佳臨界點(diǎn)卻存在較大的差異，差異存在的原因，尚待進(jìn)一步研究。

從病理學(xué)角度分析，邊界光整提示腫塊呈膨脹性生長，而邊界不光整則與腫瘤細(xì)胞呈束狀、簇狀或柱狀分布，病變存在浸潤現(xiàn)象有關(guān)［5］。高回聲暈的病理基礎(chǔ)是癌組織直接向周圍脂肪組織浸潤，局部出現(xiàn)脂肪組織、癌細(xì)胞和纖維間質(zhì)混雜［5-6］，或癌組織浸潤引起周圍纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，構(gòu)成不規(guī)則界面［6］。面積比值法判斷腫塊良惡性的病理學(xué)基礎(chǔ)為惡性腫塊浸潤性生長的特性，使得惡性腫塊彈性圖像中病灶面積會大于二維圖像的面積。

本組病例選擇腫塊橫徑最大切面、縱橫比最大切面及感興趣部位最大面積切面作為研究切面的依據(jù)：乳腺良惡性腫瘤生長特征的不同，惡性腫瘤通過克隆的方式生長，其內(nèi)結(jié)構(gòu)不均，病灶中心與周邊處于不同的生長期，周邊血供豐富，很多癌細(xì)胞處于分裂期，中心則處于相對靜止期，膠原纖維含量多，因此中心部位更容易探測到，而良性腫瘤如纖維瘤則生長在正常的腺體組織層面內(nèi)，越大的纖維瘤其縱橫比越小，而越晚期的乳腺癌其縱橫比越大，所以乳腺纖維瘤多為橢圓形，乳腺癌多為球形［7］。形態(tài)不規(guī)則、邊界不光整、病灶周邊不整齊/高回聲暈、后方回聲衰減、可識別的周圍組織受影響這些被納入為感興趣部位的切面均為判斷乳腺惡性腫塊的指標(biāo)，它們反映乳腺惡性腫塊對周圍組織影響。

本組病例中A、B、C三個切面UE面積比值判斷腫塊良惡性所構(gòu)建的ROC曲線，AUC均大于0.7，說明均有較高的診斷價值。其面積比值法判斷最佳臨界點(diǎn)各有不同，說明在腫塊不同的切面上向周圍組織浸潤的范圍及趨勢各有不同。

誤診、漏診原因分析，原位癌由于病灶無浸潤，在所有切面上均漏診；髓樣癌可能由于部分病灶邊緣在組織學(xué)上呈推擠性生長，而不是浸潤性生長有關(guān)，在所有切面上均漏診。慢性炎性肉芽腫由于炎癥細(xì)胞向周圍組織浸潤，造成周圍組織硬度發(fā)生改變，UE圖面積增大，在所有切面上均誤診；硬化性腺病是以小葉為中心的良性病變，腺泡、肌上皮及結(jié)締組織增生，部分病灶邊緣可出現(xiàn)纖維組織浸潤，造成UE圖病灶面積增大而出現(xiàn)誤診。另外由于探頭對乳腺組織加壓、呼吸運(yùn)動偽像均會對UE圖像產(chǎn)生偽像，以及在識別一些邊界不清或無明顯邊界腫塊的圖像上病灶范圍時存在一定主觀性，因而操作者操作手法、經(jīng)驗(yàn)以及對圖像質(zhì)量控制均會影響分析結(jié)果。

本組病例B切面特異性明顯低于A切面及C切面，考慮其原因良性病灶也存在向周圍組織浸潤的傾向，如慢性炎性肉芽腫、硬化性腺病等，而該切面較低的面積比值法判斷最佳臨界點(diǎn)難以區(qū)分一些浸潤性生長較明顯的良性病灶。

在不同切面中應(yīng)用UE面積比值法均有助于對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性鑒別診斷；三個切面聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高診斷敏感性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

［1］張敏璐，黃哲宙，鄭瑩.中國2008年女性乳腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計(jì)及預(yù)測 ［J］.中華流行病學(xué)雜志，2012，33（11）：1049-1051.

［2］Ophir J，Cespedes I，Ponnekanti H，et al.Elastograhpy：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues ［J］.Ultrason Imaging，1991，13（2）：111-134.

［3］Hall TJ，ZhuY，Spalding CS.Invivo real-time free hand palpation imaging［J］.Ultrasound Med Biol，2003，29（3）：427-435.

［4］歐冰，羅葆明，楊海云，等.超聲彈性成像圖的面積比對乳腺癌診斷價值的初步研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：120-122.

［5］Tamaki K，Sasano H，Ishida T，et al.The correlation between ultrasonographicfindingsandpathologicfeaturesinbreast disorders［J］.Jpn J Clin Oncol，2010，40（10）：905-912.

［6］王燕，劉明瑜，吳祥德，等.乳腺腫塊超聲顯像與病理組織學(xué)的聯(lián)系［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1996，12（3）：16-19.

［7］傅先水，呂珂，李慧玲，等.高頻探頭對乳腺腫瘤縱橫比測定的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1999，15（7）：496-498.

The value of area ratio on ultrasonographic elastography with different planes in differentiating diagnosis of BI-RADS 4 breast malignant tumor

HUANG Chun-rong，YANG Shao-wei，XIE Li-ling，CHENG Hong，LI Jian，CHEN Ya-ting
（Department of Diagnostic Ultrasound，Huangjiang Hospital，Dongguan Guangdong 523750，China）

Objective：To explore the diagnostic value of area ratio on ultrasonographic elastography with different planes in differentiating benign from malignant BI-RADS 4 breast tumors.Methods：Ninety-seven patients with 116 BI-RADS 4 breast tumors were examined by ultrasonographic elastography with the plane of the maximum diameter（plane A），the plane of maximum aspect ratio（plane B）and the maximum area plane of interest（plane C）.The ultrasonographic elastography images were analyzed in area ratio method.The pathologic diagnosis was the gold standard.The diagnostic value of the 3 planes was evaluated with receiver operating characteristic（ROC）curve.Results：The area ratios of benign and malignant BI-RADS 4 breast tumors were significantly different in plane A，B and C.The ROC curve of the three planes showed no significant difference.The cut-off point of area was 1.33 by ROC cure in plane A.The sensitivity，specificity and accuracy of area ratio in plane A were 75.8%，95.2%and 89.7%，respectively.The cut-off point of area was 1.25 by ROC cure in plane B.The sensitivity，specificity and accuracy of area ratio in plane B were 84.8%，85.5%and 85.3%，respectively.The cut-off point of area was 1.55 by ROC cure in plane C.The sensitivity，specificity and accuracy of area ratio in plane C were 81.8%，95.2% and 91.4%，respectively.Conclusion：Area ratio on ultrasonographic elastography image with different planes can help to differentiate benign from malignant BI-RADS 4 breast tumors.

Breast neoplasms；Fibroma；Ultrasonography

R737.9；R730.262；R445.1

A

1008-1062（2015）03-0175-04

2014-09-01

黃春榮（1983-），男，廣東湛江人，主治醫(yī)師。