歐陽愛平+李以平+易金容+等

[摘要] 目的 探討Disposcope內(nèi)鏡與TESL-110電子視頻喉鏡聯(lián)合應(yīng)用于困難氣道的可行性。 方法 選取本院2014年6月～2015年7月擬行氣管內(nèi)插管全身麻醉且在麻醉誘導(dǎo)后使用Macintosh喉鏡喉顯露的Wilson分級≥3級的60例患者作為研究對象，隨機(jī)分為Disposcope內(nèi)鏡與TESL-110電子視頻喉鏡聯(lián)合組（T組）和Macintosh喉鏡組（M組）。比較兩組的喉顯露分級、咽部出血及牙齒牙齦損傷率、改用其他插管方法或使用喉罩率、首次插管成功率、插管次數(shù)及氣管插管時(shí)間。 結(jié)果 T組的插管時(shí)間顯著短于M組，插管次數(shù)顯著少于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T組的首次插管成功率、咽部出血率、牙齒牙齦損傷率、改用其他插管方法或使用喉罩率顯著低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Mactintosh喉鏡的喉顯露分級與Disposcope內(nèi)鏡+TESL-110電子視頻喉鏡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TESL-110喉鏡的喉顯露分級與Disposcope內(nèi)鏡+TESL-110電子視頻喉鏡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 Disposcope內(nèi)鏡與TESL-110電子視頻喉鏡聯(lián)合應(yīng)用是一種安全、快速、有效的困難氣道解決途徑。

[關(guān)鍵詞] Disposcope內(nèi)鏡；TESL-110電子視頻喉鏡；困難氣道；Wilson分級；氣管插管；全身麻醉

[中圖分類號] R767.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0048-04

Application effect of Disposcope endoscopy and TESL-110 electronic video laryngoscope joint applied in the difficult airway

OUYANG Ai-ping LI Yi-ping YI Jin-rong HUANG Yi-sheng ZHOU Wen LIU Shi-wen HUANG Gui-ming▲

Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of Disposcope endoscopy and TESL-110electronic video laryngoscope joint applied in the difficult airway. Methods 60 patients，who would conducted endotracheal intubation general anesthesia that conformed to domestic experts make difficult airway diagnostic criteria in preoperative evaluation and Wilson classification at level 3 and above by using Macintosh laryngoscope after anesthesia induction，were selected and randomly divided into the TESL-110 electronic video laryngoscope and Disposcope endoscopyjoint group （group T） and the Macintosh laryngoscope group （group M）.The classification of throat revealed，the incidence of pharyngeal hemorrhage，tooth gum damage rate，the situation of switch to other intubation method or the use of laryngeal mask，the rate of intubation success in the first time，the number of intubation and intubation time between two groups was compared. Results The time of intubation of Group T was shorter than that of group M，the number of intubation of Group T was less than that of group M，with significant difference（P<0.05）.The rate of intubation success in the first time，the incidence of pharyngeal hemorrhage，tooth gum damage rate，the rate of switch to other intubation method or the use of laryngeal mask in Group T was lower than that in group M，with significant difference（P<0.05）.Compared with the Mactintosh laryngoscope，there was significant difference of the classification of throat revealed in TESL-110 electronic video laryngoscope，TESL-110 electronic video laryngoscope and Disposcope endoscopy joint applied（P<0.05）.There was significant difference in the classification of throat revealed between TESL-110 electronic video laryngoscope and TESL-110 electronic video laryngoscope and Disposcope endoscopy joint applied（P<0.05）. Conclusion Disposcope endoscopy and TESL-110 electronic video laryngoscope joint applied is a safe，fast and effective solution channel for difficult airway.

[Key words] Disposcope endoscopy；TESL-110 electronic video laryngoscope；Difficult airway；Wilson classification；Endotracheal intubation；Anesthesia induction

McGrath視頻喉鏡可在不調(diào)整口、咽、喉3條軸線的情況下提供一個(gè)聲門視野[1]，可用于張口度>1.5 cm的困難氣道氣管插管。歐陽愛平等[2]的一項(xiàng)最新研究顯示，McGrath視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用于困難氣道可以解決大部分的氣道建立難題。TESL-110電子視頻喉鏡（簡稱TESL-110喉鏡）的外形構(gòu)造和工作原理[3]類似McGrath視頻喉鏡，但正如使用McGrath視頻喉鏡行氣管插管時(shí)常需要借助于硬質(zhì)管芯給予氣管導(dǎo)管恰當(dāng)塑形才能成功一樣[4-5]，使用TESL-110喉鏡時(shí)也常需要借助于硬質(zhì)管芯來給氣管導(dǎo)管塑形。Disposcope內(nèi)鏡的可視光導(dǎo)芯質(zhì)硬、可塑性強(qiáng)，對于聲門顯露困難的患者，可通過調(diào)整可視光導(dǎo)芯折彎長度和角度來較好地暴露聲門以實(shí)現(xiàn)可視化氣管插管，而無需像使用Macintosh喉鏡那樣，為得到一個(gè)更好的聲門視野而用力上提下頜，進(jìn)而造成咽部出血及牙齒、牙齦損傷，因此可用于聲門暴露困難、肥胖、頸椎活動(dòng)受限等患者的全身麻醉氣管插管[6-8]。本研究采用Disposcope內(nèi)鏡的可視光導(dǎo)芯代替?zhèn)鹘y(tǒng)的普通硬質(zhì)管芯，觀察喉顯露Wilson分級[9-10]、咽部出血及牙齒牙齦損傷的發(fā)生情況、改用其他插管方法或使用喉罩的情況、首次插管成功率、插管次數(shù)及氣管插管時(shí)間，評估Disposcope內(nèi)鏡與TESL-110電子視頻喉鏡聯(lián)合應(yīng)用于困難氣道的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年6月～2015年7月擬行氣管內(nèi)插管全身麻醉且在麻醉誘導(dǎo)后使用Macintosh喉鏡喉顯露的Wilson分級≥3級的60例患者作為研究對象，ASA I～Ⅱ級；男29例，女31例；年齡16～50歲；身高147～175 cm；體重43～97 kg；其中肥胖且頸項(xiàng)粗短者16例，肢端肥大者4例；上切牙過長者14例，小下頜者8例；有放療史者6例；頸椎損傷致頸部活動(dòng)受限者12例。所有患者術(shù)前評估均符合國內(nèi)專家制訂的困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。將Wilson分級相同的患者進(jìn)行配對，隨機(jī)分為Disposcope內(nèi)鏡聯(lián)合TESL-110喉鏡組（T組）和Macintosh喉鏡組（M組）。兩組的年齡、性別、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前評估符合國內(nèi)專家制訂的困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少同時(shí)具備以下條款中的2項(xiàng)。①改良Mallampati分級為Ⅲ、Ⅳ級；②上下切牙距離（開口度）<3 cm；③甲頜間距<610 mm；④下頜前伸度受限，患者前伸下頜時(shí)不能使上下切牙對齊；⑤頸部活動(dòng)度<80°。此外，麻醉誘導(dǎo)后使用Macintosh喉鏡喉顯露的Wilson分級應(yīng)≥3級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①張口度<2.0 cm；②無法置入Macintosh喉鏡者；③各級喉顯露未配對者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法與監(jiān)測 患者入手術(shù)室前先在麻醉等侯室常規(guī)開放外周靜脈進(jìn)行適量補(bǔ)液并于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)監(jiān)測生命體征包括ECG、HR、BP、SpO2及肌松情況并完善麻醉前準(zhǔn)備工作。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，并靜脈泵注順式阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h）、丙泊酚5.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼15 μg/（kg·h）維持麻醉。誘導(dǎo)后1 min T組和M組均先用合適型號的Macintosh喉鏡對患者進(jìn)行喉顯露Wilson分級，后迅速退出Macintosh喉鏡，再重新置入喉鏡行氣管插管。兩組氣管插管操作均由熟練掌握這兩種氣管插管技術(shù)的同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施，在氣管插管過程中維持肌松在同一深度阻滯水平，氣管導(dǎo)管置入后需通過雙肺聽診確認(rèn)其位于正確的位置，之后連接麻醉機(jī)，在調(diào)整呼吸參數(shù)后行控制呼吸。行插管時(shí)兩組患者均去枕平臥，操作者位于患者頭端。若兩組中的患者經(jīng)反復(fù)試插管均不成功最后需要建立氣道，但是又不適合在術(shù)中使用喉罩者，則應(yīng)停止麻醉維持用藥的使用，暫停手術(shù)并在喉罩輔助通氣下復(fù)蘇患者。

1.3.2 氣管插管方法 ①M(fèi)組氣管插管方法：按照Macintosh喉鏡的操作規(guī)范進(jìn)行操作，必要時(shí)可聯(lián)合喉外部壓迫，試插管3次不成功則優(yōu)先改用T組方法插管；再試插管3次不成功者，優(yōu)先改用喉罩控制呼吸。②T組氣管插管方法：將麻醉前調(diào)試好的TESL-110喉鏡顯示屏先拆卸下來，以防止其顯示屏在鏡片置入口腔時(shí)觸碰到前胸壁而影響鏡片的置入。左手持鏡柄按直接喉鏡的操作常規(guī)置入口腔，之后將顯示屏組裝在鏡柄上并打開，在顯示屏的指引下放至于最佳位置，盡量暴露會厭并參照直接喉鏡Wilson分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行間接喉鏡喉顯露分級。右手持預(yù)先彎折好的氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔，邊進(jìn)入邊觀看顯示屏幕，先在TESL-110喉鏡屏幕上先找到會厭，并讓Disposcope內(nèi)鏡的鏡頭下到會厭下面，手輕輕上提導(dǎo)管同時(shí)后仰導(dǎo)管，可在Disposcope內(nèi)鏡的顯示屏上看到聲門，參照直接喉鏡Wilson分級進(jìn)行間接喉鏡喉顯露分級。之后，如果Disposcope內(nèi)鏡下的間接喉鏡喉顯露分級較低，可直接固定Disposcope內(nèi)鏡的可視光導(dǎo)芯，將套在其上的氣管導(dǎo)管順勢向患者的尾端推入氣管內(nèi)；如果Disposcope內(nèi)鏡下的間接喉鏡喉顯露分級較高，則應(yīng)使Disposcope內(nèi)鏡的鏡頭前端繼續(xù)向前移動(dòng)通過聲門便可看到氣管環(huán)，此時(shí)可將氣管導(dǎo)管輕松送入氣管內(nèi)。T組患者試插管3次不成功者則優(yōu)先改用喉罩控制呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組的喉顯露Wilson分級、插管時(shí)間（從操作者第1次經(jīng)牙齒間置入鏡片開始至氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確置入氣管內(nèi)恰當(dāng)位置，不包括多次插管期間面罩輔助呼吸的時(shí)間）、首次插管成功率、插管次數(shù)、咽部出血率、牙齒或牙齦損傷率、改用其他插管方法或使用喉罩率。

1.4.2 喉顯露的Wilson分級判定標(biāo)準(zhǔn) ①Wilson 1級：能窺見全部聲門；②Wilson 2級：能窺見一半聲門；③Wilson 3級：僅能窺見勺狀軟骨；④Wilson 4級：不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會厭；⑤Wilson 5級：不能窺見喉的任何部分。參照直接喉鏡的喉顯露Wilson分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行間接喉鏡喉顯露分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用多個(gè)相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)中的Friedman檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管相關(guān)情況的比較

T組的插管時(shí)間顯著短于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T組的插管次數(shù)顯著少于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T組的首次插管成功率、咽部出血率、牙齒牙齦損傷率、改用其他插管方法或使用喉罩率顯著低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 T組不同喉鏡喉顯露分級情況的比較

Mactintosh喉鏡的喉顯露分級與TESL-110喉鏡及Disposcope內(nèi)鏡+TESL-110喉鏡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TESL-110喉鏡的喉顯露分級與Disposcope內(nèi)鏡+TESL-110喉鏡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 T組不同喉鏡喉顯露分級情況的比較（n）

與Mactintosh喉鏡比較，*P<0.05；與TESL-110喉鏡比較，#P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在TESL-110喉鏡輔助下應(yīng)用Disposcope內(nèi)鏡比單純使用Macintosh喉鏡行氣管插管的喉顯露分級更低，咽部出血及牙齒牙齦損傷、改用其他插管方法或使用喉罩的發(fā)生率更低，首次插管成功率更高，插管次數(shù)更少，插管時(shí)間更短。其主要原因是TESL-110喉鏡可在不調(diào)整口、咽和喉3條軸線的情況下提供一個(gè)較Macintosh喉鏡更好的聲門視野，無需像使用Macintosh喉鏡那樣，為了得到一個(gè)更好的聲門視野而用力上提下頜造成咽部出血及牙齒、牙齦損傷。Disposcope內(nèi)鏡可通過調(diào)整可視光導(dǎo)芯折彎長度和角度來較好地暴露聲門。在使用TESL-110喉鏡時(shí)，若聲門暴露仍然困難，可在此基礎(chǔ)上通過Disposcope內(nèi)鏡可視光導(dǎo)芯的合理彎折來進(jìn)一步顯露。TESL-110喉鏡鏡片置入為Disposcope內(nèi)鏡的可視光導(dǎo)芯操作提供了較大的口咽腔空間，這有利于可視光導(dǎo)芯的輕松置入以及其鏡頭方向的隨意調(diào)整。此外，在一定程度上其對可視光導(dǎo)芯還有直接引導(dǎo)定位的作用，這都可減少單純使用Disposcope內(nèi)鏡時(shí)探尋聲門的時(shí)間，進(jìn)而縮短插管時(shí)間。

本研究在Disposcope內(nèi)鏡可視光導(dǎo)芯彎折角度的問題上與相關(guān)研究有較大的不同[12-15]，這可能是與其研究對象選擇上存在差異，因?yàn)榕c歐陽愛平等[2]的相關(guān)研究對象選入標(biāo)準(zhǔn)一致，故在本研究中Disposcope可視光導(dǎo)芯的彎折角度參考了其在Disposcope內(nèi)鏡與McGrath視頻喉鏡聯(lián)合應(yīng)用于困難氣道的研究成果。

TESL-110喉鏡的鏡片有兩種型號，一種鏡片前后的厚度最厚處為2.5 cm，鏡片前端與鏡柄垂直線的夾角為22.5°；另一種鏡片前后的厚度最厚處為2.0 cm，鏡片前端與鏡柄垂直線的夾角為40°。當(dāng)直接喉鏡的喉顯露Wilson分級≥3級時(shí)宜選用后一種鏡片，而≤2級時(shí)宜選用前一種鏡片，本研究中T組均采用后一種鏡片。TESL-110喉鏡適用于張口度>2.0 cm的困難氣道，其與Disposcope內(nèi)鏡聯(lián)合使用適用于張口度>2.0 cm的大部分困難氣道患者，尤其適用于頸椎損傷患者，可減少使用Macintosh喉鏡行氣管插管操作過程中因頸部過伸而造成頸髓繼發(fā)性損傷的概率[16-18]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用Disposcope內(nèi)鏡與TESL-110喉鏡適用于張口度>2.0 cm的困難氣道，可以顯著降低喉顯露分級和困難氣道的氣管插管難度，使首次插管成功率更高，插管次數(shù)更少，插管時(shí)間更短，改用其他插管方法或使用喉罩的的發(fā)生率更低，而且咽部出血及牙齒牙齦損傷更少，是一種安全、快速、有效的困難氣道解決途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-29 本文編輯：祁海文）