殷耀斌 鐘文耀 楊辰 童德迪 武競(jìng)衡 田光磊

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于保肢患者創(chuàng)面引流量的相關(guān)研究

殷耀斌 鐘文耀 楊辰 童德迪 武競(jìng)衡 田光磊

目的 對(duì)于保肢患者創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù) （ vacuum sealing drainage，VSD ），探討術(shù)后引流量的相關(guān)規(guī)律。方法 2011 年 1 月至 2015 年 1 月，63 例四肢外傷合并主干動(dòng)脈損傷患者 （ 上肢亞組38 例，下肢亞組 25 例 ） 接受血管修復(fù)后殘留創(chuàng)面無(wú)法一期關(guān)閉，應(yīng)用 VSD 對(duì)創(chuàng)面臨時(shí)覆蓋。另有 38 例骨筋膜室綜合征 （ 無(wú)并發(fā)主干動(dòng)脈損傷，上肢亞組 16 例，下肢亞組 22 例 ） 患者，切開減張創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 臨時(shí)覆蓋。估算創(chuàng)面大小并記錄 VSD 引流量。對(duì)比 2 組病例應(yīng)用 VSD 術(shù)后 7 天內(nèi)單位面積 VSD 引流量并加以對(duì)比。結(jié)果 對(duì)于主干動(dòng)脈損傷組，術(shù)后 1～7 天單位面積平均引流量 （ 單位：ml / cm2） 分別：上肢亞組：1.50，1.48，1.35，1.09，0.97，0.86，0.94；下肢亞組：1.25，0.83，0.65，0.74，0.59，0.47，0.42；而骨筋膜室綜合征組，術(shù)后 1～7 天單位面積平均引流量 （ 單位：ml / cm2） 分別是：上肢亞組：1.21，0.92，0.60，0.47，0.42，0.33，0.26；下肢亞組：0.55，0.58，0.40，0.37，0.25，0.24，0.26。應(yīng)用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，血管損傷組術(shù)后單位面積平均引流量在上肢亞組及下肢亞組均多于骨筋膜室綜合征組相應(yīng)亞組，但僅在上肢亞組術(shù)后 2～7 天的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P＜0.05 ）。而在同組內(nèi)相應(yīng)亞組對(duì)比，上肢亞組單位面積平均引流量多于下肢亞組，但僅在血管損傷組術(shù)后第 2～7 天數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P＜0.05 ）。結(jié)論 對(duì)于保肢患者創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 后創(chuàng)面引流量大，須密切監(jiān)測(cè)。

負(fù)壓傷口療法；引流術(shù)；四肢；創(chuàng)傷和損傷；保肢

負(fù)壓封閉引流技術(shù) （ vacuum sealing drainage，VSD ） 已應(yīng)用于臨床 10 余年。對(duì)于骨科領(lǐng)域，VSD在外傷引發(fā)的軟組織缺損創(chuàng)面、各種感染創(chuàng)面、骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后創(chuàng)面、游離植皮后的固定、主干血管吻合后殘留創(chuàng)面的應(yīng)用均獲得了非常好的效果，被越來(lái)越多的醫(yī)生所認(rèn)可［1-3］。不同病情的患者應(yīng)用 VSD 后創(chuàng)面引流量往往不同，對(duì)于各類創(chuàng)面引流量尚沒有正常范圍的數(shù)值。對(duì)于吻合主干動(dòng)脈后殘留創(chuàng)面及骨筋膜室綜合征切開減張后創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 覆蓋后引流量往往非常大。有時(shí)引流量大的令醫(yī)生懷疑是否創(chuàng)面存在活動(dòng)性出血可能。目前尚沒有研究對(duì)此類創(chuàng)面術(shù)后引流量規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。吻合主干血管后，臨床上往往應(yīng)用擴(kuò)血管及抗凝藥物，理論上會(huì)引起創(chuàng)面引流量增多，但目前尚沒有研究將這類保肢患者創(chuàng)面引流量與其它創(chuàng)面引流量進(jìn)行對(duì)比。為此，筆者總結(jié)了 2011 年 1 月至 2015年 1 月，63 例就診于我科四肢主干血管修復(fù)后殘留創(chuàng)面及骨筋膜室綜合征切開減張后創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 的病例，總結(jié)其術(shù)后引流量的規(guī)律性并加以對(duì)比，希望能更好地指導(dǎo) VSD 對(duì)于此類創(chuàng)面的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

1. 主干血管損傷組：本組 63 例，男 58 例，女 5 例，平均年齡 35 （ 11～60 ） 歲。傷因包括車禍18 例，機(jī)器傷 25 例，重物砸傷 14 例，高處墜落傷3 例，利器切割傷 3 例。其中腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈損傷26 例，橈動(dòng)脈和 （ 或 ） 尺動(dòng)脈損傷 12 例，股動(dòng)脈或動(dòng)脈損傷 12 例，脛前動(dòng)脈和 （ 或 ） 脛后動(dòng)脈損傷13 例。

2. 骨筋膜室綜合征 （ 不合并主干動(dòng)脈損傷 ） 組：本組 63 例中四肢骨筋膜室綜合征 38 例。男 34 例，女 4 例，平均年齡 37 （ 11～76 ） 歲。傷因包括車禍6 例，機(jī)器傷 12 例，高處墜落傷 10 例，重物砸傷10 例。其中前臂及手部骨筋膜室綜合征 16 例，小腿骨筋膜室綜合征 22 例。

二、手術(shù)材料

兩組病例創(chuàng)面均采用 VSD （ 山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品有限公司 ） 和單向透明黏貼膜 （ 英國(guó)Smith & Nephew 公司生產(chǎn) ）。

三、手術(shù)方法

1. 主干血管損傷組：本組病例中損傷血管均為四肢主干動(dòng)脈，遠(yuǎn)端肢體完全無(wú)血運(yùn)或者血運(yùn)極差，均合并有骨折或者脫位及嚴(yán)重的軟組織損傷，其中有 5 例完全離斷。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，采用鋼板螺釘或者外固定架對(duì)骨折固定。修復(fù)損傷的肌腱、神經(jīng)組織，對(duì)血管損傷采取直接吻合、取靜脈移植或者人工血管移植修復(fù)。為了預(yù)防接通血管后遠(yuǎn)端肢體發(fā)生骨筋膜室綜合征，對(duì)遠(yuǎn)端肢體常規(guī)切開減張，創(chuàng)面以 VSD 材料封閉。對(duì)于血管吻合口處創(chuàng)面無(wú)法一期關(guān)閉的病例，利用周圍軟組織對(duì)血管吻合口進(jìn)行覆蓋，避免吻合口直接與VSD 泡沫材料直接接觸。

2. 骨筋膜室綜合征組：對(duì)于前臂骨筋膜室綜合征，常規(guī)掌側(cè)弧形切口，對(duì)掌側(cè)淺、深間室充分減張，對(duì)背側(cè)間室張力大的 4 例行背側(cè)切口對(duì)背側(cè)間室進(jìn)行減張。對(duì)于小腿骨筋膜室綜合征患者，常規(guī)采取內(nèi)外側(cè)雙切口對(duì)小腿 4 個(gè)間室進(jìn)行減張。對(duì)創(chuàng)面認(rèn)真止血后應(yīng)用 VSD 材料覆蓋。

四、術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察患者肢端血運(yùn)及 VSD 密閉情況及引流量。如果患肢血運(yùn)好，無(wú)明顯感染等并發(fā)癥，則一般間隔 1 周打開創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況決定關(guān)閉創(chuàng)面、植皮或者皮瓣覆蓋或者擴(kuò)創(chuàng)，再次 VSD覆蓋。如果出現(xiàn)血管危象或者感染，則立即打開創(chuàng)面，進(jìn)行血管探查及擴(kuò)創(chuàng)，根據(jù)具體情況決定 VSD覆蓋或者開放換藥。所有病例均采用墻壁負(fù)壓，壓力為 125 mm Hg。對(duì)術(shù)后每天的引流量用量筒測(cè)量并記錄。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 19.0。估算創(chuàng)面面積，計(jì)算上肢及下肢創(chuàng)面單位面積引流量平均值及正常值上限。對(duì) 2 組病例每天單位面積引流量行獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

1. 主干動(dòng)脈損傷組：本組病例 63 例中，31 例吻合口處的創(chuàng)面無(wú)法一期關(guān)閉，利用周圍軟組織對(duì)吻合口進(jìn)行覆蓋后創(chuàng)面以 VSD 覆蓋；另外 32 例血管吻合口創(chuàng)面可一期關(guān)閉，減張創(chuàng)面以 VSD 覆蓋。創(chuàng)面平均關(guān)閉時(shí)間為受傷后 18 天。10 例創(chuàng)面關(guān)閉時(shí)間超過(guò) 1 個(gè)月，均因術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的肌肉壞死及感染，經(jīng)過(guò)反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)治療后感染控制，最終關(guān)閉了創(chuàng)面。31 例血管吻合口處創(chuàng)面無(wú)法一期關(guān)閉者，后期 4 例創(chuàng)面直接縫合，6 例通過(guò)皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，1 例截肢，20 例通過(guò)中厚皮片移植關(guān)閉創(chuàng)面。32 例吻合口創(chuàng)面一期關(guān)閉者，后期 4 例創(chuàng)面直接縫合，2 例皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，5 例截肢，21 例中厚皮片移植關(guān)閉創(chuàng)面。本組病例中 6 例因各種原因而保肢失敗，最終截肢治療，其中 5 例吻合口創(chuàng)面一期關(guān)閉，而 VSD 是應(yīng)用于減張創(chuàng)面。另外 1 例截肢病例吻合口創(chuàng)面應(yīng)用的 VSD 覆蓋，未出現(xiàn)血管危象，因術(shù)后創(chuàng)面反復(fù)感染，患者放棄保肢治療，于術(shù)后 36 天行截肢治療。

2. 骨筋膜室綜合征組：患者平均在術(shù)后 12 天關(guān)閉創(chuàng)面，18 例創(chuàng)面直接縫合，20 例創(chuàng)面行取皮植皮。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

每組病例術(shù)后 7 天單位面積引流量的平均值見表 1，正常值上限見表 2。血管損傷組及骨筋膜室綜合征組單位面積引流量獨(dú)立樣本 T 檢驗(yàn)的 P 值見表 3。血管損傷組術(shù)后單位面積平均引流量在上肢亞組及下肢亞組均多于骨筋膜室綜合征組相應(yīng)亞組，但僅在上肢亞組術(shù)后 2～7 天的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P＜0.05 ）。而同組內(nèi)相應(yīng)亞組對(duì)比，上肢亞組單位面積平均引流量多于下肢亞組，但僅在血管損傷組術(shù)后第 2～7 天數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P＜0.05 ）。

表 1 術(shù)后單位面積引流量平均值 （ 單位：ml / cm2）Tab.1 Average drainage per unit area from day 1 to day 7 postoperatively （ ml / cm2）

表 2 術(shù)后單位面積引流量平均值正常值上限 （ 單位：ml / cm2）Tab.2 Upper limit of normal value of average drainage per unit area from day 1 to day 7 postoperatively （ ml / cm2）

表 3 各亞組數(shù)值對(duì)比 P 值Tab.3 P value for each subgroup

討 論

一、創(chuàng)面負(fù)壓引流量的影響因素

各種創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 后引流量的多少往往差別很大，單位面積引流量與許多因素有關(guān)。（ 1 ） 創(chuàng)面的性質(zhì)。急性損傷后創(chuàng)面引流量往往多于陳舊性創(chuàng)面及慢性感染創(chuàng)面。損傷嚴(yán)重的創(chuàng)面引流量往往多于損傷輕微的創(chuàng)面。本組病例中上肢有血管損傷組的引流量明顯多于骨筋膜室綜合征組，這與有血管損傷組創(chuàng)面缺血程度更重，缺血再灌注損傷更大有關(guān)。（ 2 ） 創(chuàng)面的部位。對(duì)于血液供應(yīng)充分的創(chuàng)面往往引流量會(huì)多于血供較差的創(chuàng)面。例如：手部應(yīng)用VSD 后單位面積引流量往往較多，這與手部血供豐富，側(cè)支循環(huán)廣泛有關(guān)。本組病例中有兩組患者在上肢亞組應(yīng)用 VSD 的單位面積引流量多于下肢亞組。（ 3 ） 患者的整體情況?；颊叩哪挲g，全身情況及用藥情況也會(huì)影響到 VSD 引流量。對(duì)于主干血管損傷修復(fù)術(shù)后患者，常規(guī)使用前列地爾擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，這可能是血管損傷組較骨筋膜室綜合征組相應(yīng)部位單位面積平均引流量大的原因之一。（ 4 ） 負(fù)壓的大小。目前應(yīng)用 VSD 的負(fù)壓大小尚沒有一致的數(shù)值，而且負(fù)壓應(yīng)該持續(xù)還是間斷也沒有定論［4］，但對(duì)創(chuàng)面引流量的多少有著直接的影響。本組病例均使用墻壁負(fù)壓，壓力為 125 mm Hg，持續(xù)吸引，排除了這點(diǎn)對(duì)結(jié)果的影響。

二、本研究的意義

VSD 技術(shù)在臨床應(yīng)用已有 10 余年，其肯定的療效已被廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可［5-8］。作為一種新興的治療方式，其作用機(jī)理、應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證等方面仍有許多尚在研究［9-11］。隨著技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣［9］。筆者針對(duì)四肢損傷中最嚴(yán)重的兩種損傷創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 的引流量方面進(jìn)行研究。對(duì)于保肢后創(chuàng)面應(yīng)用 VSD，創(chuàng)面引流量大，須密切監(jiān)測(cè)。主干血管損傷組相應(yīng)部位的術(shù)后單位面積引流量大于骨筋膜室綜合征切開減張創(chuàng)面。本研究意義在于：（ 1 ） 目前尚沒有針對(duì) VSD 引流量的相關(guān)研究，各種創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 后的引流量也沒有正常值范圍。對(duì)于血管損傷修復(fù)后殘留創(chuàng)面及減張創(chuàng)面應(yīng)用VSD 后創(chuàng)面引流量往往非常大。有時(shí)創(chuàng)面引流量大的令醫(yī)生考慮是否創(chuàng)面內(nèi)有活動(dòng)性出血而需要再次探查。本研究通過(guò)計(jì)算術(shù)后 7 天的引流量平均值及正常值上限，對(duì)臨床醫(yī)生有一定指導(dǎo)意義。（ 2 ） 本研究通過(guò)對(duì)比上肢組及下肢組創(chuàng)面應(yīng)用 VSD 術(shù)后引流量的不同，總結(jié)出 VSD 在不同部位應(yīng)用后創(chuàng)面單位面積引流量是不同的，對(duì) VSD 的應(yīng)用機(jī)理研究有一定幫助。

三、本研究的不足

本研究為回顧性研究，對(duì)創(chuàng)面的大小按照手術(shù)記錄及應(yīng)用 VSD 的數(shù)量進(jìn)行估算，對(duì)數(shù)據(jù)可能存在一定影響。本組病例數(shù)目較少，這是造成有的數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能原因，其計(jì)算的正常值上限僅供參考，尚須更多病例數(shù)據(jù)得以完善。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

更 正

《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志》2015，4（11）:833 名家風(fēng)采介紹侯春林副總編輯文章第一句“編委”應(yīng)為“副總編輯”，特此更正 （ 電子版已經(jīng)更正 ），并向侯春林副總編輯致歉！本刊編輯部。

Drainage volume of wound covered by vacuum sealing drainage after extremity salvage

YIN Yao-bin， ZHONG Wen-yao， YANG Chen， TONG De-di， WU Jing-heng， TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

TIAN Guang-lei， Email: tiangl57@163.com

Objective To review the drainage volume of extremity salvage patient receiving VSD therapy. Methods From January 2011 to January 2015， 63 patients with major arterial injuries of the extremity （ 38 upper extremities and 25 lower extremities ） underwent artery repair， who were then treated temporarily with VSD because primary closure had not been achieved. Another 38 patients （ 16 upper extremities and 22 lower extremities ） without major arterial injury were diagnosed compartment syndrome and wounds were covered by VSD after emergency compartment fasciotomy. For each case in the two groups， wound size was measured and the daily drainage volume was recorded postoperatively for 7 days. Drainage volume per unit area （ ml / cm2） was compared between the two groups. Results In major arterial injury group， the average drainage per unit area （ ml / cm2） from day 1 to day 7 postoperatively were 1.50， 1.48， 1.35， 1.09， 0.97， 0.86， 0.94 for upper subgroup and 1.25， 0.83， 0.65， 0.74， 0.59， 0.47，0.42 for lower subgroup. In the group of compartment syndrome， 1.21， 0.92， 0.60， 0.47， 0.42， 0.33， 0.26 for upper subgroup and 0.55， 0.58， 0.40， 0.37， 0.25， 0.24， 0.26 for lower subgroup. By independent-samples T test， the average drainage volume per unit area in the major arterial injury group were larger than those in compartment syndrome group for both upper and lower subgroup respectively. But only for the drainage of upper subgroups from day 2 to day 7 postoperatively， data showed signifcant differences （ P＜0.05 ）. And within the same group， data of upper subgroup was larger than those of the lower subgroup， but signifcant differences （ P＜0.05 ） were only showed in major arterial injury group from day 2 to day 7 postoperatively. Conclusions For extremity salvage treated with VSD， the volume of drainage is large and needs to be strictly observed.

Negative-pressure wound therap； Drainage； Extremities； Wounds and injuries； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.012

R683， R619

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

田光磊，Email: tiangl57@163.com

2015-05-18 ）