章功杰 陳松軍 鄭珉 吳曉立 俞潔

浙江省舟山醫(yī)院口腔科，舟山 316000

嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的局部及全身癥狀均很嚴(yán)重，若不能采取及時正確的處理措施，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息、休克以及敗血癥等并發(fā)癥，甚至危及生命。該疾病常規(guī)的治療手術(shù)方法是在全身支持療法下待局部膿腫成熟后行膿腫切開引流術(shù)，然后放置引流條或引流管行無負(fù)壓引流。

2012—2014年浙江省舟山醫(yī)院口腔科對18例嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的患者應(yīng)用傷口負(fù)壓引流瓶行持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

18例患者中男性14例，女性4例，年齡37～75歲，平均51.56歲，住院時間8～32 d，平均12.44 d。感染部位：腮腺咬肌區(qū)、舌下、頦下、頜下間隙、口底、頸部間隙，其中紅腫波及胸壁者3例。患者分別伴有發(fā)熱、局部腫脹、疼痛、咽痛、吞咽困難及張口困難等癥狀。18例患者中9例伴有糖尿病；2例伴有痛風(fēng)，長期口服免疫抑制劑；2例伴低蛋白血癥；1例吸毒。

1.2 治療方法

18例嚴(yán)重頜面頸部間隙感染患者均在局部麻醉下于腫脹最明顯或波動處切開皮膚，切口長約2 cm，用血管鉗分離皮下組織到膿腔或組織間隙，排出膿液或血性組織液；將組織液或膿液做一般細(xì)菌培養(yǎng)，膿腔反復(fù)用1%聚維酮碘和生理鹽水沖洗。根據(jù)腔隙深度，通過創(chuàng)口內(nèi)置傷口負(fù)壓引流瓶（Drainobag公司，德國）的引流管，縫合皮膚封閉創(chuàng)口，并用縫線固定引流管，引流管另一端與傷口負(fù)壓引流瓶相連接，持續(xù)負(fù)壓引流，同時給予抗菌素及其他對癥治療，并治療基礎(chǔ)疾病。

2 結(jié)果

18例患者中，14例患者經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流至腫脹及疼痛消退，然后拔除引流管；4例患者術(shù)后創(chuàng)口破潰，負(fù)壓消失而拔除引流管，改用其他無負(fù)壓引流方法治療。

18例患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流術(shù)后，第2天17例患者的疼痛明顯減輕，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度，VSA評分由術(shù)前的4～6分降為2～3分，僅1例吸毒患者的疼痛略有減輕，VAS評分為4分。負(fù)壓引流后第2天，18例患者均能進(jìn)食，呼吸變通暢，進(jìn)食時吞咽疼痛明顯減輕或消失，同時頜面頸部腫脹開始消退。術(shù)后第1、2、3天，有13例患者每日引流出10～80 mL褐色或紅色血性液體或黃白色膿液，其后3 d引流量明顯減少，為淡黃色或淡紅色的滲出液，或?yàn)辄S白色膿液，腫脹基本消退。1例患者在術(shù)后僅引流出約1 mL的血性液，創(chuàng)口封閉好無漏氣，負(fù)壓指示器顯示傷口負(fù)壓引流瓶負(fù)壓逐漸消失，切口封閉良好，表明有氣體被引流出，同時頸部腫脹疼痛逐漸消失。14例患者在6～8 d時去除負(fù)壓裝置，引流管周圍組織仍可捫及約2 cm×2 cm大小炎性浸潤塊，以后腫塊逐漸消失。4例患者在術(shù)后第2～4天切口處引流管與皮膚間有膿性液溢出，漏氣，使負(fù)壓消失，拆除縫線，去除負(fù)壓引流管，改用橡皮條引流。

18例患者膿液或組織液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：3例為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，5例為鏈球茵，其他無細(xì)菌生長；血培養(yǎng)均為陰性。

本組18例患者術(shù)后均無腫脹疼痛加重，窒息，感染性休克，縱膈膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，治療后均痊愈出院。

典型病例：患者男性，41歲，住院號21222731，因右頸部腫脹疼痛伴發(fā)熱12 d入院?；颊?2 d前因右頸上部腫脹疼痛伴發(fā)熱到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查報告為“右頸部皮下囊性團(tuán)塊，請結(jié)合臨床確診”，診斷為右頸部腫塊伴感染；先后給予美洛西林、頭孢他啶、左氧氟沙星抗炎治療，無好轉(zhuǎn)，右頸部腫脹疼痛加劇，伴吞咽困難而入院治療?；颊哂刑悄虿∈?年?？谇粚？茩z查：右頸部皮膚可觸及炎性浸潤塊，大小約9 cm×10 cm，皮膚紅腫明顯，無波動感，觸痛明顯（圖1A）。CT檢查：右頸上部膿腫形成（圖1B）。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.1×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.85，血糖10.29 mmol·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白79 mg·L-1，總蛋白58.8 g·L-1，白蛋白與球蛋白比值為0.7；乙肝表面抗原定量檢測大于250 IU·mL-1，乙肝e抗原和乙肝核心抗體陽性，乙肝病毒DNA熒光定量檢測為3.0×106copies·mL-1，甲胎蛋白33.64 ng·mL-1。腹部B超檢查：肝光點(diǎn)稍密集，脾腫大、脾靜脈增寬，腹腔少量積液。診斷：1）右頸上部膿腫，2）糖尿病，3）低蛋白血癥，4）肝炎后肝硬化，5）脾腫大。

圖1 典型病例的治療過程Fig 1 The treatment procedure of typical case

典型病例治療過程：入院給予哌拉西林鈉他唑巴坦和甲硝唑抗炎治療及其他對癥治療，第2天，在局部麻醉下行右頸部膿腫切開負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)中排出黃白色膿液約50 mL，膿腔用1%聚維酮碘和生理鹽水沖洗，置負(fù)壓引流管，縫合封閉切口并固定引流管，引流管另一端接150 mL傷口負(fù)壓引流瓶，打開負(fù)壓瓶開關(guān)，使膿腔保持在負(fù)壓狀態(tài)下。膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染。術(shù)后第1天，右頸部腫脹明顯消退（圖1C），自覺咽痛消失，能進(jìn)食，術(shù)后前3 d每日引流出血性液體30～40 mL，術(shù)后第4天引流量為3 mL，負(fù)壓基本消失，更換負(fù)壓瓶，術(shù)后第7天拆線，去除引流管，右頸部腫脹、充血及疼痛消退（圖1D），切口處皮下可觸及2 cm×2 cm大小炎性浸潤塊，此后該浸潤塊逐日消失。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)2.4×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.57。

3 討論

嚴(yán)重頜面頸部間隙感染可直接影響患者的呼吸及吞咽，如不能及時得到有效的救治，有引起窒息、敗血癥、膿毒血癥、海綿竇化膿性血栓靜脈炎、縱膈膿腫等并發(fā)癥的可能，從而危及患者生命。膿腫切開引流是重要的治療手段。傳統(tǒng)的引流方法是被動引流，即在切開引流口放置引流條或引流管，讓膿液或炎性滲出物自然流出體外，然后根據(jù)引流通暢情況及膿液量，每日更換引流條，并用雙氧水或抗生素等反復(fù)沖洗膿腔。如果膿腔位置深，換藥時疼痛明顯，患者較為痛苦。此外，引流管無法與引流腔充分接觸，液體外流動力有限，易導(dǎo)致滲出液或膿液的積聚。負(fù)壓引流是主動引流，利用負(fù)壓吸引持續(xù)地在軟組織中產(chǎn)生低于大氣壓的負(fù)壓，使不斷產(chǎn)生的作為細(xì)菌繁殖培養(yǎng)基的滲出物、膿液等有害物質(zhì)及時持續(xù)地被清除[1]，有效地減少局部有害物質(zhì)對機(jī)體造成的生物學(xué)損害；同時，持續(xù)負(fù)壓使局部微循環(huán)流速和微血管口徑顯著增大[2]，改善了微循環(huán)，也能顯著減輕創(chuàng)口周圍的水腫[3]，從而改變感染部位的微生物環(huán)境。負(fù)壓環(huán)境也可使局部組織的細(xì)菌計數(shù)下降，毛細(xì)血管增生，外周血的內(nèi)毒素含量下降[4]。由此可見，持續(xù)的負(fù)壓引流更有利于感染的控制，可使病情向治愈的方向發(fā)展。

負(fù)壓引流術(shù)適用于嚴(yán)重的頜面部、頸部感染需口外切開引流者，尤其適用于膿腫形成者；但其引流管可以被堵塞，故不適用于伴有大片組織壞死脫落者，慎用于凝血功能異常者，此外，因該方法無薄膜覆蓋封閉，對于皮膚已潰破或?qū)⑵苹颊卟贿m用。本組患者中，因負(fù)壓引流創(chuàng)面未用透明膜封閉，有4例患者的膿腫處皮膚將破潰，術(shù)后2～4 d，切口處引流管與皮膚有膿性液溢出，漏氣，而使負(fù)壓消失，改用橡皮條引流法。當(dāng)膿腫接近皮膚時，引流管是從旁邊有較厚軟組織的皮膚中穿出，或采用切口處用透明膜封閉的方法使其保持負(fù)壓，這種方法及效果還有待進(jìn)一步實(shí)踐。在口底頸部紅腫非常嚴(yán)重時，即使膿腫未完全形成，也可行負(fù)壓引流術(shù)，以期早日控制炎癥。本組病例中，1例患者的頸部紅腫明顯，紅腫范圍達(dá)胸上壁，但術(shù)中穿刺僅抽出0.5 mL黃白色膿液，切開皮膚后向深部分離無膿液引流出，也無明顯膿腔，只是組織水腫，流出少量血性液體，置負(fù)壓引流管引流，4 d后負(fù)壓引流瓶仍無明顯液體，但負(fù)壓引流瓶的負(fù)壓標(biāo)志顯示負(fù)壓逐漸消失，而引流管與皮膚間無漏氣，考慮頸深部組織內(nèi)氣體被逐漸引流出，同時患者頸部的紅腫疼痛也逐漸消失，提示產(chǎn)氣菌感染的可能性；膿液一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，7 d后痊愈。對于此類患者，還需更多病例的實(shí)踐才能確定治療效果。

由于引力關(guān)系，滲出液、膿液從高往低處流，要求切開口做在膿腫較低的位置，而負(fù)壓引流是靠負(fù)壓吸力的主動引流，所以切口部位的選擇更多。本組病例均以距膿腫最近的皮膚作切口。因負(fù)壓引流術(shù)的切口在放置引流管后需馬上縫合封閉，所以切口不用廣泛切開，減輕了對患者的損傷，減小了手術(shù)瘢痕。

在負(fù)壓封閉引流術(shù)后，需要每天檢查負(fù)壓引流瓶的負(fù)壓標(biāo)志，判斷負(fù)壓是否存在。該方法不用沖洗創(chuàng)口，不用更換引流管，也不用每天換敷料，可以明顯減輕患者的痛苦，也減輕了醫(yī)生的工作量。利用負(fù)壓引流瓶行負(fù)壓引流，不影響患者的日常活動，在減輕患者創(chuàng)傷的同時，也減少了患者的心理負(fù)擔(dān)[5]，更有利于患者的康復(fù)，防止長時間臥床引起的并發(fā)癥。

口腔頜面部感染常常是需氧菌與厭氧菌的混合感染[6]。Chester等[7]報道1例行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面裂開的患者，在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)后發(fā)生厭氧菌感染，并認(rèn)為負(fù)壓封閉環(huán)境可能促進(jìn)厭氧菌生長；但也有研究[8]認(rèn)為，負(fù)壓引流有促進(jìn)血液循環(huán)，減輕組織水腫，抑制細(xì)菌繁殖，減少機(jī)械牽拉等作用。有研究[9]顯示，當(dāng)持續(xù)施加16.67 kPa負(fù)壓時，創(chuàng)面血流量的峰值可達(dá)基線血流的4倍。Chen等[10]在動物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用負(fù)壓吸引后，經(jīng)多普勒激光檢測，創(chuàng)面血流灌注明顯增加。Petzina等[11]通過動物模型研究證明，負(fù)壓引流能改善局部組織的血流量。綜合分析這些研究，膿腫切開后行負(fù)壓引流術(shù)，雖然空腔內(nèi)為負(fù)壓缺氧，但負(fù)壓引流能吸除細(xì)菌及創(chuàng)面滲液，同時可擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑，增加局部組織血流量，防止組織水腫，從而改善局部組織微循環(huán)，使局部組織中血流量明顯增加，提高組織灌流，即局部組織中攜氧量增加，可抑止厭氧菌在局部組織中繁殖生長。目前還未有負(fù)壓引流促進(jìn)厭氧菌繁殖的依據(jù)。本組患者治療效果總體良好，未出現(xiàn)負(fù)壓引流術(shù)后病情加重的患者；但對口腔頜面部間隙感染行負(fù)壓引流治療中，因病情較重，并多有基礎(chǔ)疾病，需密切注意觀察病情變化，同時進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療。

持續(xù)的負(fù)壓引流術(shù)為治療嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的方法多了一種選擇，該方法簡便實(shí)用，改變了傳統(tǒng)的膿腫切開引流治療方式，縮短了切口長度，減少了醫(yī)療創(chuàng)傷，減少了患者的痛苦，同時也減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

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