王虎

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院放射科（四川大學(xué)），成都 610041

在以前的種植術(shù)前評估中，曲面體層片扮演了重要的角色，但隨著錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）的出現(xiàn)，其作用逐漸有被取代的趨勢。一方面CBCT可以獲得大數(shù)據(jù)，解決二維平面圖像的不足；另一方面CBCT輻射劑量小，符合照射劑量的最低原則要求。牙種植絕對不是僅僅知道植入床的長寬高，還必須知道骨質(zhì)的密度、骨質(zhì)中的狀況（如骨島、骨結(jié)構(gòu)不良等）、鄰近結(jié)構(gòu)的解剖變異及病理狀況等可能對種植的影響[1]。種植術(shù)前CBCT的檢查可以幫助了解上頜竇的情況，涉及到上頜竇的種植術(shù)應(yīng)常規(guī)拍攝CBCT。

1 CBCT的基本概念

CBCT成像是利用錐形束的X線掃描所需要的范圍（如6 cm×6 cm、10 cm×10 cm等），一次掃描后獲得該范圍內(nèi)的所有數(shù)據(jù)，通過平板接收信號最后轉(zhuǎn)換為圖像，而不是采用螺旋CT分層掃描方式完成，所以不存在層厚的概念；其是通過象素點(diǎn)的大小來決定圖像的清晰度。CBCT可以根據(jù)平板的大小分為大、中、小視野，理想的CBCT應(yīng)該同時(shí)具有多個(gè)視野可供選擇，以保證用最低的輻射劑量獲得最有診斷價(jià)值的影像。

2 上頜牙種植中的CBCT術(shù)前評價(jià)

2.1 上頜竇的形狀和大小

上頜竇在CBCT上應(yīng)該是一個(gè)不規(guī)則形狀的結(jié)構(gòu)，一般情況下從矢狀位上觀察類似一個(gè)四方形，從外側(cè)向內(nèi)逐漸變大，中份內(nèi)徑最大；冠狀位上前份不規(guī)則，中份最寬，還可以見到上頜竇在鼻腔的開口，后份呈類橢圓形，向后逐漸變?。凰轿簧舷路轂椴灰?guī)則形，中份為類三角形，向上逐漸為類圓形或者不規(guī)則形（圖1～3）。上頜竇的范圍一般為前磨牙到第三磨牙，但有些上頜竇可達(dá)到尖牙區(qū)域，有些尖牙牙根可以完全位于上頜竇內(nèi)，甚至有些可以達(dá)到中切牙區(qū)域。上頜竇體積的大小根據(jù)患者性別、年齡等也可以不完全相同[2-3]。因此，在上頜種植術(shù)時(shí)，必須要根據(jù)影像上的結(jié)構(gòu)做出正確判斷。

圖1 矢狀位上頜竇不同層面的影像表現(xiàn)Fig 1 Different layer has different imaging on sagittal plane of maxillary sinus

2.2 上頜竇內(nèi)的黏膜

種植手術(shù)中上頜竇內(nèi)的黏膜是必須要考慮的因素，因?yàn)轲つさ暮穸瓤梢杂绊懛N植醫(yī)生手術(shù)方法的確定，比如什么樣的上頜竇黏膜厚度是比較好的適應(yīng)證，超過什么樣的厚度就不能進(jìn)行手術(shù)或者是種植手術(shù)非適應(yīng)證（圖4）。一般情況下，上頜竇黏膜的厚度沒有超過8 mm都可以視為適應(yīng)證，但超過8 mm不能作為絕對的禁忌證，可以根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行相應(yīng)的處理。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，黏膜厚度與積液存在相關(guān)性，即當(dāng)黏膜厚度較厚時(shí)可能會(huì)發(fā)生變性壞死，形成積液；當(dāng)上頜竇積液經(jīng)過治療后，可以看見增厚的黏膜。上頜竇的黏膜可以發(fā)生鈣化。

圖2 冠狀位上頜竇不同層面的影像表現(xiàn)Fig 2 Different layer has different imaging on coronal plane of maxillary sinus

圖3 水平位上頜竇不同層面的影像表現(xiàn)Fig 3 Different layer has different imaging on axial plane of maxillary sinus

2.3 上頜竇的分隔

上頜竇分隔在種植手術(shù)中有一定的意義[4-5]。上頜竇的分隔可以有不同的方向，上頜竇的氣腔化可能是上頜竇分隔形成的一個(gè)原因，由于上頜竇向牙槽骨方向膨脹形成上頜竇腔的擴(kuò)大，周圍的上頜竇壁就變成了分隔狀改變。

上頜竇的氣腔化會(huì)對種植術(shù)產(chǎn)生一定的影響，一種僅僅是上頜竇向下方向的擴(kuò)大，沒有任何黏膜的改變或者積液征象（圖5）；還有一種是出現(xiàn)黏膜增厚或者積液。上頜竇氣腔化有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為囊腫。

圖4 上頜竇黏膜改變Fig 4 Changed mucosa of maxillary sinus

圖5 上頜竇氣腔化Fig 5 Enlargement of maxillary sinus

上頜竇分隔對于上頜竇外提升術(shù)具有一定的意義，當(dāng)CBCT顯示有明顯的上頜竇分隔位于手術(shù)區(qū)域時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該考慮是開1個(gè)窗口還是開2個(gè)窗口（圖6）。

2.4 上頜竇的鈣化

上頜竇內(nèi)常?？梢砸姷解}化的征象，鈣化物的形狀多樣，有的是沿著增厚的黏膜形成細(xì)條狀或者粗條狀的鈣化，有的是小團(tuán)狀鈣化形狀如埋伏的阻生牙，有的是在類似積液中形成彌散性鈣化或者是大團(tuán)狀鈣化，甚至整個(gè)積液內(nèi)形成鈣化等（圖7）。上頜竇內(nèi)的鈣化對于種植術(shù)前的認(rèn)識(shí)是非常重要的，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解這種影像的特征，以便準(zhǔn)確地判斷上頜竇情況，確定正確的手術(shù)方案。

圖6 上頜竇分隔Fig 6 Septa of maxillary sinus

圖7 上頜竇鈣化Fig 7 Calci fi cation of maxillary sinus

2.5 上頜竇積液

牙根和上頜竇的關(guān)系有幾種：1）遠(yuǎn)離上頜竇底；2）接近上頜竇底；3）正位于上頜竇底，有黏膜隔離；4）位于上頜竇內(nèi)，裸露于上頜竇腔內(nèi)。當(dāng)牙齒出現(xiàn)炎癥時(shí)，可以引起上頜竇黏膜增厚或者上頜竇積液。當(dāng)發(fā)生上頜竇積液時(shí)，種植體的植入就必須考慮到上頜竇的狀況，決定是否適合進(jìn)行種植（圖8）。當(dāng)牙槽骨骨量能夠容納種植體時(shí)，可以不考慮上頜竇內(nèi)的積液，也可以選擇短種植體植入；但如果需要進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)時(shí)[6]，就必須認(rèn)真考慮上頜竇積液會(huì)否影響種植體的生長與愈合。

2.6 上頜竇黏液囊腫（黏膜下囊腫）

上頜竇內(nèi)常常可以發(fā)現(xiàn)大小不一、形狀多樣、位置不定、數(shù)目各異的呈半球狀或者球狀的軟組織征象，可以獨(dú)立存在，也可以發(fā)生于增厚的黏膜上，雙側(cè)上頜竇可以同時(shí)發(fā)生（圖9）。當(dāng)上頜竇黏液囊腫發(fā)生于上頜竇底部時(shí)，就可能對種植手術(shù)產(chǎn)生影響，牙槽骨高度不足需要做上頜竇提升術(shù)就可能將種植體的根部植入囊腫中，但是否會(huì)引起嚴(yán)重的后果還需要臨床進(jìn)一步的觀察。對于較大的上頜竇黏液囊腫應(yīng)該采取比較保守的態(tài)度。另外對于上頜竇內(nèi)發(fā)生的其他囊性改變則必須注意區(qū)別，比如根尖囊腫、角化囊性瘤以及一些少見的良性腫瘤。

圖8 上頜竇積液Fig 8 Effusion of maxillary sinus

圖9 上頜竇黏液囊腫Fig 9 Mucocele of maxillary sinus

2.7 種植術(shù)后上頜竇的改變

種植術(shù)后當(dāng)日上頜竇出現(xiàn)大量的積液征象，植入的骨粉呈彌散性分布，患者也可能有相應(yīng)的臨床癥狀，但經(jīng)過數(shù)月以后，上頜竇積血全部消失（圖10）。種植術(shù)前上頜竇很清晰，沒有黏膜增厚或者積液、囊腫等征象，上頜竇提升術(shù)后復(fù)查則發(fā)現(xiàn)上頜竇出現(xiàn)了明顯的上頜竇黏膜肥厚（圖11），甚至種植體脫落。這種情況有可能是種植體周圍炎導(dǎo)致了上頜竇黏膜的炎癥，從而造成種植體松動(dòng)脫落。

圖10 種植術(shù)后上頜竇積液Fig 10 Maxillary sinus effusion after implant

圖11 種植術(shù)后上頜竇黏膜增厚Fig 11 Maxillary sinus mucosal changed after implant

3 結(jié)束語

上頜牙種植不可避免地要考慮到上頜竇的存在，當(dāng)骨量足夠時(shí)，上頜竇的問題就不會(huì)成為種植中的重要影響因素；當(dāng)骨量不足時(shí)，上頜竇就成為必須要注意和思考的一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，怎么樣避免上頜竇的穿通，選擇什么樣的手術(shù)方式等。

上頜竇的形狀對種植手術(shù)有一定的影響。一般來說，上頜竇腔越大，其上頜竇內(nèi)的黏膜越薄，再加上上頜竇氣腔化的出現(xiàn)，牙槽骨會(huì)變得越來越薄。上頜竇的黏膜厚度影響到上頜竇提升術(shù)方法的選擇，應(yīng)該根據(jù)黏膜的改變來選擇手術(shù)方法，以達(dá)到最好的種植效果。上頜竇內(nèi)的鈣化也會(huì)影響種植體植入的判斷，其可以直接發(fā)生于上頜竇底，由于硬度非常高，做上頜竇提升術(shù)可能會(huì)有困難，同時(shí)由于鈣化以后，其表面缺乏正常的黏膜，即便是可以鉆穿鈣化層，也可能沒有黏膜而造成穿通；另外上頜竇鈣化常常發(fā)生于黏膜層中，形狀各異，位置不定，有的呈細(xì)條狀，有的呈骨性團(tuán)狀影，容易誤診為良性腫瘤；還有的可以在上頜竇積液中形成鈣化，表現(xiàn)形狀不一，甚至完全鈣化。上頜竇的積液從兒童時(shí)期就可以發(fā)現(xiàn)，最常見的征象是有明顯的液平面，但是由于一些因素的影響，不一定會(huì)有標(biāo)準(zhǔn)的液平面出現(xiàn)。這幾種改變可以是不同時(shí)期的改變并且可以相互轉(zhuǎn)換，比如上頜竇黏膜增厚達(dá)到一定厚度，可以形成液體，上頜竇積液治療后可以變成增厚的黏膜征象；也可能會(huì)慢慢地形成鈣化改變。

上頜竇的種植術(shù)前評估是非常重要的[7-8]，臨床上常常發(fā)現(xiàn)術(shù)前CBCT檢查上頜竇很清晰，種植術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)明顯的積液征象，或者術(shù)后1～3個(gè)月出現(xiàn)黏膜增厚或者積液的征象，前者提示上頜竇感染可能性，后者提示上頜竇出血；所以術(shù)前和術(shù)后CBCT的檢查都是非常必要的。

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