陳宇，陳薪薪，黃朝興

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江溫州 325015）

特發(fā)性膜性腎病老年患者的臨床病理特點(diǎn)

陳宇1，陳薪薪2，黃朝興2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江溫州 325015）

目的：探討特發(fā)性膜性腎?。↖MN）老年患者的臨床與病理特點(diǎn)。方法：回顧性分析IMN患者150例，其中≥60歲86例（老年組），≤35歲64例（青年組），比較2組患者的臨床病理特點(diǎn)。結(jié)果：與青年組比較，老年組IMN患者的高血壓、浮腫、腎功能不全、糖尿病及感染的發(fā)生率均較高，病程、血尿素氮（BUN）、肌酐（Sc r）、尿酸（UA）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、纖維蛋白原（FIB）和內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）2組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。所有病例膜性腎病的病理分期以I、I I期為主。與青年組比較，老年組伴局灶節(jié)段性腎小球硬化、小管間質(zhì)病變、腎小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、細(xì)動(dòng)脈透明樣變性的發(fā)生率均明顯增高。結(jié)論：IMN老年患者較易合并高血壓、糖尿病、腎功能不全和感染，及較多伴腎小管間質(zhì)和腎細(xì)小動(dòng)脈的慢性化病變，對IMN老年患者應(yīng)重視疾病的早期診斷，并采取針對性治療措施。

特發(fā)性膜性腎??；老年；臨床病理

特發(fā)性膜性腎?。╥diopahic membranous nephropathy，IMN）是老年原發(fā)性腎病綜合征（PNS）中最常見的病理類型，其發(fā)病率占老年腎病綜合征的23%～75%［1-2］。IMN的自然病程預(yù)后差異較大，30%～60%的患者可出現(xiàn)自發(fā)性緩解，亦有部分患者可逐漸進(jìn)展至終末期腎功能衰竭?，F(xiàn)通過對IMN 86例老年患者與64例青年患者進(jìn)行對比分析，旨在加強(qiáng)臨床對IMN老年患者臨床病理特征的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性橫斷面分析2006年9月至2013年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢診斷為為IMN 150例，其中≥60歲86例，≤35 歲64例，分別被設(shè)定為老年組和青年組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年國內(nèi)制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見［3］，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、自身免疫性甲狀腺疾病、腫瘤和藥物等因素引起的繼發(fā)性膜性腎?。∕N）。

1.2 臨床資料的收集 收集2組患者腎活檢診斷時(shí)的有關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Sc r）、血漿白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C4、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、24 h尿蛋白定量和內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）等參數(shù)，并統(tǒng)計(jì)診斷前病程中及住院期間免疫抑制劑治療前發(fā)生的感染、血栓和腎功能不全等并發(fā)癥及合并病。高血壓指既往有高血壓病史或查體存在收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg兩次以上；腎病范圍蛋白尿指尿蛋白≥3.0 g/d；腎病綜合征的診斷至少符合以下兩條依據(jù)：尿蛋白≥3.5 g/d，血漿ALB＜30 g/L；腎功能不全指Ccr＜90 mL/min。

1.3 腎活檢組織病理學(xué)檢查 經(jīng)皮腎穿刺活檢取材，供光學(xué)顯微鏡檢查的所有樣本腎小球數(shù)＞10個(gè)。常規(guī)冰凍切片行免疫熒光檢查，直接免疫熒光法檢測IgG、IgM、IgA、補(bǔ)體C3和C1q。將MN按基底膜病變分為四期［3］。參照IgA腎病牛津病理分型［4］評估系膜增生（M1）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（S1）、小管間質(zhì)病變（T1）及腎細(xì)小動(dòng)脈病變等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊選用近似t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料率及構(gòu)成比的比較采用x2檢驗(yàn)。中位數(shù)采用獨(dú)立樣本資料的非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床病理特點(diǎn) 2組IMN患者共計(jì)150例，其中男81例，女69例，男∶女為1.17∶1；發(fā)病距腎活檢的病程為4 d～14年，中位病程3個(gè)月。臨床表現(xiàn)浮腫126例（占84.0%），腎病范圍蛋白尿97例（占64.7%），以腎病綜合征為主要表現(xiàn)者91例（占60.7%），伴鏡下血尿53例（占35.3%），腎功能不全26例［占17.3%，其中伴低比重尿（小于1.018）13例］，高血壓74例（占49.3%），合并糖尿病9例（占6.0%），感染33例（占22.0%），腎外血管血栓形成5例（占3.3%）。

病理分期：I、I I期合計(jì)占92.7%，其中I期53例（占35.3%），I I期86例（占57.3%），I I I期11例（占7.3%）。伴M1、S1和T1分別為15例（占10.0%）、32例（占21.3%）和9例（占6.0%），伴腎小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚31例（占20.7%），細(xì)動(dòng)脈透明樣變性30例（占20.0%）。免疫熒光以IgG和補(bǔ)體C3彌漫性細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積為主，IgG、IgA、IgM、C3和C1q的陽性沉積分別為143例（占95.3%）、17例（占11.3%）、50例（占33.3%）、124例（占82.7%）和55例（占36.7%）。

2.2 2組患者的臨床資料比較 2組患者的性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；老年組患者高血壓發(fā)生率明顯高于青年組，尤以收縮壓升高為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；伴浮腫、腎功能不全、糖尿病及感染的發(fā)生率、病程、血BUN、Scr、UA、ALB、TC、FIB、D-Dimer、IgA和Ccr 2組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1-2。

表1 2組IMN患者臨床表現(xiàn)的比較

2.3 2組患者的病理資料比較 老年組患者伴T1、腎小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和細(xì)動(dòng)脈透明樣變性的發(fā)生率均明顯高于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2組間的病理分期無明顯差異。見表3。

3 討論

老年人是IMN的高發(fā)人群，意大利研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)表明，MN老年患者和年輕患者發(fā)病率之比為13∶4［5］。文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道65%～87%的老年MN患者表現(xiàn)為腎病綜合征。老年IMN患者高血壓病發(fā)生率高，腎功能受損明顯［8］。本研究顯示，與青年組比較，IMN的老年患者高血壓、腎功能不全、糖尿病及感染的發(fā)生率、收縮壓和血肌酐均較高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。老年組患者高血壓發(fā)生率高達(dá)70.9%，這可能與老年人多存在血管退化性病變及合并原發(fā)性高血壓有關(guān)。老年患者感染率較高可能與多合并糖尿病及機(jī)體免疫力下降有關(guān)。本研究中腎功能不全主要發(fā)生在老年組，但是伴低比重尿者僅占15.1%，提示大多數(shù)病例可能存在腎前性因素，這可能與老年患者多存在腎細(xì)小動(dòng)脈病變使其對缺血比較敏感有關(guān)。

表2 2組IMN患者實(shí)驗(yàn)室檢查的比較（

表2 2組IMN患者實(shí)驗(yàn)室檢查的比較（

與青年組比：aP＜0.05，bP＜0.01

組別　 n　　尿比重　BUN （mmol/L）Scr （μmol/L）　UA（μmol/L）　ALB（g/L）　TC（mmol/L） TG（mmol/L）　FIB（g/L）　D-Dimer （mg/L）老年組　86　1.016±0.007b6.58±2.33b77.55±30.29b396.04±90.29a23.57±5.55a7.78±2.41b　2.51±1.55　5.42±1.69b　2.86±4.01a青年組　64　1.023±0.010b4.33±1.51b60.84±19.40b375.19±102.08 24.10±6.85b8.59±3.38b　2.08±1.43　4.30±1.12b　1.76±2.56b組別　n　IgA （mmol/L）IgM （mmol/L）IgG （mmol/L）　C3（mmol/L）　C4（mmol/L） 尿NAG（U/L） 24 h尿蛋白定量（g）　Ccr（mL/min）老年組　86　2.38±0.99b　1.18±0.56a　7.13±2.55　1.03±0.22　0.26±0.09　56.89±58.76 5.61±3.20 108.57±40.47b青年組　64　1.75±0.65b　1.51±0.71b　5.33±2.45　0.96±0.25　0.21±0.08　62.64±40.79 5.99±4.89 164.57±40.30b

表3 2組IMN患者腎臟病理改變的比較 例/%

文獻(xiàn)報(bào)道IMN老年患者腎組織病理可見腎小管間質(zhì)慢性化病變嚴(yán)重，腎小球硬化發(fā)生率明顯升高［8］，腎小動(dòng)脈病變的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度明顯高于非老年患者［9］。本研究證實(shí)老年組患者伴局S1、T1和腎細(xì)小動(dòng)脈病變的發(fā)生率較青年組均明顯升高，這可能與老年人腎臟組織結(jié)構(gòu)退化及多合并高血壓有關(guān)。

本研究還顯示，老年組患者診斷前的病程較長，血漿白蛋白較低，反映起病較隱蔽，腎病表現(xiàn)較重，診斷不夠及時(shí)。鑒于IMN老年患者較多伴并發(fā)癥和合并病，故應(yīng)更重視疾病的早期診斷。IMN老年患者上述的臨床病理特點(diǎn)提示在對待老年患者的治療策略上需要作適當(dāng)調(diào)整。IMN老年患者高血壓、T1和腎細(xì)小動(dòng)脈病變的發(fā)生率高，需鑒別高血壓腎病，更加重視控制高血壓，防止腎功能不全的發(fā)生和加重；同時(shí)也要特別重視調(diào)脂治療和抗凝治療，防止血管栓塞并發(fā)癥和心血管事件。老年患者合并糖尿病和感染的發(fā)生率較高，機(jī)體免疫力下降，常不能耐受長程大劑量糖皮質(zhì)激素，可能需要更多考慮使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。老年患者血肌酐水平較高，腎功能不全的發(fā)生率較高，對缺血性腎臟灌注降低比較敏感，降壓速度不可過快，使用利尿劑宜從小劑量開始逐漸加量，臨床用藥及劑量的選擇需更加謹(jǐn)慎。

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（本文編輯：吳彬）

Clinical and pathological features of elder patients w ith idiopathic m em branous nephropathy

CHEN Yu1，CHEN Xinxin2，HUANG Chaoxing2. 1.The First Clinical School，Wenzhou Medical University，Wenzhou，325035；2.Department of Nephrology，the First Affliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325015

Ob jective：To investigate the clinical and pathological features of elder patients w ith idiopathic membranous nephropathy （IMN）. M ethods：One hundred and f fty patients with IMN were diagnosed by renal biopay in our hospital from Jun 2006 to Dec 2013，the relationship between clinical and pathological features w ere retrospectively analyzed on the basis of age，including older age group （≥60 s） 86 cases and jnvenile group（≤35 s） 64 cases. Resu lts：Compared w ith jnvenile group，there were high incidence rates of hypertension，edema，renal insuff ciency，diabetes and infections in the older age group. There were also signif cant statistical differences among course of disease，BUN，Scr，UA，A lb，TC，F(xiàn)ib，and Ccr in tw o groups. M ost cases were classifed as stage I or II membranous lesions in pathology. Compared with jnvenile group，there were high incidence rates in focal segment glomerulosclerosis，tubule-interstitial pathological changes，arterioles sclerosis and arteriole hyaline degeneration in the older age group. Conclusion：Elder IMN patients usually have com plications w ith hypertension，diabetes，renal insuff ciency，infections and tubule-interstitial and arterioles chronic pathological changes. More attentions should be paid to early diagnosis of IMN in elder patients，and take pertinence actions.

idiopahic membranous nephropathy； elderly； clinical pathology

R692

B DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2015.10.015

2015-01-14

陳宇（1979-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

黃朝興，主任醫(yī)師，Emai l：huangzhaoxing@medmai l.com.cn。