楊美琴，劉桂林，方明，洪源有

（建德市第一人民醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 311600）

·技術與方法·

超聲彈性成像鑒別Graves病與橋本氏甲狀腺炎的臨床價值

楊美琴，劉桂林，方明，洪源有

（建德市第一人民醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 311600）

目的：探討超聲彈性成像對彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┡c橋本氏甲狀腺炎（HT）的鑒別意義。方法：選取2011年5月至2013年11月在我院初診為Graves病和HT的患者220例，分為Graves組（n=112）和HT組（n=108）。采用常規(guī)彩超觀察并記錄甲狀腺大小、形態(tài)、回聲特征、血流情況，采用彈性成像分析并記錄甲狀腺彈性評分、相對應變值平均值（MEAN）和藍色面積比例（%AREA）。對比常規(guī)彩超與聯合超聲的診斷準確率。結果：2組甲狀腺體積、回聲分級和血流分級差異無統計學意義（P＞0.05）。Graves組以散在低回聲為主，HT組以彌漫性低回聲為主，有網格樣強回聲。Graves組收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）均大于HT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。彈性成像分析顯示，HT組彈性評分、%AREA均大于Graves組，但MEAN小于Graves組，差異有統計學意義（P＜0.05）。彩超聯合彈性成像對Graves病、HT鑒別診斷準確率高于常規(guī)彩超組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：彈性成像能夠提高超聲診斷Graves病、HT的準確率。

超聲檢查，多普勒，彩色；超聲彈性成像；彌漫性毒性甲狀腺腫；橋本氏甲狀腺炎

甲狀腺彌漫性病變是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌過多或過少，導致甲狀腺功能紊亂的一組內分泌疾病，臨床常見的病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┖蜆虮臼霞谞钕傺祝℉ashimoto's thyroiditis，HT）［1］。超聲檢查因其無創(chuàng)特性已成為甲狀腺彌漫性病變影像學診斷的主要手段［2-3］。本研究通過對Graves病和HT患者進行彩超、超聲彈性成像檢查，探究彈性成像在甲狀腺彌漫性病變鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2013年11月在我院就診的Graves病和HT患者220例為研究對象，分別納入Graves組和HT組，所有患者均符合甲狀腺疾病診治指南［4］的診斷標準，且納入研究前未接受藥物治療。其中Graves組112例，男58例，女54例，年齡（31.5±9.2）歲；HT組108例，男56例，女52例，年齡（32.7±8.6）歲，2組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。所有研究對象在納入研究前均被告知實驗方案和潛在風險，并簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會批準。

1.2儀器與方法 采用飛利浦IU22型超聲儀，L9-11線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，頭輕度后仰，充分暴露檢查區(qū)，先用常規(guī)彩超進行縱切面、橫切面檢查。于橫切面測量左葉前后徑、右葉前后徑以及峽部厚度表示甲狀腺大小，記錄甲狀腺回聲特征。檢測甲狀腺血流情況，測定左右兩側甲狀腺上動脈內徑、收縮期峰值流速（peak systol ic veloci ty，PSV）、舒張末期流速（end-diastol ic velocity，EDV）以及阻力指數（resistance index，RI）。切換至彈性成像模式，觀察壓力曲線變化，待周期性變化時，取峰值凍結圖像，采用軟件分析圖像對應變值平均值（average relative value，MEAN）和藍色面積比例（area ration of lowst rain region，%AREA）。

影像醫(yī)師在不知曉患者臨床癥狀、實驗室檢查結果的情況下，分別使用常規(guī)彩超和彩超聯合彈性超聲對Graves病、HT作診斷，比較兩種方法的診斷準確率。

1.3常規(guī)彩超回聲分級 分別對甲狀腺回聲、腺體內低回聲和網格樣強回聲進行分級并記錄。甲狀腺回聲分為3級，與頜下腺相似為1級；介于頜下腺與肌肉之間為2級；與肌肉相似為3級。腺體內低回聲分為3級，腺體內無低回聲為0級；存在散在低回聲為1級；彌漫性低回聲為2級。網格樣強回聲分為2級，無網格樣回聲分隔為0級；有強回聲分隔為1級。血流分級共4級，腺體內無血流信號為0級；可檢測少量信號或短棒樣信號為1級；彌漫性血流信號為2級；彌漫性血流信號交織為網格樣為3級。

1.4彈性圖像分級 以病灶顯示的顏色反映組織彈性大小，綠色表示感興趣區(qū)組織內的平均硬度，紅色表示較平均硬度軟，而藍色表示比平均硬度硬，將彈性圖像分為5級：0級，以紅綠藍三色相間；1級，均勻綠色中可見少量紅色；2級，綠色為主，周圍散在藍色；3級，雜亂藍綠相間；4級，藍色為主散在綠色，無明顯紅色。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS18.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方分析，等級資料組間比較采用Wi lcoxon符號秩檢驗，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）法分析聯合超聲診斷HT的最佳界點。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺體積 彩超顯示2組甲狀腺體積均明顯增大，邊界清楚，形態(tài)飽滿，2組左、右葉前后徑和峽部厚度差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組甲狀腺體積比較

表1 2組甲狀腺體積比較

部位　Graves組　HT組　t　P左葉前后徑　2.52±0.47　2.34±0.52　1.243　0.062右葉前后徑　2.67±0.35　2.14±0.43　1.897　0.057峽部厚度　0.53±0.15　0.58±0.09　1.589　0.059

2.2 甲狀腺回聲 2組甲狀腺回聲分級主要為2級，差異無統計學意義（P＞0.05）。Graves組腺體內以散在低回聲為主（74/112），分級為1級，僅4例有網格樣強回聲；HT組腺體以彌漫性低回聲為主，分級為2級，可見網格樣強回聲，2組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組甲狀腺回聲比較

2.3 甲狀腺血流情況 2組甲狀腺血流以彌漫性分布的血流信號為主，分級為3級，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。Graves組左、右側上動脈內徑均大于HT組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。Graves 組PSV、EDV值均大于HT組，差異有統計學意義（P＜0.05），但RI值2組間差異無統計學意義（P=0.054）。

表3 2組甲狀腺血流情況比較

表3 2組甲狀腺血流情況比較

參數　Graves組　HT組　　統計值　P血流分級 0　 0　 0血流分級 1　 5　 7　H=0.246 0.689血流分級 2　18　24血流分級 3　89　77左側上動脈內徑（cm）　 0.25±0.05　0.23±0.08　t=1.243　0.289右側上動脈內徑（cm）　 0.29±0.12　0.27±0.09　t=1.521　0.421 PSV（cm/s）　125.90±23.11 81.92±13.51 t=0.893　0.010 EDV（cm/s）　 49.24±13.55 41.28±11.23 t=2.245　0.019 RI　 0.52±0.09　0.64±0.12　t=2.671　0.054

2.4 甲狀腺彈性 Graves組彈性評分主要為2級（76/112），見圖1；而HT組彈性評分為3級（71/108），見圖2，2組差異有統計學意義（P=0.01）。Graves組MEAN明顯大于HT組，而%AREA小于HT組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

圖1 Graves病彈性成像2級聲像圖

圖2 HT彈性成像3級聲像圖

表4 2組甲狀腺彈性比較

表4 2組甲狀腺彈性比較

參數　Graves組　HT組　　統計值　P彈性評分 0　 0　 0血流分級 1　18　 8　H=0.129＜0.001血流分級 2　76　29血流分級 3　18　71血流分級 4　 0　 0 MEAN　102.23±17.14 89.18±12.05 t=0.034＜0.024 %AREA　24.78±7.91　33.23±8.14.t=0.012＜0.001

2.5 診斷準確率 彩超聯合彈性成像對Graves病、HT鑒別診斷準確率高于常規(guī)彩超組，差異有統計學意義（P=0.015），且敏感性、特異性均高于常規(guī)彩超組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。彩超聯合彈性成像診斷ROC曲線分析見圖3，彈性評分最佳診斷界值為2.63，ROC曲線下面積為0.732。

表5 常規(guī)彩超與聯合彈性成像診斷準確率比較

圖3 彩超聯合彈性成像診斷ROC曲線分析

3 討論

Graves病和HT是甲狀腺彌漫性病變的常見類型，其病因主要為特異性自身免疫性疾?。?-7］，臨床診斷主要依據病史和實驗室檢查。常規(guī)彩超是甲狀腺疾病檢查的重要手段，但Graves病和HT在二維超聲下均呈現甲狀腺彌漫性增大，邊界清晰，內部回聲不均勻；彩超下甲狀腺均有明顯增強的血流信號且有搏動閃爍亮點，即火海征［8-10］，因而常規(guī)彩超特異性較差［11］。因HT中晚期腺體廣泛纖維化，甲狀腺硬度增加，所以穿刺活檢是診斷的金標準［12-13］，鑒別診斷特異性高，但因其有創(chuàng)性和潛在風險，臨床使用比較局限。超聲彈性成像能夠通過比較加壓后組織的彈性系數來反映組織硬度，進而提示組織纖維化程度，目前在臨床上應用廣泛［14-15］，但彩超聯合彈性超聲與常規(guī)彩超對甲狀腺彌漫性病變鑒別診斷的價值比較目前報道較少。

本研究結果顯示，2組甲狀腺體積、甲狀腺回聲分級差異無統計學意義，結合Graves病和HT病理表現可知，二者均表現為甲狀腺彌漫性增生，這可能是2組體積、甲狀腺回聲分級差異不大的原因［16］。但Graves組以散在低回聲為主，HT組以彌漫性低回聲為主，有網格樣強回聲?？赡艿脑驗椋篏raves病以濾泡上皮增生為主，少有淋巴細胞浸潤，因而回聲呈散在分布；而HT以腺體損傷為主，腺體內彌漫性淋巴細胞、漿細胞浸潤，表現為彌漫性低回聲，中晚期因纖維化明顯，出現纖維分隔，所以表現為網格樣強回聲［17］。2組血流情況比較結果顯示，Graves病和HT患者甲狀腺血流均以彌漫性血流信號為主，但Graves組PSV、EDV值均高于HT組，提示Graves組甲狀腺內血流量增多且血流灌注增加。這種差異可能是由于Graves病中甲狀腺激素水平增高引起心血管活動增加，進而導致甲狀腺血流量和血流灌注增加；而HT則是因為TSH刺激下甲狀腺血管增生，其甲狀腺激素水平較低，因而甲狀腺血流量和血流灌注均低于Graves?。?8］。在彈性模式下，HT組彈性評分主要為3分，Graves組主要為2分，且HT組%AREA高于Graves組，但MEAN要低于Graves組，提示彈性成像對Graves病與HT有較好的鑒別作用?？赡艿脑驗镠T甲狀腺中大量炎性細胞浸潤，晚期濾泡破壞甚至萎縮，纖維化程度加劇，故導致甲狀腺硬度增加，彈性成像主要表現為藍綠相間，但順應性降低，因而MEAN低于Graves組。

兩種檢查方法診斷準確性結果顯示，彩超聯合超聲彈性成像對Graves病、HT診斷準確率、敏感性及特異性高于常規(guī)彩超，提示聯合彈性成像能夠提升二者鑒別診斷準確性，為臨床診斷提供可靠依據。這可能是由于HT以組織纖維化為主，組織硬度大，而Graves病以濾泡上皮增生為主，組織硬度較小，使得其在彈性模型下影像表現與Graves病差異顯著。ROC曲線分析顯示彈性評分最佳臨界診斷值為2.63，提示評分在2.63時，聯合超聲鑒別Graves病和HT時，診斷準確率最高。但仍有部分Graves病彈性評分為3級（18/112），部分HT彈性評分為1-2級（29/108），因而，臨床診斷時應綜合分析病史、實驗室檢查以及影像數據。

總之，本研究通過對Graves病和HT患者甲狀腺進行彩超和彈性成像分析，發(fā)現聯合超聲彈性成像Graves病、HT鑒別診斷準確率升高，具有臨床價值，但個體化診治仍需綜合考慮各種信息以作出更為準確的診斷。

［1］ Bahn RS，Burch HB，Cooper DS，et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis：management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists［J］. Thyroid，2011，21（6）：593-646.

［2］ 鄭蓉，張丹. 橋本甲狀腺炎的診斷進展［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（4）：1687-1689.

［3］ 何筱瑩，李延兵. Graves'眼病的診斷和治療進展［J］. 國際外科學雜志，2012，39（2）：79-83.

［4］ 滕衛(wèi)平，曾正陪，李光偉. 中國甲狀腺疾病診治指南［J］. 中華內科雜志，2007，46（10）：876-876.

［5］ Morshed SA，Latif R，Davies TF. Delineating the autoimmune mechanism s in G raves' disease［J］. Immunol Res，2012，54（1-3）：191-203.

［6］ 顧雪疆，沈飛霞，朱虹，等. IL-23受體基因多態(tài)性和Graves病的相關性研究［J］. 溫州醫(yī)學院學報，2010，40（5）：456-458.

［7］ 李堂. 橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制與診治進展［J］. 實用兒科臨床雜志，2012，27（8）：563-565.

［8］ Menconi F，Marcocci C，Marinò M. Diagnosis and classifcation of Graves' disease［J］. Utoimmun Rev，2014，13（4）：398-402.

［9］ Kakudo K，Li Y，Hirokawa M，et al. Diagnosis of Hashimoto's thyroiditis and IgG4-related sclerosing disease［J］. Pathol Int，2011，61（4）：175-183.

［10］ Acharya UR，Sree SV，Mookiah MRK，et al. Diagnosis of Hashimoto's thyroiditis in ultrasound using tissue characterization and pixel classification［J］. Proc Inst Mech Eng H，2013，227（7）：788-798.

［11］ 葉昀亮，項穎穎，鄭華敏，等. 甲狀腺乳頭狀癌合并橋本病的超聲及臨床病理特征［J］. 溫州醫(yī)學院學報，2013，43（12）：771-774.

［12］ MacDonald L，Yazdi HM. Fine needle aspiration biopsy of Hashimoto's thyroiditis［J］. Acta Cytol，2011，43（3）：400-406.

［13］ 高小亞，李德，金龍，等. 細針吸取細胞學檢查在甲狀腺疾病診斷中的應用價值［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（21）：185-186.

［14］ 王濤，王學梅. 超聲彈性成像技術及其臨床應用研究進展［J］. 醫(yī)學綜述，2011，17（20）：31 46-3149.

［15］ 陳曦，解麗梅. 超聲彈性成像診斷肝纖維化的研究進展［J］.中國介入影像與治療學，2011，8（4）：337-340.

［16］ 蔡麗萍，趙克立，吳楊，等. 超聲結合細胞學檢查對甲狀腺彌漫性病變的診斷價值［J］. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2013，15 （5）：344-346.

［17］ 杜嵐，王萍. 彩色多普勒超聲對橋本氏甲狀腺炎與Graves病鑒別診斷的價值［J］. 中國病案，2012，13（6）：70-72.

［18］ Zhou JQ，Zhou P，Zhan WW，et al. Blood fow resistance in lesion vessels and normal host vessels evaluated by pulsed Doppler ultrasound［J］. Microvasc Res，2012，84（1）：99-104.

（本文編輯：丁敏嬌）

Value of u ltrasound elastography in the diagnosis of G raves d isease and Hashimoto's thyroiditis

YANG Meiqin，LIU Guilin，FANG Ming，HONG Yuanyou. Department of U ltrasound，the First People's Hospital of Jiande City，Hangzhou，311600

Ob jective：To investigate the value of ultrasound elastography in the diagnosis of Graves disease and Hashimoto's thyroiditis. M ethods：One hundred and twelve patients w ith Graves disease and 108 patients w ith Hashimoto's thyroiditis （HT） were included in this study between May 2011 and November 2013 in our hospital. Thyroid size，shape，echo characteristics，blood condition were observed and recorded by color Doppler ultrasound. In addition，elastic score，the average value of the relative strain （MEAN） and the blue area ratio （AREA） were gained by ultrasound elastography. The diagnostic accuracy of color Doppler ultrasound and ultrasound elastography were compared. Results：No signif cant difference was detected in thyroid size，echo characteristics and blood fow classif cation （P＞0.05）. Graves group was mainly charactered by scattered hypoechoic echo-based distribution，and HT group was mainly charactered by diffuse hypoechoic echo-based distribution. PSV，EDV in Graves group were signif cantly higher than those in HT group （P＜0.05）. Elastic score and %AREA in HT group were signif cantly higher，but MEAN in HT group was signif cantly lower. The diagnostic accuracy of color Doppler ultrasound combined elastography was signif cantly higher than that of color Doppler ultrasound （P＜0.05）. Conclusion：Color Doppler ultrasound combined with ultrasound elastography may play a role in the diagnosis of Graves disease and Hashimoto's thyroiditis.

ultrasound，Doppler，color； ultrasound elastography； Graves disease； Hashimoto's thyroiditis

R445.1

B DO I：10.3969/j.issn.2095-9400.2015.10.009

2014-12-22

浙江省教育廳科研基金資助項目（Y200803689）。

楊美琴（1972-），女，浙江建德人，副主任醫(yī)師。