王小冬，陳堅，劉堅，熊俊慧，丁振華

（麗水市人民醫(yī)院 風濕免疫科，浙江 麗水 323000）

以口干癥為主訴的抑郁癥與干燥綜合征的對比

王小冬，陳堅，劉堅，熊俊慧，丁振華

（麗水市人民醫(yī)院 風濕免疫科，浙江 麗水 323000）

目的：對以口干癥為主訴而就診的抑郁癥患者其臨床特點進行分析，探討其與干燥綜合征（SS）的區(qū)別。方法：對以口干癥主訴初次就診的抑郁癥患者（抑郁癥組）和SS患者（SS組）、SS并抑郁癥患者（SS并抑郁癥組）、健康人群（健康對照組）外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、C反應蛋白（CRP）、血清免疫球蛋白（Ig）、自身抗體及小唇腺活檢病理、腮腺發(fā)射型計算機斷層掃描儀（ECT）進行對照分析，分析各組間臨床指標間的差異。采用獨立樣本非參數(shù)檢驗、析因設計方差分析和行×列表x2檢驗等統(tǒng)計學方法進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：抑郁癥組外周白細胞較健康對照組降低（P＜0.01），與SS組、SS并抑郁癥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），并且抑郁癥對外周血白細胞降低發(fā)揮主效應。抑郁癥組CRP較健康對照組升高（P ＜0.01），但與SS組、SS并抑郁癥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），抑郁癥與SS對CRP存在交互拮抗效應。抑郁癥組IgG較健康對照組降低（P＜0.05），SS并抑郁癥組IgG較健康對照組（P＜0.01）、SS組升高（P＞0.05）。抑郁癥組血清IgA、IgM較健康對照組略升高（P＞0.05），但不及SS組、SS并抑郁癥組升高明顯（P＜0.01）。SS對IgG、IgA、IgM升高發(fā)揮主效應。抑郁癥組類風濕因子（RF）陽性率雖高于健康對照組，低于SS組、SS并抑郁癥組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.008）。抑郁癥組抗核抗體（ANA）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、腮腺ECT陽性率雖高于健康對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.008），且陽性率不及SS組、SS并抑郁癥組升高明顯（P＜0.008）。抑郁癥組、健康對照組均未發(fā)現(xiàn)小唇腺病理陽性改變，與SS組、SS并抑郁癥組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.008）。結(jié)論：以口干癥為主訴的抑郁癥患者同樣存在體液免疫異常和急性炎癥反應，臨床上易誤診為SS，必要時需行小唇腺活檢病理加以鑒別。

口干癥；抑郁癥；干燥綜合征；免疫學；唇腺病理

口干癥（xerostomia）指因唾液分泌減少，引起的口腔干燥狀態(tài)或感覺，是一種多因素的口腔癥狀，而不是獨立性疾病，其由于大小涎腺分泌減少而致唾液減少，形成口腔干燥等癥狀和后果，臨床常見于干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS），但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分抑郁癥患者以口干癥為主訴就診，并且同時伴有免疫學異常、腮腺功能減退等，遂筆者對這類患者進行分析，以探討抑郁癥、SS所引起口干癥之間的區(qū)別。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年2月-2014年2月首次在我院門診、住院的所有符合抑郁癥和/或SS的口干癥患者，并以健康志愿者為對照，因兒童與成年人SS存在不同［1］，且為避免老年性腮腺功能減退數(shù)據(jù)干擾，所有參加研究者年齡均要求＞16歲并且≤60歲，將研究分為4組：①抑郁癥組：以口干癥為主訴首次就診抑郁癥患者，如確診為SS則劃分為SS并抑郁癥組，共26例。②SS組：首次我院門診就診或住院原發(fā)性SS患者，同時排除抑郁癥，共59例。③SS并抑郁癥組：首次我院門診就診或住院原發(fā)SS合并抑郁癥患者，共21例。④健康對照組：以健康志愿者為對照，共收集18例。年齡、性別分布見表1。診斷標準：SS臨床診斷符合2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準。抑郁癥的評定均符合中國精神疾病診斷與分類標準第3版和國際疾病分類第10版的抑郁癥診斷標準，漢密爾頓抑郁量表（17項版本）總分＞17分。排除標準：所有參與觀察者均排除以下情況：頸頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染，獲得性免疫缺陷綜合征（acqui red immunodef iciency syndrome，AIDS），淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，移植物抗宿主病，合并內(nèi)分泌疾病及其他免疫相關(guān)的疾病、精神疾病，懷孕、哺乳及經(jīng)期婦女，曾使用抗乙酰膽堿藥物，近半年內(nèi)服用過激素及免疫抑制劑，近1個月內(nèi)存在急、慢性感染等。

組別　n　　性別（男/女）　　年齡（歲）抑郁癥組　26　3/23　46.46±12.31 SS組　59　5/54　47.85± 8.96 SS并抑郁癥組　21　2/19　48.19± 7.82健康對照組　18　3/15　47.00±10.36 x2/F　1.038　0.173 P 0.792　0.915

1.2 觀察指標 收集整理觀察者入院時一般資料及首次實驗室檢查資料，主要有外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（immunoglobin，Ig）、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗ENA抗體、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）和小唇腺病理、腮腺發(fā)射型計算機斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）等。具體測定方法如下：①ANA滴度及分型采用間接免疫熒光法檢測（上海生物工程有限公司），取滴度＜1∶100為陰性，滴度≥1∶100為陽性?？筍S-A、SS-B抗體采用免疫點印跡法（歐盟生物有限公司）進行檢測。RF采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測（元康生物有限公司）。IgG、IgA、IgM采用速率比濁法測定（貝克曼生物有限公司）。②腮腺ECT：采用美國通用電氣（GE）公司inf inia型SPECT，配置低能通用型高分辨率準直器，受試者仰臥，頭部固定，口腔位于探頭中心。由肘靜脈“彈丸式”注射99mTcO-4370 MBq后即刻動態(tài)采集，探頭視野包括雙側(cè)腮腺、頜下腺。圖像采集至15 min時，囑患者舌下含服維生素C 200 mg進行酸刺激，圖像共采集30 min。根據(jù)圖像特點分為4級［2］。l級：呈迅速遞增-陡然下降型，提示涎腺攝取及排泌功能健康。2級：呈緩慢上升-緩慢下降型，提示涎腺功能輕度損害。3級：呈拋物線型或持續(xù)上升型，提示涎腺功能中度損害。4級：呈低拋物線型或水平直線型，涎腺不能顯影，提示涎腺功能重度損害。③小唇腺活檢：均在腮腺核素顯像后1周內(nèi)進行，常規(guī)局麻下于下唇距口角和前庭下唇溝分別為1.0 cm和0.5 cm交界處作矢狀切口，摘取小唇腺2～3只，術(shù)后稀釋去甲腎上腺素棉球按壓止血，不縫合?；顧z組織常規(guī)石蠟包埋，HE染色，切片總面積＞4 mm2進行鏡檢。典型改變：4 mm2范圍內(nèi)出現(xiàn)1個以上淋巴細胞浸潤灶（每灶炎性細胞≥50個）。根據(jù)Chisholm和Mason提出唇腺活組織檢查分級標準（1968年）［3］，對唇腺病理檢查結(jié)果進行分級（見表2）。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用獨立樣本非參數(shù)檢驗方法［采用M（QR）表示］，多重比較時采用析因設計方差分析（采用表示），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用行×列表x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，2組間比較根據(jù)數(shù)據(jù)特點分別采用x2檢驗、x2值的連續(xù)性校正或精確概率檢驗法，并對α值進行校正（α'=0.008）。

2 結(jié)果

2.1 4組外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、CRP及免疫球蛋白結(jié)果比較 4組間外周血白細胞、CRP及IgG、IgA、IgM比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而外周血中性粒細胞、淋巴細胞在4組間比較差異無統(tǒng)計學意義（分別P=0.556和P=0.193）。抑郁癥組外周白細胞較健康對照組降低，CRP較健康對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；抑郁癥組外周血白細胞、CRP改變與SS組、SS并抑郁癥組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。抑郁癥組血清IgG較健康對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022），而IgA、IgM較健康對照組升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.765和P=0.104）。抑郁癥組血清IgG、IgA、IgM改變與SS組、SS并抑郁癥組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）（見表3）。

表2 根據(jù)Chisholm和Mason（1968年）分級標準對唇腺病理檢查表現(xiàn)分級

表3 4組外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞及免疫球蛋白結(jié)果比較 M（QR）

2.2 抑郁癥、SS對外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞及免疫球蛋白效應的多重比較 抑郁癥對外周血白細胞有降低作用（P＜0.05），而SS則沒有降低或升高效應，抑郁癥對外周血白細胞降低發(fā)揮主效應。抑郁癥、SS對外周血中性粒細胞、淋巴細胞無協(xié)同、抑制及交互效應。SS、抑郁癥對CRP存在交互拮抗作用（P＜0.05），但SS、抑郁癥對CRP沒有獨立發(fā)揮協(xié)同或抑制效應。抑郁癥對IgG、IgA、IgM沒有發(fā)揮協(xié)同或抑制效應，SS對IgG、IgA、IgM升高發(fā)揮主效應（P＜0.01），SS、抑郁癥沒有交互作用（見表4）。

2.3 4組ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、RF、腮腺ECT及小唇腺病理結(jié)果比較 4組ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、RF、腮腺ECT及小唇腺病理結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。抑郁癥組患者ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、RF、腮腺ECT陽性率較健康對照組升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。抑郁癥組RF陽性率與SS組、SS并抑郁癥組比較差異均無統(tǒng)計學意義（分別P=0.012和P= 0.038），但ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、腮腺ECT陽性率上述組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008）。抑郁癥組未發(fā)現(xiàn)唇腺病理陽性改變，與健康對照組相同，與SS組、SS并抑郁癥組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.008）（見表5）。

表5 4個觀察組ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、RF、腮腺ECT及小唇腺病理結(jié)果比較 n（%）

3 討論

焦慮、抑郁等精神因素可引起口干癥［4］。韓彥超等［5］對117例抑郁癥患者的軀體癥狀進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為口干癥狀人數(shù)占57.3%。其口干主要由于精神壓抑和抑郁等應激情況下，味覺功能出現(xiàn)減退，腺體運動神經(jīng)活性減低，唾液不能從腺泡中排出，并且焦慮、抑郁狀態(tài)可以使乙酞膽堿能M神經(jīng)阻斷，從而出現(xiàn)腮腺分泌功能障礙。大量的研究［6］證實精神狀態(tài)和免疫系統(tǒng)之間存在相互作用，即精神活動能調(diào)節(jié)免疫功能，抑郁癥作為精神病理狀態(tài)的一種可以引起機體免疫失衡，其發(fā)生與一個矛盾而又獨特的免疫應答的抑制和毀壞性的自身免疫反應之間存在關(guān)系。眾所周知，類風濕關(guān)節(jié)炎、SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病患者中普遍存在抑郁或焦慮情緒［7］，情緒變化可進一步導致或加劇免疫紊亂，導致病情反復，但目前尚不確定抑郁或焦慮最終能否導致自身免疫病。SS表現(xiàn)為口干、眼干、自身免疫異常三聯(lián)征，與本研究中以口干癥為首要就診的抑郁癥患者存在極大的相似性，但臨床上尚缺乏此方面的比較數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者外周血白細胞計數(shù)與健康人群相比出現(xiàn)減少（P＜0.01），但外周血中性粒細胞、淋巴細胞組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），抑郁癥組外周血白細胞與SS組、SS并抑郁癥組差異無統(tǒng)計學意義。抑郁癥組外周血中性粒細胞、淋巴細胞與SS組、SS合并抑郁癥比差異也無統(tǒng)計學意義。結(jié)合既往研究［8］結(jié)果，抑郁癥存在免疫細胞學異常，并且抑郁癥患者的細胞免疫功能降低，免疫細胞數(shù)目發(fā)生改變。SS同樣存在血液系統(tǒng)變化，并且多見白細胞減少，其改變多由于T細胞功能紊亂，B細胞產(chǎn)生自身抗體的作用增強，多種自身抗體或免疫復合物存在于外周循環(huán)血液中，破壞外周血細胞所致。在本研究中，抑郁癥與SS外周血白細胞均發(fā)生降低，表明可能存在類似免疫學異常反應，但抑郁癥對外周血白細胞降低發(fā)揮主效應。

CRP是一種急性相的反應物質(zhì)，在健康人體內(nèi)含量較低，炎癥或應激狀態(tài)下，血清CRP水平會迅速升高，且與機體損傷程度呈正相關(guān)［9］。抑郁癥患者處在應激狀態(tài)下，伴有免疫激活和炎癥反應，細胞因子過度分泌，CRP出現(xiàn)升高。風濕免疫病作為慢性自身免疫性疾病，存在免疫功能紊亂，CRP被作為反映疾病活動度的最佳指標。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)抑郁癥組CRP較健康對照組升高（P＜0.008），但與SS組、SS并抑郁癥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SS并抑郁癥組與SS組CRP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），通過析因分析可以發(fā)現(xiàn)SS、抑郁癥對CRP存在一定的交互拮抗作用。

免疫球蛋白是一類具有抗體活性的蛋白質(zhì)，是體液免疫的中心，和各種疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系。本研究顯示，抑郁癥組IgG較健康對照組降低，較SS組和SS并抑郁癥組降低更為明顯（P＜0.01）；抑郁癥組IgA、IgM較健康對照組略顯升高（P=0.765 和P=0.104），但其改變不及SS組、SS并抑郁癥組升高明顯，并且抑郁癥組與SS組、SS并抑郁癥組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示抑郁癥患者體液免疫存在障礙。杜愛玲等［10］在研究中提到與健康對照組相比，抑郁癥患者對于植物血凝素和伴刀豆球蛋白的增殖反應降低，NK細胞活動減少，B細胞、T細胞、輔助T細胞等數(shù)目均降低，抑郁癥患者細胞功能低下，提示抑郁使體液免疫功能受損。抑郁患者B淋巴細胞數(shù)減少，B淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，其介導體液免疫減弱，從而免疫球蛋白生成減少，循環(huán)免疫復合物（CIC）清除受影響，使CIC含量增加，大量CIC存在可能影響大腦功能，使神經(jīng)遞質(zhì)類產(chǎn)物釋放出現(xiàn)改變，從而產(chǎn)生一系列的精神癥狀。杜愛玲等［10］對體液免疫研究結(jié)論與本研究結(jié)果一致。但在不同研究中存在差異，程敏鋒等［11］研究認為抑郁癥患者IgG、IgM、IgA水平明顯高于健康對照組（P＜0.05），其推測原因是抑郁癥患者體內(nèi)外周IL-6水平升高誘導B細胞生長、分化，產(chǎn)生免疫球蛋白，這種變化可能是患病后機體出現(xiàn)自我保護機制［12］。在SS中存在T淋巴細胞相對減少而B淋巴細胞數(shù)量增多，導致體液免疫功能紊亂，引起多克隆性高免疫球蛋白血癥，通常以IgG升高尤為明顯，所以在體液免疫方面抑郁癥與SS存在明顯差異，通過析因分析可以發(fā)現(xiàn)SS對體液免疫異常升高發(fā)揮主效應。

目前大量文獻表明抑郁癥患者存在廣泛的免疫系統(tǒng)功能異常，神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的病理改變均可通過免疫系統(tǒng)的功能改變發(fā)揮效應?？弓h(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體通常在類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病中檢出，健康人群外周血中不存在，但既往研究［9］顯示抑郁癥患者血清自身抗CCP抗體濃度顯著高于健康人群對照，提示自身抗體可能參與抑郁癥發(fā)生發(fā)展。但抑郁癥出現(xiàn)自身抗體免疫機制尚不清楚。本組研究中發(fā)現(xiàn)抑郁癥組RF陽性率高于健康對照組，與SS組、SS并抑郁癥組比差異無統(tǒng)計學意義。抑郁癥組ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體陽性率也高于健康對照組，差異無統(tǒng)計學意義，但抑郁癥組ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體陽性率與SS、SS并抑郁癥組比較差異有統(tǒng)計學意義。

小唇腺病理作為確診SS有力證據(jù)，涎腺核素顯像所觀察到的涎腺功能受損程度與唇腺病理分級結(jié)果基本平行，所以二者在確診SS方面具有重要意義［2］，尤其在自身抗體陰性SS患者中，進行上述檢查意義重大，并且通常將“唇腺活檢病理”作為金標準。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥組腮腺ECT陽性率（為30.8%）明顯高于健康對照組（為11.1%），但差異無統(tǒng)計學意義，小唇腺病理在抑郁癥組和健康對照組中均無陽性發(fā)現(xiàn)，上述2組觀察結(jié)果與SS、SS并抑郁癥組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008），二者很容易與SS鑒別。之所以有上述結(jié)果，與抑郁癥等精神狀態(tài)引起口干與SS所致口干機制不同有關(guān)。抑郁癥等精神狀態(tài)引起口干是由于應激情況下味覺功能減退，腺體運動神經(jīng)活性減低，唾液不能從腺泡中排出，以及乙酞膽堿能M神經(jīng)阻斷，導致腮腺分泌功能障礙。SS引起口干主要由于柱狀上皮細胞構(gòu)成的外分泌腺受累及，腺體間質(zhì)大量淋巴細胞浸潤、腺體導管管腔擴張或狹窄，小唾液腺上皮細胞破壞和萎縮，功能受到嚴重損害。二者機制上的根本區(qū)別決定了腮腺ECT、小唇腺病理結(jié)果差異。

綜合上述分析發(fā)現(xiàn)，以口干癥為主訴就診的抑郁癥患者存在細胞體液免疫異常、急性炎癥反應，表現(xiàn)為外周血白細胞減少、CRP升高，并且抑郁癥患者中ANA、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、RF存在一定陽性率，甚至RF陽性率與SS無差異，導致臨床上可能出現(xiàn)誤診，由于免疫球蛋白在不同試驗中改變不一致，尚不足以用于指導臨床工作，必要時需行小唇腺活檢病理或涎腺核素顯像加以鑒別。2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準中沒有涉及ANA、RF對診斷的意義，但2012年ACR干燥綜合征分類（診斷）標準認為RF陽性同時伴ANA滴度≥1∶320對診斷SS有價值，而本研究因未強調(diào)ANA滴度意義，未對RF陽性同時伴ANA滴度≥1∶320進行觀察分析，遂存在不足。

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（本文編輯：胡苗苗）

Contrastive analysis betw een dep ression w ith chief com p lain t of xerostom ia and Sj?gren's syndrom e

WANG Xiaodong，CHEN Jian，LIU Jian，XIONG Junhui，DING Zhenhua. Department of Rheumatology，the People's Hospital of Lishui，Lishui，323000

Objective：To investigate the difference betw een depression w ith chief comp laint of xerostomia and Sj?gren's syndrome （SS） by analyzing the clinical characteristics. M ethods：The peripheral blood white cells，neutrophilic granulocytes，lymphocytes，CRP，immune globulin （Ig），auto antibodies，labial salivary gland biopsy，and parotid gland ECT in depression with chief complaint of xerostomia group，SS group，SS complicated with depression group and healthy people were evaluated respectively. Statistical analysis was used to fnd the difference between each group. Results：The peripheral blood white cells was lower in the depression group than that in the healthy control group （P＜0.01），and the depression p lay a main effect on peripheral blood w hite cells. The CRP was higher in the depression group than the healthy control group （P＜0.01），while there was no signif cant difference betw een the other two groups. The IgG level w as the lowest in the four groups （P＜0.05）. The IgA and IgM level was higher in SS group and SS with depression group （P＜0.01）. SS played a main effect on increasing IgM and IgA. A lthough the positive rate of RF was low er in the depression group than that in SS and SS with depression group，there was no signif cant difference. The pathdogical examination did not f nd of small labial positive in the depression and healthy control group. Conclusion：In patients w ith the chief com plaint of xerostomia w ith depression humoral immune abnormalities and acute inf ammation also exists. These patients may be m isdiagnosed as SS，if necessary，we must do small labial gland biopsy to be identifed.

xerostom ia； depression； Sj?gren's syndrome； immune parameters； labial salivary gland biopsy

R447

A DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2015.10.006

2014-12-15

王小冬（1979-），男，江蘇東臺人，主治醫(yī)師。