付玉川，劉倩，黃雅楠，朱歡樂(lè)，劉錕，嚴(yán)志漢

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的影響因素分析

付玉川，劉倩，黃雅楠，朱歡樂(lè)，劉錕，嚴(yán)志漢

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

目的：探討妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的影響因素。方法：回顧性分析2011年6月至2013年12月于我院行磁共振成像（MRI）檢查的妊娠晚期（36～40周）患者74例，其中有剖宮產(chǎn)史孕婦34例（剖宮產(chǎn)組），經(jīng)陰道分娩史孕婦40例（對(duì)照組）。在MRI圖像上分別測(cè)量2組孕婦子宮下段的厚度，采用線性回歸模型分析孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)的次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間等因素對(duì)子宮下段厚度的影響。結(jié)果：剖宮產(chǎn)組孕婦子宮下段厚度為（3.34±0.71）mm，對(duì)照組孕婦子宮下段厚度為（3.97±1.08）mm，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。線性回歸模型中，剖宮產(chǎn)史對(duì)子宮下段厚度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)的次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間對(duì)子宮下段厚度的影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)史是影響妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的主要因素。

磁共振成像；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段厚度；影響因素

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮孕婦的數(shù)量也隨之增加，瘢痕子宮孕婦分娩時(shí)通常選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)，因而使得剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步增加。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）建議既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次分娩時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)［1］，而陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂。有文獻(xiàn)［2-5］報(bào)道，子宮下段厚度與子宮破裂具有相關(guān)性，子宮下段厚度隨孕周的增加逐漸變?。?］。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)子宮下段厚度顯得很重要。目前，關(guān)于測(cè)量子宮下段厚度的研究較多，但對(duì)于子宮下段厚度的影響因素研究卻較少［7-8］。且相關(guān)研究多采用超聲測(cè)量子宮下段厚度，此檢查方法存在一定的局限性及易受成像區(qū)腸氣、其他臟器的干擾，而磁共振成像（MRI）檢查較超聲檢查有一定的優(yōu)勢(shì)，其具有多參數(shù)、多平面、多方位成像，且軟組織分辨率高，能更好地顯示子宮下段厚度及其與周圍軟組織的關(guān)系，于產(chǎn)科中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。本研究采用MRI測(cè)量孕晚期子宮下段厚度，旨在分析影響妊娠晚期（36～40周）瘢痕子宮下段厚度的因素，為臨床選擇合理的分娩方式提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇2011年6月至2013年12月在我院住院治療并行MRI檢查的妊娠晚期患者74例，其中子宮下段式剖宮產(chǎn)史34例（剖宮產(chǎn)組），無(wú)剖宮產(chǎn)史40例（對(duì)照組）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：多胎妊娠；前置胎盤；宮頸長(zhǎng)度＜3 cm者；前次為古典氏剖宮產(chǎn)；子宮有異常病變者。剖宮產(chǎn)組中，孕婦年齡22～42歲，孕周36～39周，5例有2次剖宮產(chǎn)史，余均有1次剖宮產(chǎn)史。被試者再孕時(shí)距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～15年。對(duì)照組中，孕婦年齡22～42歲，孕周36～40周，7例有2次陰道分娩史，余均有1次陰道分娩史。

1.2檢查方法 采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MR掃描儀，相控陣線圈，仰臥位，檢查前適度充盈膀胱。檢查序列：T1WI（TR 400～600 ms，TE 5～30 ms）、T2WI（TR 1 500～2 000 ms，TE 80～150 ms）、T2WI光譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR TR 1 400～1 600 ms，TE 70 ms）及平衡快速場(chǎng)回波序列（BTFE TR 3～4 ms，TE 2 ms）掃描。成像參數(shù)：矩陣256×256，采集次數(shù)2～3，層厚3.0～5.0 mm，層間距0.5～1.0 mm，層數(shù)24～40層。

1.3分組 為分析孕婦年齡及距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間與子宮下段厚度的關(guān)系，將被試者按以下方式進(jìn)行進(jìn)一步分組：①孕婦的年齡按頻數(shù)分布原理分為4個(gè)組：1組，22～26歲（10例）；2組，27～31歲（12例）；3組，32～36歲（8例）；4組，37～42歲（4例）。②Nguyen等［9］研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年瘢痕肌化可達(dá)最佳愈合狀態(tài)，故將剖宮產(chǎn)組孕婦按距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間分為4組：組1，2～3年（7例）；組2，4～6年（13例）；組3，7～9年（10例）；組4，10年以上（4例）。

1.4子宮下段厚度測(cè)量 參照超聲標(biāo)準(zhǔn)［10］，測(cè)量正中矢狀面膀胱壁至羊膜腔之間的距離，即子宮與膀胱壁的接觸面至羊水與蛻膜內(nèi)膜層的接觸面之間的距離（見(jiàn)圖1）。每個(gè)病例測(cè)量3次，取其平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)性采用K-S檢驗(yàn)，方差齊性采用Levene檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；子宮下段厚度的影響因素分析采用線性回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　子宮下段厚度的測(cè)量

2　結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組孕婦年齡、孕周、子宮下段厚度差異的比較 2組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布及方差齊性。2組間孕婦年齡及孕周差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)組的子宮下段厚度較對(duì)照組的薄，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且1次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮下段厚度較1次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮下段厚度較2次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度薄，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組孕婦年齡、孕周及子宮下段厚度比較（±s）

2.2剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組組內(nèi)不同分娩次數(shù)的孕晚期子宮下段厚度比較 2次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮下段厚度較1次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮下段厚度薄，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度較1次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度薄，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3不同年齡孕婦組的平均孕晚期子宮下端厚度組間比較 4組子宮下段厚度的平均值分別為：4.15、3.47、3.82、3.54 mm，各組間（1組 vs 2組：P=0.999、1組 vs 3組：P=0.970、1組vs 4組：P= 1.000、2組 vs 3組：P=0.994、2組 vs 4組：P= 1.000、3組 vs 4組：P=1.000）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4距上次剖宮產(chǎn)的不同間隔時(shí)間孕晚期平均子宮下段厚度的組間比較 4組子宮下段厚度的平均值分別為：3.20、3.32、3.46、3.34 mm，各組間（組1 vs 組2：P=0.999、組1 vs 組3：P=0.222、組1 vs 組4：P=0.487、組2 vs 組3：P=0.568、組2 vs 組4：P=0.998、組3 vs 組4：P=0.866）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5線性回歸模型 子宮下段厚度的影響因素包括孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間，其中剖宮產(chǎn)史對(duì)子宮下段厚度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)的次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間對(duì)子宮下段厚度的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　子宮下段厚度影響因素的線性回歸模型分析結(jié)果

3　討論

既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦分娩方式的選擇是產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中面臨的主要難題之一，由于切口處肌層愈合不良，在妊娠晚期隨著子宮下段的延長(zhǎng)會(huì)變得更薄，較無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦更易發(fā)生子宮破裂，其發(fā)生率為0.6%～1.6%［11-13］，一旦發(fā)生，將對(duì)孕婦及胎兒造成致命性的危險(xiǎn)［14-15］。因此，產(chǎn)科醫(yī)師及孕婦應(yīng)慎重選擇分娩方式。

3.1子宮下段厚度與子宮破裂的關(guān)系 子宮下段厚度是既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇分娩方式的決定性因素，Bujold等［16］報(bào)道稱引起子宮破裂時(shí)子宮下段厚度的截?cái)嘀禐?.3 mm。本研究中，剖宮產(chǎn)組子宮下段厚度為2.29～5.10 mm，按此標(biāo)準(zhǔn)，大部分應(yīng)可行陰道試產(chǎn)，但經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，本組僅1例行陰道試產(chǎn)，余均選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)。分析其原因，一方面是由于孕婦本人及其家屬不愿承擔(dān)陰道試產(chǎn)引起子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏剖宮產(chǎn)后行陰道試產(chǎn)的相關(guān)安全指標(biāo)，在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境中，產(chǎn)科醫(yī)師也相對(duì)愿意選擇較為安全的重復(fù)剖宮產(chǎn)。但重復(fù)剖宮產(chǎn)將增加腹膜炎及腹腔粘連等疾病發(fā)生的概率，已有研究表明，剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩較重復(fù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生概率較小［17］。因此建議有剖宮產(chǎn)史的孕婦在宮頸厚度值允許的情況下可試行陰道試產(chǎn)［18］。孕婦若出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)視為陰道分娩的禁忌證［19］：①前次為古典式剖宮產(chǎn)且切口呈“T”型；②既往行子宮切開(kāi)術(shù)或肌瘤切除術(shù)；③既往子宮破裂病史；④存在陰道分娩禁忌證如前置胎盤、先露異常等情況。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間與子宮下段厚度的關(guān)系

產(chǎn)科醫(yī)師在實(shí)際工作中評(píng)估瘢痕子宮孕婦是否可行陰道分娩時(shí)，除了考慮子宮下段厚度以外，往往還要考慮孕婦距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間。本研究線性回歸模型表明，距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間對(duì)子宮下段厚度并無(wú)明顯影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段厚度與剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間并不呈正比關(guān)系。吳彩林等［20］研究發(fā)現(xiàn)再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間大于9年的孕婦子宮下段厚度明顯變薄，因此，并非剖宮產(chǎn)術(shù)后的間隔時(shí)間越長(zhǎng)陰道分娩越安全。本組病例樣本量有限，尚需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究子宮下段厚度在剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔多長(zhǎng)時(shí)間可以達(dá)到最大值。

3.3剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮下段厚度的關(guān)系 本研究線性回歸模型表明，剖宮產(chǎn)的次數(shù)對(duì)子宮下段厚度無(wú)顯著影響。剖宮產(chǎn)組中，2次剖宮產(chǎn)的孕婦子宮下段厚度較1次剖宮產(chǎn)的孕婦子宮下段厚度薄，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組比較，1次剖宮產(chǎn)史與1次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2次剖宮產(chǎn)史與2次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，子宮下段厚度主要受剖宮產(chǎn)史的影響，而不受剖宮產(chǎn)次數(shù)的影響，這與Ginsberg等［7］的研究結(jié)果一致。

3.4孕婦年齡、孕周與子宮下段厚度的關(guān)系 本研究線性回歸模型結(jié)果表明，孕婦的年齡對(duì)子宮下段厚度并無(wú)顯著影響。將本組研究的病例按年齡分為4個(gè)組，結(jié)果表明，各組間子宮下段厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，孕婦的年齡對(duì)子宮下段厚度并無(wú)明顯影響。Ginsberg等［7］認(rèn)為孕周是影響子宮下段厚度的一個(gè)獨(dú)立因素，其對(duì)孕11周至孕41周的350例孕婦進(jìn)行分析，結(jié)果表明孕周每增加1周，子宮下段厚度就平均減少1.5 mm。而本研究表明孕周對(duì)子宮下段厚度的影響差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能為本研究納入病例均為妊娠晚期，缺乏與妊娠早期及妊娠中期病例的對(duì)照，故無(wú)法得出子宮下段厚度在各個(gè)孕期的連續(xù)性變化。

綜上所述，妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度主要受剖宮產(chǎn)史的影響，孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)的次數(shù)及距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間對(duì)子宮下段厚度均無(wú)明顯影響。

［1］American college of obstetricians and gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery［J］. Obstet Gynecol， 2010， 116（2）: 450-463.

［2］Asakura H， Nakai A， Ishikawa G， et al. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography［J］. J Nippon Med Sch， 2000， 67（5）: 352-356.

［3］Gotoh H， Masuzaki H， Yoshida A， et al. Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean［J］. Obstet Gynecol， 2000， 95（4）: 596-600.

［4］Sen S， Malik S， Salhan S. Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section［J］. Int J Gynaecol Obstet， 2004， 87（3）: 215-219.

［5］Cheung VY. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness in women with previous caesarean section［J］. J Obstet Gynaecol Can， 2005， 27（7）: 674-681.

［6］Celeste P， Durnwald MD， Mercer BM. Myometrial thickness according to uterine site， gestational age and prior cesarean delivery［J］. J Matern Fetal Neonatal Med， 2008， 21（4）: 247-250.

［7］Ginsberg Y， Goldstein I， Lowenstein L， et al. Measurements of the lower uterine segment during gestation［J］. J Clin Ultrasound， 2013， 41（4）: 214-217.

［8］Sambaziotis H， Conway C， Figueroa R， et al. Second-trimester sonographic comparison of the lower uterine segment in pregnant women with and without a previous cesarean delivery［J］. J Ultrasound Med， 2004， 23（7）: 907-911.

［9］Nguyen TV， Dihn TV， Suresh MS， et a1. Vaginal birth after cesarean section at the university of texas［J］. J Reprod Med，1992， 37（10）: 880-882.

［10］Kok N， Wiersma IC， Opmeer BC， et al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis［J］. Ultrasound Obstet Gynecol， 2013， 42（2）: 132-139.

［11］Landon MB， Hauth JC， Leveno KJ， et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery［J］. New England J Med， 2004， 351（25）: 2581-2589.

［12］Lydon-Rochelle M， Holt VL， Easterling TR， et al. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery［J］. N Engl J Med， 2001， 345（1）: 3-8.

［13］Chauhan SP， Martin JN Jr， Henrichs CE， et al. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142，075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of the literature［J］. Am J Obstet Gynecol， 2003，189（2）: 408-417.

［14］Bujold E， Gauthier RJ. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: what are the risk factors［J］. Am J Obstet Gynecol， 2002， 186（2）: 311-314.

［15］Guise JM， McDonagh MS， Osterweil P， et al. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section［J］. BMJ， 2004， 329 （7456）: 19-25.

［16］Bujold E， Jastrow N， Simoneau J， et al. Prediction of complete uterine rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment［J］. Am J Obstet Gynecol， 2009， 201（3）: 320. e1-320. e6.

［17］Dodd J， Crowther CA. Vaginal birth after Caesarean section: A survey of practice in Australia and New Zealand［J］. Aust NZJ Obstet Gynaecol， 2003， 43（3）: 226-231.

［18］陸宣平， 陳友國(guó)， 韓冰. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2014， 30（4）: 260-262.

［19］Martel MJ， MacKinnon CJ. Clinical Practice Obstetrics Committee， Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth［J］. J Obstet Gynaecol Can， 2005， 27（2）: 164-188.

［20］吳彩林， 陳新， 邱偉修， 等. 瘢痕子宮試產(chǎn)結(jié)局與分娩間隔及子宮下段厚度的關(guān)系［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2013， 29（11）: 826-829.

（本文編輯：胡苗苗））

Study the influencing factors of the lower uterine segment thickness after cesarean delivery during the third trimester of pregnancy

FU Yuchuan， LIU Qian， HUANG Ya’nan， ZHU Huanle， LIU Kun， YAN Zhihan.
Department of Radiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To explore the influencing factors of the lower uterine segment thickness after cesarean delivery during the third trimester of pregnancy. Methods: 74 pregnant women undergone magnetic resonance imaging （MRI） examination at third-trimester in our hostipal from June 2011 to December 2013 were include，34 with a history of cesarean delivery and 40 control subjects with a history of vaginal delivery， the lower uterine segment thickness was measured on MRI. The maternal age， gestational age， previous cesarean， numbers of cesareans， interval time after cesarean influence on the lower uterine segment thickness were emphatically analyzed with a linear regression model. Results: The lower uterine segment was significantly thinner in women with a previous cesarean delivery compared with control subjects （3.34±0.71 versus 3.97±1.08 mm， P＜0.05）. In a linear regression model， the only variable retaining significance in the prediction of uterine wall thickness was previous cesarean delivery （P＜0.05）. Maternal age， gestational age， number of cesareans， and interval time after cesarean did not attain significance in the model （P＞0.05）. Conclusion: The previous cesarean delivery is the main factor influencing the lower uterine segment thickness after cesarean delivery during the third trimester of pregnancy.

magnetic resonance imaging； cesarean section； lower uterine segment thickness； influencing factors

R714

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.010

2015-01-21

付玉川（1985-），女，江西萍鄉(xiāng)人，住院醫(yī)師，碩士。

嚴(yán)志漢，主任醫(yī)師，Email：yanzhihanwz@163.com。