代麗君，賴 靜

三段式健康教育模式對維持性血液透析病人知信行的影響

代麗君，賴 靜

［目的］了解維持性血液透析病人知信行現(xiàn)況，建立三段式(門診、住院、家庭)血液透析教育模式并探討其對社區(qū)維持性血液透析病人知信行的影響。［方法］采用完全隨機抽樣方法抽取70例維持性血液透析病人進行知信行情況調(diào)查，采用三段式血液透析健康教育模式進行連續(xù)干預(yù)，6個月后，再次對病人進行知信行問卷調(diào)查，比較三段式健康教育前后病人知信行的變化情況。［結(jié)果］最終收回有效問卷61份，病人的知信行情況普遍較差;健康教育前后疾病知識平均分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);“信”調(diào)查“你認為經(jīng)過自己努力可以提高生活質(zhì)量”健康教育前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。［結(jié)論］三段式健康教育對改善病人“知信行”狀況有較大幫助，但未完全改善，尤其是健康行為改變尤為困難。

維持性血液透析;知信行;健康教育;影響

近年來，血液透析作為治療終末期腎衰竭的腎臟替代療法之一，已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，它能夠提高病人的生存率。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，終末期腎臟疾病的治療目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，而是使病人的生理、心理和社會活動全面的改善和恢復(fù)［1］，但由于終末期腎衰竭的不可逆性及接受治療的長期性，血液透析病人的心理、生理和社會活動等方面對其疾病本身及生活質(zhì)量的影響已不容忽視［2］，而“知信行”(KAP:knowledge，attitude，belief，practice)是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的基本模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程。這一理論認為衛(wèi)生知識和學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，在這個基礎(chǔ)上樹立積極正確的信念，從而使病人自覺自愿地改變相關(guān)不健康行為，走向積極的一面［3］。如何使持續(xù)血液透析病人獲取更多疾病相關(guān)知識、產(chǎn)生積極信念及形成健康行為一直是醫(yī)護人員面臨的難題，我院對社區(qū)61例維持性血液透析病人進行知信行問卷調(diào)查，比較病人接受三段式健康教育前后知信行的變化情況，并分析影響維持性血液透析病人知信行情況的某些影響因素。為提高血液透析病人的生存質(zhì)量探索新的方法和途徑。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準:進行維持性血液透析治療的晚期尿毒癥病人;意識清楚，溝通無障礙，能理解配合并愿意參加本研究;年齡18歲以上。排除標準:腦外傷、腦腫瘤及有精神病史、意識障礙。2013年3月—2013年8月持續(xù)到我院行維持性血液透析治療的病人，前期有70例參加調(diào)查問卷，首次收回問卷70份，后期由于病人死亡等不可控原因失訪，最終收回有效問卷61份，最后以這61例進行前后對照分析。其中男28例，女33例，年齡30歲～80歲(54.0歲±14.2歲)，經(jīng)正態(tài)性檢驗，年齡分布服從正態(tài)分布。透析齡1年～6年(2.85年±1.47年)。文化程度:文盲8例，小學(xué)20例，初中23例，高中3例，?？?例，本科1例，研究生2例。病人均在我院進行維持性血液透析治療，并參加醫(yī)療保險。之前均未得到系統(tǒng)的健康教育，也都能主動配合醫(yī)務(wù)人員完成各項治療。

1.2 方法 收集病人基本信息及知信行情況，采用三段式血液透析健康教育模式進行連續(xù)干預(yù)，6個月后再次對病人進行知信行問卷調(diào)查，前后對照比較三段式健康教育前后病人知信行的變化情況。

1.2.1 基本信息問卷 其中包含包括性別、年齡、付費方式、文化程度、透析年限、是否得到系統(tǒng)的健康教育、是否配合醫(yī)務(wù)人員的治療等。

1.2.2 維持性血液透析病人知信行問卷 “知”采用自行設(shè)計的“維持性血液透析病人疾病知識問卷調(diào)查”進行問卷調(diào)查，共16個疾病相關(guān)知識問題，每個問題回答采用0級～3級評分，0分為完全不了解，1分為部分了解，2分為大部分了解，3分為完全了解，總分為16個問題得分相加，得分越高，病人疾病相關(guān)知識掌握越多;“信”采用自行設(shè)計的問卷，有4項，為是非題，回答“是”表示積極，回答“否”表示消極;“行”采用“透析病人自我管理行為問卷”，共25個問題，問題的回答分4個等級，從“4”總是這樣，到“1”從不這樣。計分由4分～1分，分數(shù)越高，提示病人的自我管理行為越好。共分為4個因子，第1因子為限制水分、鉀、鈉和磷的攝入行為，命名為液體和離子的限制行為，包含9個項目(1項～9項);第2因子是對水、熱量和蛋白質(zhì)的量的管理行為，命名為飲食量的管理行為，包含5個項目(10項～14項);第3因子是日?；顒?、家務(wù)、鍛煉和愛好，命名為軀體、社會心理活動，包含5項(15項～19項);第4因子是對血壓、體重、化驗結(jié)果的管理和心理問題的應(yīng)對、人際關(guān)系的調(diào)整，命名為一般狀態(tài)的管理和社會心理行為，包括6個項目(20項～25項)。所有自行設(shè)計的問卷均已通過專家審核。

1.2.3 成立血液透析管理小組 按照普及維持性血液透析病人康復(fù)護理知識，幫助病人提高生活質(zhì)量的宗旨，由醫(yī)院護理部牽頭，血液透析室護士長負責(zé)籌備和協(xié)調(diào)工作，2名血液透析室?？漆t(yī)生、6名血液透析?？谱o士負責(zé)日常工作。以上人員均臨床工作＞2年，經(jīng)過三級醫(yī)院血液透析專業(yè)培訓(xùn)3個月以上。

1.2.4 調(diào)查員標準 在血液透析管理小組中選取3名綜合素質(zhì)高、溝通能力強、會本地語言、了解地方文化的護士進行培訓(xùn)并通過模擬調(diào)查考核。文盲病人不能獨立完成問卷調(diào)查時，由調(diào)查員及家屬對調(diào)查問卷內(nèi)容及選項進行解釋，由病人本人決定選項，調(diào)查過程中調(diào)查員及病人家屬均不得干預(yù)或誘導(dǎo)病人填寫調(diào)查問卷。

1.2.5 三段式健康教育模式實施具體方案

1.2.5.1 門診段 針對病人在門診血液透析室進行維持性血液透析治療時期設(shè)計，教育內(nèi)容重點關(guān)注透析過程中的知識，如透析的原理與過程、如何選擇透析方式、如何充分透析、血管通路的自我護理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、透析病人的安全防范等。由血液透析管理小組的專業(yè)護士在透析過程中針對病人貫徹執(zhí)行，教育方式主要采用口頭講解和操作示范，配合選擇一些適合維持性血液透析病人的錄像帶、CD、VCD在等候區(qū)和透析室播放，同時利用衛(wèi)生宣傳欄、櫥窗進行維持性血液透析知識宣教。

1.2.5.2 住院段 針對透析同時在住院的病人透析完成后回到住院部時期設(shè)計，教育內(nèi)容著重于疾病的基礎(chǔ)知識教育，如腎臟結(jié)構(gòu)和功能、慢性腎臟病知識、尿毒癥的治療、尿毒癥的治療、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生化檢查的必要性等。由病房責(zé)任護士在本科聯(lián)絡(luò)護士的指導(dǎo)下具體落實，教育方式采用口頭講解、發(fā)放資料等，教育對象包括住院的血液透析病人和其留陪的家屬，宣教過程貫穿于整個住院過程中，同時，將血液透析室制作的有關(guān)維持性血液透析康復(fù)護理知識的宣傳手冊免費發(fā)放給住院的維持性血液透析病人及家屬。

1.2.5.3 家庭段 針對透析完成回家的病人在家時期設(shè)計，由血液透析管理小組的專業(yè)人員執(zhí)行。有研究指出，尿毒癥血液透析病人的家屬心理健康狀況普遍較差，家屬心理健康低水平狀態(tài)可能嚴重損害家屬的社會功能及行為，降低對病人的照顧能力，進而嚴重影響病人和家屬的生活質(zhì)量，因此教育對象不只針對病人，更針對病人的主要家庭成員［4］。①咨詢。由血液透析管理小組2名?？漆t(yī)生每半月1次(共12次)到維持性血液透析病人集中的社區(qū)向社區(qū)居民及病人提供咨詢。②回訪。每周1次(共26次)對維持性血液透析病人進行電話回訪，每半月進行1次家庭訪視，共12次強化病人及家屬對維持性血液透析相關(guān)知識的認識，了解病人在疾病治療和控制方面存在的問題，給予針對性指導(dǎo)和幫助。訪視時將家庭段健康教育貫穿于家庭訪視全過程，并給予家庭護理技術(shù)指導(dǎo)。③講座。每月安排專題講座1次(共6次)，每次30 min左右，內(nèi)容通俗易懂，根據(jù)不同年齡及文化程度進行分組小講座及開展腎友會，請病人現(xiàn)身說法，相互交流。

1.2.5.4 循環(huán)教育 工作人員根據(jù)計劃向病人進行宣教時需在宣教執(zhí)行單上進行相應(yīng)記錄，同時對于上次宣教內(nèi)容進行開放式提問評價，了解并評估病人掌握情況，對掌握不好的項目再次進行多次和反復(fù)的講解及強化，直至掌握為止。

2 結(jié)果

2.1 不同資料病人疾病知識得分比較(見表1)

表1 不同資料病人疾病知識得分比較

采用多樣本均數(shù)方差分析三段式健康教育前病人文化程度、透析齡對維持性血液透析病人疾病知識得分的影響進行分析，結(jié)果提示病人透析相關(guān)知識的掌握與病人透析齡、文化程度呈正相關(guān)。

2.2 三段式健康教育前后病人知信行的變化情況

2.2.1 “知”的變化 三段式健康教育前后病人疾病知識得分比較見表2;三段式健康教育前后病人各條目疾病知識了解程度分布比較見表3。

表2 三段式健康教育前后病人疾病知識得分比較( ±s) 分

表2 三段式健康教育前后病人疾病知識得分比較( ±s) 分

時間 例數(shù) 疾病知識得分健康教育前 61 20.07±8.64健康教育后 61 28.66±7.02注:t=－6.722，P=0.000。

表3 三段式健康教育前后病人各條目疾病知識得分及了解程度分布情況(n=61)

2.2.2 “信”的變化(見表4)

表4 三段式健康教育前后病人“信”評價比較 例(%)

2.2.3 “行”的變化 三段式健康教育前后病人自我管理行為得分及各因子得分比較結(jié)果見表5、表6。

表5 三段式健康教育前后病人自我管理行為問卷得分比較( ±s)

表5 三段式健康教育前后病人自我管理行為問卷得分比較( ±s)

時間 例數(shù) 行為問卷得分健康教育前 61 61.25±9.61健康教育后 61 59.82±10.38注:t=0.832，P=0.409。

表6 三段式健康教育前后病人自我管理行為問卷各因子得分比較(±s)

表6 三段式健康教育前后病人自我管理行為問卷各因子得分比較(±s)

因子 時間 例數(shù) 得分 P第1因子 健康教育前 61 23.46±4.31 0.530健康教育后 61 24.02±5.52第2因子 健康教育前 61 10.77±4.27 0.091健康教育后 61 9.72±3.04第3因子 健康教育前 61 11.84±3.39 0.645健康教育后 61 11.59±3.00第4因子 健康教育前 61 15.18±3.27 0.220健康教育后 61 14.49±3.16

3 討論

3.1 “知” 病人疾病相關(guān)知識與性別無關(guān)，與透析年限、文化程度的相關(guān)性分析P均＜0.05，提示病人疾病相關(guān)知識獲取程度與病人的透析年限、文化程度呈正相關(guān);三段式健康教育前后血液透析病人疾病知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見三段式健康教育有利于病人獲取更多疾病相關(guān)知識。表3顯示，三段式健康教育前疾病知識各條目均值在1.5分以下，病人對透析相關(guān)知識的掌握程度較為集中在“部分了解”，三段式健康教育后各條目均值在1.5分～2.0分，分值及百分比上升明顯，集中趨勢于“大部分了解”，但與“完全了解”還有一定差距，這個差距可能與整體文化水平、地域文化(平均求知欲)、患病后精力缺乏等原因有關(guān)，目前暫無相關(guān)數(shù)據(jù)，尚需進一步調(diào)查。病人了解所患疾病知識和治療過程，可以提高其對疾病的接受程度，有利于改善治療依從性，使病人建立與疾病抗衡的信心［4］，知識改變是行為改變的必要條件，因此病人對疾病知識的認識還有進一步提高的需要，醫(yī)護人員對病人的疾病知識宣教仍需加強。楊貽清等［5］研究發(fā)現(xiàn)，及時準確地收集病人信息，不斷調(diào)整健康教育的內(nèi)容與方式，可以更多地了解病人的心理感受，為病人提供更多的交流機會，使病人的不良情緒得以宣泄，增加病人對疾病有關(guān)知識的了解。疾病知識宣教應(yīng)做到個體化，病人對疾病知識的掌握還不具有系統(tǒng)性和全面性，在對病人進行疾病知識教育時，應(yīng)注重對病人進行科學(xué)的、系統(tǒng)的、全面的健康指導(dǎo)［6］。

3.2 “信” 三段式健康教育前后病人“信”評價比較發(fā)現(xiàn)，條目1，2，3的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，條目4“你認為經(jīng)過自己努力可以提高生活質(zhì)量”差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明通過三段式健康教育增強了病人對通過自己配合可提高生活質(zhì)量的信心。但無論是健康教育前還是后，僅條目3“你覺得獲得疾病相關(guān)知識有利于疾病治療”在健康教育后各條目回答“是”的比例達到了60%，其余均低于60%，可見大多數(shù)病人仍然處于消極狀態(tài)，從而降低病人獲取疾病知識的主觀能動性，導(dǎo)致病人相關(guān)知識了解程度提升效果不明顯。所以醫(yī)護人員要加強心理社會支持，增強病人信心，調(diào)動病人積極性。有研究表明59.2%的病人不能保持樂觀、平穩(wěn)的情緒［7］。賀樂香［8］認為，有力的社會支持，可幫助血液透析者重拾回歸社會的信心。人均月收入越高、文化程度越高的病人，其希望水平越高;合并癥種數(shù)越多，病人的期望水平越低;在職的病人比無業(yè)者的希望水平高，故護理人員應(yīng)鼓勵病人繼續(xù)從事適合的工作，對無業(yè)者加強心理護理，幫助病人尋求社會支持，以適應(yīng)工作和家庭角色的改變。故應(yīng)持續(xù)改進三段式健康教育模式，下一階段的宣教內(nèi)容需增加能提高病人希望水平的內(nèi)容，以促進良性循環(huán)的形成。

3.3 “行” 三段式健康教育前后病人自我管理行為總分均值在60分左右，而總分范圍是25分～100分，表明健康教育前后病人的自我管理行為均較差，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示健康教育前后病人的“行”無明顯變化。其他研究也發(fā)現(xiàn)血液透析病人的飲食、液體攝入行為、服藥行為、心理社會行為和治療行為的依從性是非常低的［9］。本研究結(jié)果正符合楊敏等［10］認為的“從知到行三者之間存在著因果關(guān)系，但不存在必然關(guān)系:①知識的轉(zhuǎn)變比較容易達到;②態(tài)度的轉(zhuǎn)變因受感情的影響，比知識轉(zhuǎn)變困難些，歷時也長些;③個人行為的轉(zhuǎn)變則比前二者更困難，更費時”，因此醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)分析其原因，制定切實可行的對策，以促進病人健康行為，從而提高病人生活質(zhì)量。李慧等［11］綜述了影響病人自我管理的因素:年齡、性別、工作狀況、經(jīng)濟負擔(dān)、透析齡、每周透析次數(shù)、知識水平、自我效能、心理因素、家庭支持等都是極為重要的。因此我們認為在改變病人健康行為方面需全面了解病人的特點，盡可能一對一進行個體化服務(wù)。在促進病人健康行為改變方面，侯詩箐等［12］引入自我管理訓(xùn)練，在改變病人的“知”“信”“行”方面取得良好效果，他們認為自我管理行為的培養(yǎng)應(yīng)該按照先簡后繁的原則循序漸進，通過醫(yī)護人員和病人之間的持續(xù)互動不斷強化病人進行自我管理的“信念”是培養(yǎng)病人自我管理行為的保障。醫(yī)護人員根據(jù)病人的情況，幫助病人制定具體的“自我管理目標”，并通過逐步實現(xiàn)目標來不斷提高病人自我管理能力。

總之，維持性血液透析病人由于疾病遷延不愈、生活質(zhì)量低、死亡率高等客觀原因?qū)е虏∪俗晕夜芾砟芰^差。我院目前采用的三段式血液透析健康教育模式雖略見成效，但要在短時間內(nèi)提高病人的知信行，尤其是促進病人健康行為方面卻極為困難，而病人也“沒有那么長的時間和精力”來慢慢培養(yǎng)良好的健康行為，因此，迫切需要進一步改進措施，如將知識普及到健康人群及“潛在”病人，以免因知識缺乏引起患病后的“措手不及”，希望廣大同仁共同努力，一起探討、尋求更為快速、有效的措施，讓更多的病人受益。

［1］ 焦紅平.維持性血液透析患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素及干預(yù)措施［J］.家庭護士，2008，6(7):1702－1704.

［2］ 王蘇容，范亞平.生活質(zhì)量評價在血液透析患者中的臨床應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2007，6(6):320－323.

［3］ 張延云.“知信行”健康教育模式在血液透析患者保護血管通路方面的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(21):130－131.

［4］ 周桂鳳，闞旺媛.尿毒癥血液透析患者家屬心理健康狀況及影響因素的回歸分析［J］.臨床護理雜志，2013，12(2):20－23.

［5］ 楊貽清，王玉春.對維持性血液透析患者實施健康教育的效果分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(4):585－586.

［6］ 岑瓊，王永芬.血液透析患者疾病知識掌握情況的調(diào)查分析［J］.臨床護理雜志，2004，3(4):3－8.

［7］ 王饒萍，張振路，尹桂蘭.血液透析患者健康教育需求的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代護理，2001，7(11):34－35.

［8］ 賀樂香.血液透析患者希望水平及其影響因素的調(diào)查分析［J］.當(dāng)代護士，2012(8):21－23.

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［10］ 楊敏，成守珍.中華婦產(chǎn)科護理“三基”訓(xùn)練手冊［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:45.

［11］ 李慧，姜亞芳，朱宏偉，等.血液透析患者自我管理現(xiàn)狀及其影響因素的研究進展［J］.中國護理管理，2012，12(8):93－95.

［12］ 侯詩箐，陳玲，梁穎.維持性血液透析患者自我管理的影響因素及護理干預(yù)研究［J］.天津護理，2013，21(3):189－190.

(本文編輯 孫玉梅)

Influence of three stage of health education model on KAP of patients undergoing maintenance hemodialysis

Dai Lijun，Lai Jing(First People’s Hospital of Longquanyi District of Chengdu City Sichuan Province，Sichuan 610100 China)

Objective:To know about the status quo of KAP(knowledge，attitude，practice)of patients accepting maintenance hemodialysis，so as to set up three stages of health education model of hemodialysis including outpatient，inpatient and at home.And to probe into the influence of the model on the KAP of patients accepting maintenance hemodialysis.Methods:A total of 70 cases of patients with maintenance hemodialysis were selected by random sampling method and were investigated on the KAP of patients.The three stage of hemodialysis health education model was used for continuous intervention，6 months later，KAP questionnaire was used to survey them again.The KAP changes of patients were compared before and after three stage of health education.Results:The 61 effective questionnaires were taken back ultimately.Patient’s KAP is generally poor before and after health education.There was statistically significant difference in disease knowledge average score(P＜0.05).There was statistically significant difference in“belief”investigation“you think through their own efforts to improve the quality of life of”before and after the health education(P＜0.05).Conclusion: Three stages of health education model help a lot for improving patients’KAP，but not completely improved，especially on health behaviors changing.

maintenance hemodialysis;KAP;health education;influence

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.020

1009－6493(2015)02A－0449－05

四川省衛(wèi)生廳科研課題，編號:120507。

代麗君，護師，本科，單位:610100，四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院;賴靜(通訊作者)單位:610100，四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院。

2014－10－23;

2015－01－06)

·專利及獲獎產(chǎn)品介紹·