高平，潘初

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥一例

高平，潘初

含鐵血黃素；鐵沉積癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；磁共振成像

病例資料 患者，男，49歲，因發(fā)熱頭痛伴惡心嘔吐1月余入住武漢同濟(jì)醫(yī)院?；颊?008年因發(fā)熱、頭痛在該院診斷為細(xì)菌性腦脊髓膜炎，治療后好轉(zhuǎn)，但至此雙耳聽(tīng)力逐漸下降；2009年出現(xiàn)雙下肢僵硬、無(wú)力、行走不能，呈進(jìn)行性加重。2014年9月洗冷水澡后出現(xiàn)高熱、頭痛，伴惡心嘔吐、意識(shí)喪失，無(wú)四肢抽搐，6d后清醒，予地塞米松＋抗生素治療后稍有好轉(zhuǎn)，但繼而出現(xiàn)少言、反應(yīng)遲鈍等癥狀。查體：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)眼球外展受限，左右側(cè)視可見(jiàn)水平性眼震，下視見(jiàn)不持久垂直性眼震，雙下肢肌張力增高，痛刺激未見(jiàn)活動(dòng)，跖反射消失，腹壁反射及提睪反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)無(wú)明顯異常；血纖維蛋白原4．55g／L，活化部分凝血活酶時(shí)間41．8s；腦脊液蛋白定性（＋），有核細(xì)胞計(jì)數(shù)42×106／L，腦脊液總蛋白1465mg／L，白蛋白950mg／L。2014年10月腦部、脊柱MRI平掃及增強(qiáng)掃描示：前縱裂池、雙側(cè)外側(cè)裂池、四疊體池、基底池周?chē)X表面、小腦蚓部、中腦、橋腦、延髓及脊髓表面均可見(jiàn)連續(xù)短T2信號(hào)帶環(huán)繞；部分區(qū)域腦溝稍寬、四腦室輕度擴(kuò)大、胸段脊髓萎縮變細(xì)，上胸段前部硬膜外可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)、條狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影；增強(qiáng)掃描示腦實(shí)質(zhì)及腦膜未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，脊髓及馬尾神經(jīng)表面脊膜輕度強(qiáng)化，脊髓前動(dòng)脈及脊髓后動(dòng)脈增粗、顯影清晰（圖1～9）。臨床診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥。

圖1 腦部橫軸面T2WI示外側(cè)裂池（長(zhǎng)白箭）、基底池（短白箭）、四疊體池（短黑箭）周?chē)X表面及中腦（長(zhǎng)黑箭）表面連續(xù)細(xì)線(xiàn)狀低信號(hào)影環(huán)繞。 圖2 腦部橫軸面T2WI示雙側(cè)顳極（長(zhǎng)白箭）、橋腦（短白箭）、小腦蚓部（黑箭）腦表面連續(xù)細(xì)線(xiàn)狀低信號(hào)影環(huán)繞，四腦室輕度擴(kuò)大。 圖3 胸椎矢狀面T2WI示胸段脊髓變細(xì)，外周信號(hào)普遍減低（箭）。 圖4 胸椎橫軸面T2WI示脊髓表面環(huán)狀信號(hào)減低區(qū)（箭），胸髓變細(xì)、前方蛛網(wǎng)膜下腔明顯擴(kuò)大。 圖5 腰椎橫軸面T2WI示脊髓表面環(huán)狀信號(hào)減低區(qū)（箭）。 圖6 腰椎冠狀面T1WI增強(qiáng)示馬尾神經(jīng)輕度強(qiáng)化（箭）。 圖7 頸椎矢狀面T1WI增強(qiáng)示脊膜輕度強(qiáng)化，脊髓前、后動(dòng)脈增粗（箭）。 圖8 頸椎冠狀面T1WI增強(qiáng)示脊膜輕度強(qiáng)化，脊髓前動(dòng)脈增粗（箭）。 圖9 頸椎橫軸面T1WI增強(qiáng)示脊髓前、后動(dòng)脈增粗、顯影清晰（箭）。

討論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥（superficical siderosis of the central nervous system，SSCNS）是由于過(guò)多的含鐵血黃素在腦干、小腦、脊髓及部分腦神經(jīng)等表面沉積引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的神經(jīng)功能異常。SSCNS臨床罕見(jiàn)，從1908年Hamill［1］首次報(bào)道尸檢發(fā)現(xiàn)該病到2010年為止，全世界僅有不到300例相關(guān)報(bào)道［2］。

目前普遍認(rèn)為SSCNS是因長(zhǎng)期反復(fù)的血液進(jìn)入腦脊液所致。據(jù)Fearnley［3］對(duì)68例SSCNS的綜述，60%的患者有可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的明確病因，如繼發(fā)于腦脊液腔隙系統(tǒng)的病變（腦脊膜膨出、假性腦脊膜膨出、大腦半球切除術(shù)后殘腔、慢性枕骨下血腫）、神經(jīng)根撕脫、腫瘤、血管畸形等，其他病因包括代謝及血液系統(tǒng)功能異常、遺傳性疾病等。本例SSCNS可能為慢性腦脊髓膜炎反復(fù)刺激腦膜血管引起慢性蛛網(wǎng)膜下腔滲血所致。

本病較常見(jiàn)的受累部位包括：小腦上蚓部、額葉基底部、顳葉皮質(zhì)、腦干、脊髓、神經(jīng)根、第Ⅰ和第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)。筆者分析可能與上述部位腦外間隙較寬大、腦脊液含量較多，局部腦組織與腦脊液之間的物質(zhì)交換更充分有關(guān)，而雙側(cè)大、小腦半球這些腦外間隙狹小的部分則含鐵血黃素沉積表現(xiàn)不明顯。本例病變分布情況與之相符。

鐵蛋白及含鐵血黃素的合成一般具有保護(hù)性，但當(dāng)鐵蛋白耗竭、不足以結(jié)合過(guò)多的鐵離子時(shí)將導(dǎo)致神經(jīng)毒性并通過(guò)自由基機(jī)制介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)組織不同程度萎縮、功能減退。而含鐵血黃素沉著的區(qū)域選擇性決定了逐漸進(jìn)展的雙耳聽(tīng)力下降及小腦癥狀為該病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其中聽(tīng)力下降幾乎出現(xiàn)在所有SSCNS患者中。Koeppen等［4］認(rèn)為含鐵血黃素的區(qū)域選擇性沉積主要與這些部位小膠質(zhì)細(xì)胞分布有關(guān)，由于第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)具有較長(zhǎng)的膠質(zhì)段，所以相應(yīng)鐵沉積段較長(zhǎng)，這可能是其較易受累的原因。而Grisoli等［5］認(rèn)為含鐵血黃素較易沉積在中樞髓磷脂分布多的部位，第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)從中樞髓磷脂到外周有10～15mm施旺細(xì)胞包繞，而其它神經(jīng)僅有1～2mm，故第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)易受累而其它腦神經(jīng)則受累較少。

除雙側(cè)聽(tīng)力下降及小腦癥狀以外，SSCNS的臨床癥狀還有錐體束受損以及頭痛、視力障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肌萎縮、癲癇發(fā)作、錐體外系癥狀等。本例的臨床癥狀主要提示患者皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束受損。

MRI是目前診斷SSCNS最敏感的影像學(xué)檢查手段，表現(xiàn)為含鐵血黃素選擇性沉著區(qū)域（腦、脊髓）表面均勻連續(xù)的帶狀短T2信號(hào)，以及相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)組織不同程度的萎縮。T2WI顯示低信號(hào)的原因是順磁性含鐵血黃素沉積過(guò)多導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻，縮短組織的T2弛豫時(shí)間。除此之外，本例增強(qiáng)掃描顯示脊膜及馬尾神經(jīng)走行區(qū)輕度強(qiáng)化，脊髓前、后動(dòng)脈增粗，可能是病變區(qū)含鐵血黃素沉積過(guò)多、血液回流不暢、脊髓蛛網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)、腫脹、充血所致；也可能是由于患者的細(xì)菌性腦脊髓膜炎仍處于慢性遷延期，此征象有待臨床繼續(xù)追蹤觀(guān)察。

磁敏感加權(quán)成像（SWI）能更清晰顯示含鐵血黃素在特定部位的沉積，甚至可發(fā)現(xiàn)微小的血管畸形及陳舊性微出血灶，在尋找出血原因方面更勝一籌，但本例未進(jìn)行SWI掃描。

SSCNS目前尚無(wú)較好的治療方法。積極尋找引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因并加以糾正，有可能延緩甚至阻止該病的進(jìn)展。

［1］ Hamill RC．Report of a case of melanosis of the brain，cord and meninges［J］．J Nerv Ment Dis，1908，35（8）：594－598．

［2］ Posti JP，Juvela S，Parkkola R，et al．Three cases of superficial siderosis of the central nervous system and review of the literature［J］．Acta Neurochir（Wien），2011，153（10）：2067－2073．

［3］ Fearnley JM，Stevens JM，Rudge P．Superficial siderosis of the central nervous system［J］．Brain，1995，118（Pt 4）：1051－1066．

［4］ Koeppen AH，Dickson AC，Chu RC，et al．The pathogenesis of superficial siderosis of the central nervous system［J］．Ann Neurol，1993，34（5）：646－653．

［5］ Grisoli M，Maccagnano T，Simone De，et al．Superficial siderosisof the CNS：selective central myelin vulnerability and peripheral myelin sparing demonstrated by MRI［J］．Eur J Neurol，2007，14（5）：e2－e3．

R445．2；R742

D

1000－0313（2015）02－0195－02

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．02．028

2014－11－11

2014－12－03）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科（高平、潘初）；441000 湖北，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院影像科（高平）

高平（1982－），女，湖北襄陽(yáng)人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)及功能磁共振成像診斷工作。

潘初，E－mail：panchu＠21cn．com