李娟 田蔥 攸毅 牛永勤 常興隆

(開封市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所生殖中心 河南開封 475000)

卵巢儲備是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，包括卵子數(shù)量和質(zhì)量兩方面，反應(yīng)了女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，而導(dǎo)致的生育能力下降和性激素的缺乏稱為卵巢儲備功能下降(dimin-ished ovarian reserve，DOR)，發(fā)病率約為 10%［1］，其臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)期推遲，經(jīng)量減少，月經(jīng)稀發(fā)，偶發(fā)排卵、甚至不排卵，逐漸閉經(jīng)。35歲前不明原因出現(xiàn)卵巢儲備功能下降稱為非生理性卵巢儲備功能下降，與年齡無關(guān)［2］，將導(dǎo)致患者生殖能力降低甚至喪失，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和家庭穩(wěn)定。本研究采用人工周期對卵巢儲備功能下降的患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，旨在改善該類患者卵巢的儲備功能及其生育潛能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所生殖中心2011年1月至2014年3月就診的卵巢儲備功能減退患者30例，平均年齡(27.7±3.73)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版)［3］。①臨床表現(xiàn):月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)量少、閉經(jīng)、持續(xù)不排卵。②實驗室檢查:月經(jīng)周期第3天血清卵泡刺激素(FSH)10～40 mIU/L或 FSH/黃體生成素(LH)比值 ＞3.6，兩者具備其一，提示卵巢儲備功能減退。排除先天性生殖器官發(fā)育異常，或后天器質(zhì)性疾病及損傷而導(dǎo)致的月經(jīng)量少，或月經(jīng)錯后，或閉經(jīng)者;有腫瘤，染色體異常，心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者;近3個月內(nèi)服用激素類藥物者。

1.2 標(biāo)本采集 于月經(jīng)期第2天清晨空腹，抽取肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心10 min，取上層血清，置－20℃冰箱凍存待測。

1.3 人工周期治療 月經(jīng)第5天開始口服補佳樂1 mg，每晚口服1片，共21 d;月經(jīng)第16天加服達(dá)芙通10 mg，每天早、晚各服1片，共10 d，療程3個月。

1.4 檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，以雷杜Rayto酶標(biāo)儀RT－2100C型測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)(北京北方生物技術(shù)研究所提供)和AMH(上海逸含生物科技有限公司提供)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書及儀器操作規(guī)程進(jìn)行操作檢測。于樣本收集日，以祥生600Ae型陰道B超測定雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑為2～10 mm的竇卵泡總數(shù)(AFC)及卵巢的最大縱徑和橫徑的平均值即卵巢最大平面的平均直徑(MOD)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，定量資料采用()表示，行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者治療前與正常人FSH、LH、AMH、AFC、MOD相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，E2水平與正常人相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后FSH、LH水平均較治療前明顯降低，AMH水平較治療前升高，AFC比治療前增加、MOD比治療前增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療前后E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后與正常人的 FSH、LH、AMH、AFC、MOD相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

3.1 AMH對評估卵巢儲備功能的價值 目前臨床上沒有直接檢測卵巢儲備功能的方法，大多是通過一些指標(biāo)評價卵巢的儲備功能，如基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2水平、AFC、MOD等。但這些指標(biāo)都存在一定的局限性，如基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH受多種激素的反饋調(diào)節(jié)，且檢測均需在早卵泡期進(jìn)行;經(jīng)陰道超聲AFC可間接反映卵巢儲備情況，其預(yù)測卵巢低反應(yīng)的敏感度為93%、特異度為88%［4］，但由于操作者的主觀因素和盆腔環(huán)境的不同均會對B超圖像產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致 AFC 產(chǎn)生誤差［5］。

表1 治療前后血清性激素水平、AMH、AFC及MOD的比較()

表1 治療前后血清性激素水平、AMH、AFC及MOD的比較()

抗苗勒管激素(AMH)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種更敏感且穩(wěn)定的卵巢儲備功能評價指標(biāo)，主要由竇前卵泡和直徑小于6 mm的竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌［6］。Seifer等［7］認(rèn)為血清AMH可反映始基卵泡池的大小，且獨立于下丘腦－垂體－卵巢軸，比其他預(yù)測指標(biāo)更具優(yōu)勢。Kwee等［8］研究發(fā)現(xiàn)AMH預(yù)測低反應(yīng)的敏感性76%，特異性86%。而且血清AMH在整個月經(jīng)周期中的波動幅度較小，每天抽血測定均不影響其預(yù)測的準(zhǔn)確性［9］。楊冰等［10］對健康婦女與圍絕經(jīng)期女性的血清AMH、FSH、LH、E2水平進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期血清AMH水平低于健康婦女，且血清AMH比FSH、LH、E2能更早反映卵巢功能下降，預(yù)測女性卵巢功能衰退。本研究對卵巢儲備功能下降患者的血清AMH與正常人比較后發(fā)現(xiàn)，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明AMH值與卵巢儲備功能有關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致。

3.2 人工周期治療卵巢儲備功能下降的作用機理卵巢儲備功能下降指竇卵泡數(shù)量減少和(或)卵子質(zhì)量降低，是一漸進(jìn)性過程，如不及時盡早干預(yù)將導(dǎo)致卵子耗竭發(fā)生卵巢早衰，喪失治療的最佳機會。為避免或延緩卵巢早衰的發(fā)生，挽救卵巢功能，首先降調(diào)促性腺激素水平，以消除高水平FSH對卵泡無排卵消耗過程的促進(jìn)作用和降調(diào)卵泡FSH的自身受體，達(dá)到保護(hù)殘存卵泡的目的。

目前臨床通常采用人工周期治療，如王瑜等［11］研究結(jié)果顯示盡早給予合理的性激素治療可使卵巢功能得到改善。李焱等［12］發(fā)現(xiàn)治療后基礎(chǔ)FSH、FSH/LH及E2水平較治療前顯著下降。另外，小劑量雌激素可以通過協(xié)同體內(nèi)產(chǎn)生的FSH作用，誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞上的FSH受體及芳香化酶，增加卵泡對促性腺激素的敏感性，使卵巢排卵功能得以恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)人工周期治療后FSH、LH水平均較治療前明顯降低，AMH水平較治療前升高，AFC比治療前增加、MOD比治療前增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示治療后卵巢儲備功能有所好轉(zhuǎn);但治療后各項數(shù)據(jù)與正常人差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明對卵巢儲備功能下降患者早期干預(yù)雖可改善卵巢儲備功能及其生育潛能，但仍無法達(dá)到正常人水平。

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