樊麗霞，滕居贊，孫瑞波，朱　奎

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，廣西南寧　530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧　530011；3.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)　471000）

手術(shù)配合功能鍛煉、中藥熏洗治療青少年臀肌攣縮癥療效觀察

樊麗霞1，滕居贊2，孫瑞波3，朱奎1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，廣西南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；3.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471000）

［目的］探討手術(shù)松解術(shù)配合功能鍛煉、中藥熏洗治療青少年臀肌攣縮癥的療效。［方法］選取青少年臀肌攣縮癥32例（60髖），運(yùn)用手術(shù)松解術(shù)配合功能鍛煉、中藥熏洗治療，觀察療效。［結(jié)果］療效優(yōu)52髖（86.7%），良6髖（10.0%），差2髖（3.3%），優(yōu)良率為96.7%。［結(jié)論］手術(shù)松解術(shù)配合功能鍛煉、中藥熏洗治療青少年臀肌攣縮癥效果滿意。

手術(shù)松解；功能鍛煉；中藥熏洗；臀肌攣縮癥

注射性臀肌攣縮癥多發(fā)于兒童和青少年，反復(fù)多次的臀肌注射導(dǎo)致臀大肌上半部分肌肉組織發(fā)生纖維瘢痕化，最后形成纖維瘢痕攣縮束帶，由于雙側(cè)臀部接受肌肉注射的機(jī)會(huì)往往均等，多雙側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外展、外旋攣縮畸形和屈曲障礙，導(dǎo)致步態(tài)、坐、站異常，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常、雙下肢不等長(zhǎng)并影響日常生活。臀肌攣縮癥自1970年由Valderramat［l］首先報(bào)道。筆者采用手術(shù)松解術(shù)配合功能鍛煉、中藥熏洗治療青少年臀肌攣縮癥患者32例（60髖），療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例選自2010年6月～2012年8月洛陽(yáng)正骨醫(yī)院髖部損傷科的臀肌攣縮癥患者，共32例，男13例，女19例；28例雙側(cè)發(fā)病，4例單側(cè)發(fā)?。荒挲g10～18歲，平均15.2歲；病程6個(gè)月～6年；患者因患上呼吸道感染、急性扁桃體炎等疾病，多次反復(fù)應(yīng)用藥物臀部肌肉注射，均有反復(fù)多次臀肌注射史，其中注射藥物大多數(shù)為青霉素。

1.2臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)分輕、中、重三型［2］:輕型患者6例，出現(xiàn)不同程度的髂脛束攣縮，無(wú)尖臀畸形，彈響髖陽(yáng)性，交腿試驗(yàn)（蹺二郎腿）陽(yáng)性；中型患者18例，髂脛束、臀大肌前部纖維、腱板及淺深筋膜中有2種以上組織攣縮，臀部外上方塌陷，臀尖畸形，上、下樓或跑步時(shí)有明顯外八字步態(tài)，出現(xiàn)跳步征，彈響髖試驗(yàn)陽(yáng)性，Ober征陽(yáng)性、下蹲畫(huà)圈征陽(yáng)性；重型患者8例，跛行，雙下肢不等長(zhǎng)，出現(xiàn)骨盆傾斜，臀大肌、臀小肌、臀大肌中部纖維、梨狀肌部分纖維及髖關(guān)節(jié)上部韌帶等深層組織攣縮明顯，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)迫外展、外旋明顯的“尖臀”畸形，Ober征陽(yáng)性，外八字步態(tài)明顯，不能進(jìn)行跑步運(yùn)動(dòng)，無(wú)法自行穿脫襪子。DR檢查顯示6例患者出現(xiàn)骨盆傾斜，3例患者出現(xiàn)不同程度的脊柱側(cè)彎。

2　治療方法

2.1手術(shù)治療行手術(shù)松解術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者健側(cè)臥位，患側(cè)向上，予常規(guī)消毒鋪巾?；顒?dòng)患髖關(guān)節(jié)，確定攣縮帶位置，麻醉以攣縮帶為中心，在患側(cè)髂前上棘后2.5 cm處至大轉(zhuǎn)子的稍后方做一長(zhǎng)約5～6 cm的弧形切口，將左（右）側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，使臀大肌、髂脛束等攣縮組織被動(dòng)緊張，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織后，由淺入深分層橫斷攣縮組織，術(shù)中屈曲髖關(guān)節(jié)彈響消失，內(nèi)收左（右）下肢，徹底松解攣縮帶，術(shù)中密切注意保護(hù)好坐骨神經(jīng)，松解滿意后沖洗切口，清點(diǎn)紗布無(wú)誤后，徹底止血，關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料包扎固定。如為雙側(cè)發(fā)病，轉(zhuǎn)換體位再次消毒鋪巾，手術(shù)步驟同上。雙下肢在并膝狀態(tài)用彈力繃帶將膝、踝關(guān)節(jié)適當(dāng)約束固定于屈髖位。

2.2術(shù)后功能鍛煉術(shù)后第2天開(kāi)始功能鍛煉。①床上仰臥鍛煉:術(shù)后第2～3天，臥于床上彈力繃帶固定膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)90°，雙手抱大腿后部，協(xié)助屈曲髖關(guān)節(jié)，最大限度屈曲髖關(guān)節(jié)，30次/組，3～4組/天，共2天。②床邊坐起:術(shù)后第4～5天，開(kāi)始在床邊坐起，屈髖逐漸到達(dá)90°（膝關(guān)節(jié)彈力繃帶固定），患者可由家屬協(xié)助完成，20次/組，3組/天，共2天。③床邊下蹲鍛煉:術(shù)后第6～8天，下地扶床邊下蹲鍛煉，屈髖屈膝，幅度逐漸增大到正常，30次/組，3～4組/天，共3天。依次完成以上3項(xiàng)鍛煉為1個(gè)療程，住院期間完成2個(gè)療程，出院后囑患者再進(jìn)行3個(gè)療程。

2.3中藥熏洗術(shù)后第14天確認(rèn)傷口愈合良好后拆線，并予中藥熏洗。熏洗方:白芷15 g，莪術(shù)20 g，三棱20 g，威靈仙15 g，千年健20 g，花椒10 g，桃仁10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，艾葉10 g，海桐皮20 g，五加皮20 g。將中藥水煎適量，放置于熏洗床中熏洗，2次/天，早晚各1次。10天為1個(gè)療程。出院后進(jìn)行3個(gè)療程治療。

3　療效觀察

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其步態(tài)、彈跳感、擱腿試驗(yàn)、并腿下蹲試驗(yàn)、伸曲髖活動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收度數(shù)作為術(shù)后療效評(píng)估指標(biāo)［2］，療效標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1　療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2結(jié)果本組病例32例，共60髖，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均15.6個(gè)月。結(jié)果:優(yōu)52髖（86.7%），良6髖（10.0%），差2髖（3.3%），優(yōu)良率為96.7%。

4　討論

4.1病因和機(jī)制注射性臀肌攣縮癥有較為復(fù)雜的病因病機(jī)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病的發(fā)生是由反復(fù)多次臀部注射導(dǎo)致，臀肌局部由于苯甲醇作青霉素溶酶的多次反復(fù)注射，致臀部肌肉無(wú)菌性炎癥、壞死、纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀［3］；也有部分學(xué)者認(rèn)為與兒童易感性、遺傳、感染等因素有關(guān)。筆者認(rèn)為，臀肌多次反復(fù)的肌肉注射為主要原因。病理學(xué)研究顯示其主要病理變化是臀肌上半部分肌肉組織發(fā)生纖維瘢痕化，肌肉組織完全被纖維瘢痕組織所替代［4］，病變范圍常寬至2～7 cm，深度累積肌肉全層。亦有研究顯示，纖維攣縮帶的方向與臀大肌纖維走行方向完全一致。標(biāo)準(zhǔn)的臀部注射位置為臀部的外上象限，這一區(qū)域正是臀大肌的上半部分，臀部注射時(shí)如果操作正確，針頭深度適宜，則正好注射入臀大肌［4］。任何注射藥物均有刺激性，青霉素類(lèi)藥物特別是苯甲醇溶劑對(duì)肌肉組織有很強(qiáng)的刺激性，嬰幼兒多次反復(fù)注射，可引起局部化學(xué)炎癥反應(yīng)，相繼發(fā)生機(jī)化、纖維組織增生，形成纖維攣縮瘢痕帶。病變?cè)缙趦H僅局限于臀部肌肉、臀肌筋膜等軟組織。由于嬰幼兒骨骼尚未完成發(fā)育，形成的攣縮帶往往會(huì)改變附著在股骨上端以及骨盆肌肉力量，出現(xiàn)肌力不平衡和骨盆、股骨不對(duì)稱發(fā)育；纖維化的臀肌發(fā)育相對(duì)滯后，而附著的骨骼發(fā)育快，久而久之，導(dǎo)致繼發(fā)性的髖關(guān)節(jié)及骨盆發(fā)育異常。輕者導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)外展、外旋畸形，骨盆前傾、外旋畸形；嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)、骨盆傾斜等。

4.2手術(shù)松解術(shù)手術(shù)徹底松解攣縮帶是治療本病的主要方法。手術(shù)治療關(guān)鍵在于顯露股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)后方即髂脛束-臀大肌下間隙，該術(shù)式采取弧形切口，克服了纖維攣縮帶與正常肌肉之間間隙不清的缺點(diǎn)，直視下逐一松解攣縮病變組織，操作安全、創(chuàng)傷小、出血少，能避免損傷坐骨神經(jīng)。松解程度:髖關(guān)節(jié)屈曲110°以上，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋20°，Ober征陰性，屈髖試驗(yàn)無(wú)彈跳可結(jié)束手術(shù)。術(shù)中被動(dòng)屈曲髖關(guān)節(jié)、內(nèi)收、內(nèi)旋位，檢查松解效果，達(dá)不到活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，要求在深層臀肌及關(guān)節(jié)囊后壁進(jìn)一步探查。雖然近來(lái)小切口手術(shù)得到推崇，但也有視野范圍局限的缺點(diǎn)，很難顯露臀肌攣縮全貌及精確判定坐骨神經(jīng)由于臀肌攣縮帶粘連造成的移位。此種開(kāi)放性手術(shù)在直視下操作，準(zhǔn)確找到攣縮組織，徹底松解，又可以避免損傷坐骨神經(jīng)。

4.3功能鍛煉手術(shù)徹底松解攣縮組織，對(duì)于恢復(fù)功能極為重要，可為功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)，而術(shù)后功能鍛煉則是臀部肌肉恢復(fù)良好功能的重要保障。術(shù)后配合早期功能鍛煉是取得滿意療效的關(guān)鍵［5］。手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、術(shù)后制動(dòng)、組織滲出、水腫粘連是本病復(fù)發(fā)及功能恢復(fù)效果差的重要原因。主動(dòng)早期鍛煉可防止肌肉萎縮，有助于恢復(fù)臀大肌及臀中肌等肌肉張力，肌肉間支配能力得到滿意的協(xié)調(diào)。早期鍛煉能夠有效減輕粘連，提高療效，通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的功能鍛煉，臀部肌肉和皮膚正常伸展功能得以恢復(fù)［6］。

4.4中藥熏洗中藥熏洗是一種中醫(yī)物理療法，可作用于局部神經(jīng)，增加局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，加快清除疼痛部位代謝廢物、止痛、松解粘連，而且熏蒸藥物的有效成分可對(duì)直接接觸的肌膚部位產(chǎn)生藥效，起到消除炎、消腫、止痛等作用。本方組成:白芷15 g，莪術(shù)20 g，三棱20 g，威靈仙15 g，千年健20 g，花椒10 g，桃仁10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，艾葉10 g，海桐皮20 g，五加皮20 g。方中透骨草、伸筋草為君藥，可舒筋活絡(luò)、止痛、消腫；臣藥內(nèi)海桐皮、五加皮，二藥具有祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)、止痛、消腫的功效，而桃仁、三棱、莪術(shù)破血行氣、止痛，外用可以治療跌打損傷、瘀血腫痛，減輕術(shù)后瘀血疼痛，共奏舒筋通絡(luò)、活血祛瘀之功；佐藥白芷、威靈仙祛風(fēng)濕、生肌、止痛，艾葉、花椒辛行溫通、止痛，以助藥力行散，共奏舒筋通絡(luò)、活血祛瘀之功。諸藥熏洗作用于局部，可增強(qiáng)肌肉、筋膜、韌帶等組織的延展性，降低肌張力，緩解肌痙攣。

綜上所述，本臨床結(jié)果顯示，手術(shù)松解術(shù)配合功能鍛煉、中藥熏洗治療青少年臀肌攣縮癥效果滿意。另外筆者也觀察到，患者手術(shù)6個(gè)月患髖功能基本達(dá)到穩(wěn)定，手術(shù)6個(gè)月以后改善情況不明顯，故術(shù)后早期、合理、系統(tǒng)地進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于髖關(guān)節(jié)的功能具有重要意義。

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（編輯熊瑜）

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2095-4441（2015）04-0026-03

2015-10-30