陳漢廣，龐德湘，王良盟

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州　310053；2.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州　311121）

加用茵陳蒿湯治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床觀察

陳漢廣1，2，龐德湘1，王良盟2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；2.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州311121）

［目的］探討茵陳蒿湯聯(lián)合PTCD治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的療效。［方法］選取老年急性梗阻性化膿性膽管炎56例隨機(jī)分為對照組和研究組各28例，兩組均行PTCD膽道引流，術(shù)后予以抗生素抗炎、甘草酸二胺針靜脈滴注護(hù)肝等治療，研究組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上胃管注入或口服茵陳蒿湯，觀察比較兩組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、血清直接膽紅素（DBIL）含量以及患者住院時間。［結(jié)果］兩組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量均明顯低于治療前（P＜0.05）；以研究組降低更明顯（P＜0.05）。［結(jié)論］加用茵陳蒿湯能降低老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量，縮短患者住院時間。

茵陳蒿湯；急性梗阻性化膿性膽管炎；老年

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于結(jié)石、膽道狹窄、腫瘤等引起膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主、合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是嚴(yán)重急性膽管炎的表現(xiàn)形式。老年人由于體質(zhì)虛弱，患此病后死亡率高，且難以耐受直接行膽囊切除、膽總管切開取石加引流手術(shù)或者腫瘤根治性手術(shù)，故西醫(yī)在臨床上常采用膽道引流、抗炎、抗休克、營養(yǎng)支持等治療，待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。茵陳蒿湯出自《傷寒論》，主治濕熱黃疸，曰“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”［1］。本研究以茵陳蒿湯聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道引領(lǐng)（PTCD）治療急性梗阻性化膿性膽管炎28例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

選取杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2009年6月至2014年8月收治的老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者56例，為降低病種原因?qū)е碌牟町?，本研究均選取膽總管下段結(jié)石為誘因的患者。按照患者就診先后順序分為研究組和對照組各28例。研究組男11例，女17例；年齡62～82（69.2±8.9）歲；合并病:高血壓病17例，糖尿病6例，感染性休克3例，高脂血癥、慢性支氣管炎、心功能不全等其他慢性病4例。對照組男12例，女16例；年齡61～85（70.3±10.1）歲；合并病:高血壓病15例，糖尿病8例，感染性休克2例，高脂血癥、慢性支氣管炎、心功能不全等其他慢性病5例。兩組患者年齡、性別及合并病等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2　研究方法

2.1對照組行PTCD常規(guī)治療。操作方法:患者平臥或左側(cè)臥位按設(shè)計(jì)路線在超聲引導(dǎo)下將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流針穿刺進(jìn)入膽管，將引流管通過導(dǎo)絲置入膽管腔內(nèi)22～25 mm，將引流管用縫線固定于皮膚，接引流袋置于低位引流。術(shù)后均予以常規(guī)治療:①術(shù)后禁食；②補(bǔ)液、止血；③解痙止痛；④營養(yǎng)支持；⑤抗炎治療:予頭孢哌酮舒巴坦鈉針（舒普深）3.0 g，每12小時1次，靜脈滴注；⑥護(hù)肝治療:甘草酸二胺針（甘利欣）150 mg，每日1次，靜脈滴注。

2.2研究組在對照組治療基礎(chǔ)上予茵陳蒿湯。處方:茵陳蒿18 g，生大黃9 g，梔子9 g。每日1劑，先加1 000 ml水將茵陳蒿煎至500 ml左右，再入其余2味藥，煎至250 ml去渣后分2次口服或胃管注入。2周為1個療程，但是對于2周后肝功能不全的患者繼續(xù)使用直至患者肝功能恢復(fù)正常。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)于治療前后檢測患者血清ALT、AST、 TBIL、DBIL含量，對于指標(biāo)尚未恢復(fù)正常的患者之后每3天檢查1次。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將數(shù)據(jù)整理后錄入Excel中，采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；所測數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1兩組治療前后血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較見表1。

3.2兩組距離手術(shù)治療及總住院時間比較兩組患者病情穩(wěn)定后行膽囊切除、膽總管切開取石加膽道引流或者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)加十二指腸鏡下取石手術(shù)，兩組自PTCD治療后到手術(shù)治療的時間及總住院時間比較，均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

3.3兩組死亡率比較兩組患者均有1例重癥患者死亡，死亡率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表1　兩組治療前后血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較?。ā纒）

注:與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

觀察指標(biāo)　時間　對照組　研究組治療后　31.88±8.48①　15.96±3.15①②ALT（U/L）　治療前　206.38±46.67　196.31±47.60治療后　68.83±19.55①　45.24±13.50①②AST（U/L）　治療前　199.55±49.87　208.29±68.60治療后　65.38±17.63①　40.15±13.35①②TBIL（μmol/L）　治療前　185.82±39.30　176.22±44.39治療后　67.67±16.83①　27.30±8.98①②DBIL（μmol/L）　治療前　134.58±28.53　139.74±29.94

表2　兩組距離手術(shù)治療及總住院時間比較　（d，±s）

表2　兩組距離手術(shù)治療及總住院時間比較　（d，±s）

注:與對照組比較，①P＜0.05

項(xiàng)目　對照組　研究組距離手術(shù)治療時間　15.6±3.2　11.3±1.8①總住院時間　23.7±5.3　17.6±3.9①

4　討論

急性梗阻性化膿性膽管炎是肝外膽道的危急重癥臨床疾病之一，老年患者由于生理機(jī)能下降，對疼痛及應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致就診時病情常已發(fā)展嚴(yán)重。其病因主要為膽總管結(jié)石及腫瘤為主，尤以結(jié)石為最多［2］。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流作為一種微創(chuàng)的治療方法，是常用的臨床治療方法，可有效降低膽道壓力、引流膿性膽汁，從而控制感染，緩解臨床癥狀，使患者可以擇期進(jìn)行手術(shù)，能明顯地提高手術(shù)安全性、減少并發(fā)癥發(fā)生［3］。外科方法解除膽道梗阻雖然是梗阻性黃疸治療的首選方法，但由于膽道梗阻導(dǎo)致的繼發(fā)性肝臟功能損害，甚至嚴(yán)重的肝臟功能不全，因此在膽道梗阻解除后如何促進(jìn)肝臟功能的盡快恢復(fù)，一直是肝膽外科圍手術(shù)期必須面對的問題［4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸以濕邪為主要病因，外科范疇的阻塞性黃疸則屬陽黃郁阻，為肝膽濕熱證。茵陳蒿湯由茵陳蒿、梔子、大黃3味藥組成，藥味簡單，組合嚴(yán)謹(jǐn)，具有清熱利濕、瀉火攻積之功，專治濕熱蘊(yùn)結(jié)于里、外達(dá)肌膚之黃疸。方中茵陳蒿為主藥，具有清熱利濕退黃的作用，目前研究證實(shí)茵陳蒿具有抗病原微生物、抗癌、降血脂、抗動脈粥樣硬化（AS）、興奮平滑肌等多方面的活性［5-11］；輔以梔子可清泄三焦?jié)駸幔辉僮粢源簏S可降瀉瘀熱［12］。血清ALT、AST、TBIL、DBIL是評價肝功能的最敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL均明顯低于治療前，提示急性化膿性梗阻性膽管炎會引起肝功能損害，經(jīng)PTCD常規(guī)治療或聯(lián)合茵陳蒿湯治療均能在一定程度上改善肝功能指標(biāo)，保護(hù)肝臟。而研究組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL明顯低于對照組，提示研究組改善肝功能方面由于對照組。有研究［13］認(rèn)為，茵陳蒿湯中某些有效成分可能增強(qiáng)了肝細(xì)胞線粒體SDH（琥珀酸脫氫酶）活性，在一定程度上保持患者肝細(xì)胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核膜結(jié)構(gòu)的完整性，對肝臟有保護(hù)作用，使得肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素等能力提高；另外，茵陳蒿湯可能通過改善微循環(huán)，使得排泄膽紅素等能力提高，促進(jìn)膽汁從尿液、糞便、汗液等途徑排泄，減少體內(nèi)潴留，進(jìn)而降低了肝功能相關(guān)指標(biāo)；此外，茵陳蒿湯可能通過減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善肝臟血流，進(jìn)而發(fā)揮保肝作用［14］。對于本研究病例中的膽道下段結(jié)石梗阻引起的膽管炎，茵陳蒿能清利濕熱，還能降低奧狄氏括約肌緊張度，進(jìn)一步起到解除梗阻、促進(jìn)引流作用；梔子可以抑制肝細(xì)胞炎癥病變，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，活躍肝內(nèi)微循環(huán)；大黃能清除氧自由基，對氧化反應(yīng)的抑制率在70%以上［15］，三藥合用組成的茵陳蒿湯起到清熱利膽退黃，促進(jìn)受損肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，從而起到比單純行PTCD引流更好的保護(hù)肝臟、促進(jìn)肝功能恢復(fù)的作用。

綜上所述，茵陳蒿湯聯(lián)合PTCD能更好、更快地降低老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量，對肝臟有一定的保護(hù)作用，縮短患者擇期手術(shù)的時間和住院時間，減少住院費(fèi)用。

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（編輯熊瑜）

R256.41

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2095-4441（2015）04-0017-03

2015-11-11