文/王喆

讓頂層設(shè)計(jì)與地方規(guī)劃互動(dòng)

文/王喆

“十三五”時(shí)期，隨著經(jīng)濟(jì)增長向中低速轉(zhuǎn)變、老齡化加速、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、保障水平提高、服務(wù)均等化等多重因素，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)也面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。要穩(wěn)步調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、層次分明、功能完善、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系，國家自上而下頂層設(shè)計(jì)和地方規(guī)劃推動(dòng)需齊頭并進(jìn)。

在立法框架下完善制度

完善醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)體系。國家應(yīng)加快立法，制定《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和《生育保險(xiǎn)條例》。吉林省計(jì)劃制定《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)條例》，同時(shí)，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》等法律法規(guī)，以規(guī)章或規(guī)范性文件形式制定出臺吉林省《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法》，主要內(nèi)容是劃分各級政府和相關(guān)部門的征繳責(zé)任，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制、“一把手”責(zé)任制、征繳激勵(lì)機(jī)制、績效考核等長效機(jī)制，明確社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳范圍、參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、基金征繳、稽核審計(jì)、監(jiān)督檢查、法律責(zé)任等政策和經(jīng)辦程序，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收。

提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。國家應(yīng)明確以省為單位探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)省級調(diào)劑金制度，積極推進(jìn)省級統(tǒng)籌，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金互濟(jì)功能，增強(qiáng)可持續(xù)性。吉林省是省管縣的財(cái)政體制，市級統(tǒng)籌不可持續(xù)，計(jì)劃在統(tǒng)一全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度、做實(shí)市級統(tǒng)籌、健全市級調(diào)劑金制度的基礎(chǔ)上，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)省級調(diào)劑金制度，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。

完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度框架，統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。國家應(yīng)調(diào)整完善政策制度，規(guī)范、簡化職工醫(yī)保制度框架，調(diào)整繳費(fèi)、待遇等政策標(biāo)準(zhǔn)，與居民醫(yī)保制度政策相銜接，均衡職工、居民待遇水平。吉林省計(jì)劃調(diào)整優(yōu)化職工醫(yī)保政策框架，逐步推進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策趨于規(guī)范統(tǒng)一。

積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌，完善個(gè)人賬戶功能。國家應(yīng)完善個(gè)人賬戶政策，普遍開展職工門診統(tǒng)籌，發(fā)揮門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)性調(diào)配作用，提高門診統(tǒng)籌保障水平，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌保障范圍，逐步縮小與住院統(tǒng)籌的差距。全面實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭付費(fèi)。吉林省計(jì)劃按照增加特殊疾病門診病種數(shù)量、提高慢性病門診統(tǒng)籌基金支付比例的總體思路，完善城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌，逐步轉(zhuǎn)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，探索建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，逐步全面實(shí)施。

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

國家應(yīng)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公平統(tǒng)一。吉林省計(jì)劃有條件的地區(qū)先行整合探索，在國家職能整合政策出臺前，建立醫(yī)保與新農(nóng)合的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，確保兩種制度的平衡和銜接，國家政策出臺后，適時(shí)出臺城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合政策和城鄉(xiāng)統(tǒng)一的經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)規(guī)程。

加快構(gòu)建多層次保障體系。國家應(yīng)健全職工醫(yī)保大病保障制度，合理確定保障層級，完善居民大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度相銜接，建立以基本醫(yī)療保障制度為主體、以大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，各層次醫(yī)療保障之間功能互補(bǔ)、關(guān)系協(xié)調(diào)、管理高效的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)保的普及，在政府主導(dǎo)下，充分發(fā)揮市場和社會(huì)資源作用。吉林省將完善職工、居民大病保險(xiǎn)制度并實(shí)現(xiàn)銜接，建立健全大病保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌管理制度，根據(jù)大病保險(xiǎn)基金收支情況，科學(xué)調(diào)整籌資水平、待遇支付等政策標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，做好與基本醫(yī)保、疾病應(yīng)急救助及醫(yī)療救助等制度的銜接。

建立長期照護(hù)制度和重特大疾病保障機(jī)制。長期照護(hù)保險(xiǎn)制度可作為一個(gè)單獨(dú)險(xiǎn)種建立，或在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下建立，化解老年群體因必要的生活照顧和基本的醫(yī)療護(hù)理帶來的家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。吉林省計(jì)劃在醫(yī)療保險(xiǎn)框架下，完善失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，實(shí)施重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)“特藥”保障機(jī)制，將部分價(jià)格昂貴、臨床必須、療效確切、不在目錄內(nèi)的“特藥”納入醫(yī)保保障范圍，減輕重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。

合理兼顧各類人員的待遇確定。國家應(yīng)穩(wěn)步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)逐步提高各級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。吉林省計(jì)劃穩(wěn)步提高并均衡醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右，建立健全合理兼顧各類人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇確定機(jī)制，科學(xué)界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的保障層次和功能定位，確保居民醫(yī)保與職工醫(yī)保待遇水平保持合理的梯度結(jié)構(gòu)，形成待遇支付水平的層次化、均衡化。

做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。國家應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨制度、跨區(qū)域的關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，調(diào)整完善繳費(fèi)年限制度。主要是對接受轉(zhuǎn)移接續(xù)參保人員年齡予以界定、出臺最低繳費(fèi)年限、不同制度參保人員繳費(fèi)年限折算和累計(jì)計(jì)算辦法、明確繳費(fèi)年限不足時(shí)的補(bǔ)繳主體和補(bǔ)繳方式、明確在某個(gè)年齡時(shí)段不再轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系等。吉林省計(jì)劃完善跨地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，推動(dòng)全國跨省轉(zhuǎn)移平臺應(yīng)用，共享國家社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)平臺資源。

在理清職能后加強(qiáng)基金管理

梳理醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能。國家應(yīng)對現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、管理辦法、管理職能等管理資源進(jìn)行全面系統(tǒng)的梳理，尋找經(jīng)辦管理體系建設(shè)的關(guān)鍵點(diǎn)，有的放矢。吉林省計(jì)劃按照基金流向，在基金收入管理、支出管理和內(nèi)部管理三個(gè)方面，建立健全基金征繳管理體系、基金支付管理體系、基金財(cái)務(wù)管理體系、公共服務(wù)保障體系、組織機(jī)構(gòu)保障體系、信息技術(shù)保障體系和依托服務(wù)保障體系等七大管理服務(wù)體系，重新優(yōu)化構(gòu)建醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系，將業(yè)務(wù)工作嵌入經(jīng)辦管理體系建設(shè)之中，按功能模塊明晰推進(jìn)各項(xiàng)經(jīng)辦管理工作。

完善基金征繳管理體系。國家應(yīng)強(qiáng)力推進(jìn)實(shí)施“全民參保登記計(jì)劃”， 建立全面、完整、準(zhǔn)確的參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)和動(dòng)態(tài)更新，實(shí)現(xiàn)法定人群全面覆蓋，完善居民個(gè)體從業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參保政策，促進(jìn)和引導(dǎo)各類單位和符合條件的人員長期參保和持續(xù)繳費(fèi)，依法擴(kuò)面征繳。吉林省計(jì)劃建設(shè)全民參保登記管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全省系統(tǒng)內(nèi)、系統(tǒng)之間、部門之間互聯(lián)互通和動(dòng)態(tài)更新，加強(qiáng)行政事業(yè)單位參保征繳工作，進(jìn)一步理順繳撥體制，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)參保繳費(fèi)誠信制度建設(shè)，建立相關(guān)部門信息系統(tǒng)協(xié)同共享機(jī)制，開展繳費(fèi)基數(shù)、人數(shù)數(shù)據(jù)比對，強(qiáng)化應(yīng)繳盡繳、應(yīng)征盡征，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理體制，促進(jìn)依法依規(guī)擴(kuò)面征繳。

完善基金支付管理體系。國家應(yīng)明確各類醫(yī)保欺詐情形的刑罰適用和標(biāo)準(zhǔn)，明確行政管理、經(jīng)辦管理職能界定，各行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間職能界定，實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并逐步擴(kuò)大到常住人口。吉林省在“十三五”期間，將從四個(gè)方面完善支付管理體系。一是完善總額控制下的復(fù)合式付費(fèi)，全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)談判協(xié)商機(jī)制。二是深化智能監(jiān)控應(yīng)用，建立適應(yīng)當(dāng)前市級統(tǒng)籌及將來過渡到省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全省一體化經(jīng)辦管理服務(wù)的智能監(jiān)控體系，全面實(shí)現(xiàn)具備事前預(yù)警、事中控制、事后審核“三位一體”的全過程監(jiān)控。三是構(gòu)建起以監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)評價(jià)為統(tǒng)領(lǐng)，以總額控制執(zhí)行評價(jià)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督考核評價(jià)、分級管理評價(jià)為補(bǔ)充，以醫(yī)保機(jī)構(gòu)評價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我評價(jià)、社會(huì)第三方評價(jià)為手段的醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)評價(jià)體系。另外，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，科學(xué)評價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為，深化醫(yī)療服務(wù)評價(jià)體系應(yīng)用，將評價(jià)結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、分級管理和總額控制互為應(yīng)用。四是繼續(xù)完善支付結(jié)算體系。規(guī)范本地結(jié)算信息，提高異地結(jié)算效能。

完善基金財(cái)務(wù)管理體系。國家應(yīng)出臺系統(tǒng)的涵蓋基金收、管、支各環(huán)節(jié)的基金管理辦法，基金預(yù)算管理科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。吉林省計(jì)劃完善現(xiàn)行《基金管理辦法》，推進(jìn)預(yù)算編制規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，提升預(yù)算編制精度，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管理，提高預(yù)算執(zhí)行的實(shí)效性、準(zhǔn)確性。

完善公共服務(wù)保障體系。國家應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)，明確省、市（州）、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦工作職責(zé)，出臺人員編制、工作經(jīng)費(fèi)和服務(wù)場所面積標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)基層服務(wù)平臺建設(shè)，加強(qiáng)省級、地市級社會(huì)保障服務(wù)中心建設(shè)，提供社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇核發(fā)、檔案管理、異地就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。吉林省計(jì)劃協(xié)調(diào)相關(guān)部門，適當(dāng)增加人員編制，適當(dāng)增加工作經(jīng)費(fèi)，完善全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，使網(wǎng)上辦事成為主要經(jīng)辦模式，完善信息系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）以上信息化管理的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)（村）經(jīng)辦服務(wù)信息化。

作者單位：吉林省人力資源和社會(huì)保障廳

建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。2009年以來，各統(tǒng)籌地區(qū)相繼開展分級診療探索工作，到目前已有16個(gè)省份、173個(gè)地市、688個(gè)縣啟動(dòng)了試點(diǎn)。但可以看到的是，分級診療執(zhí)行起來卻并不容易。有專家觀察指出，基層首診以“自愿”為前提，既是自愿，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該具有諸如技術(shù)可信、服務(wù)周到之類的吸引力。同時(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”需要不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的動(dòng)力。然而遺憾的是，現(xiàn)行行政化的醫(yī)療薪酬、人事制度使得人力資源、技術(shù)資源“向上配置”的格局難以打破，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然也就談不上什么“技術(shù)可信”。再說利益分配，我國醫(yī)院實(shí)行自收自支、自負(fù)盈虧的體制，如此一來，高級別醫(yī)院自然也缺乏將病人下轉(zhuǎn)的動(dòng)力。

現(xiàn)在，有的統(tǒng)籌地區(qū)開始尋求從醫(yī)保著手引導(dǎo)基層就醫(yī)。比如成都，就充分利用醫(yī)保政策的杠桿作用，將住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付比例等向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；同時(shí)創(chuàng)新開展門診統(tǒng)籌，通過擴(kuò)大全科醫(yī)生簽約服務(wù)包，提高簽約參保人員門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例等，全力支持全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式的改革試點(diǎn)工作。實(shí)際上在國家層面，“分級診療執(zhí)行難”已經(jīng)引起關(guān)注。不久前國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》就明確了兩大工作舉措：一方面以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，通過對口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式完善分級診療服務(wù)體系。另一方面，通過推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，以技術(shù)、管理、資產(chǎn)為紐帶建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制等，建立健全分級診療保障機(jī)制。本刊組此專題，以期讀者了解分級診療制度的特點(diǎn)及其實(shí)施所面臨的任務(wù)和問題，探尋推進(jìn)分級診療制度的可行之道。

——編者