《小康》記者　訚洪　麥婉華　韓靜　陳標華

醫(yī)保拒付嚴重 缺藥影響臨床
——廣東省縣級人民醫(yī)院醫(yī)改探索實錄

《小康》記者訚洪麥婉華韓靜陳標華

廣東省58個縣城、153家縣級公立醫(yī)院全面推行綜合改革，實現(xiàn)了縣級公立醫(yī)院醫(yī)改全覆蓋。近日，《小康》記者走訪了廣東省多個縣市的縣級人民醫(yī)院，探究縣級人民醫(yī)院在醫(yī)療改革中的先進經(jīng)驗與困難所在。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨實施方案的通知》、《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》等要求，2012年起，廣東省部署推進縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作。截至2015年，廣東省58個縣城，153家縣級公立醫(yī)院全面推行綜合改革，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)改全覆蓋。

近日，《小康》記者走訪了廣東省多個縣市的縣級人民醫(yī)院，探究縣級人民醫(yī)院在醫(yī)療改革中的先進經(jīng)驗與困難所在。

清遠：家門口享“三甲”醫(yī)院服務(wù)

地處粵西北部清遠市的連州、連南、連山、陽山地區(qū)大力推進市、縣醫(yī)療機構(gòu)一體化，探索市級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院路子。

連山人民醫(yī)院執(zhí)行院長向鏡芬告訴《小康》記者，2014年11月7日，清遠市人民醫(yī)院正式托管連山縣人民醫(yī)院?！巴泄堋币詠?，連山縣居民“足不出戶”可享市三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源。同時，全面取消藥品加成，提高診查費、護理費、床位費、治療費，降低檢驗費。社保資金提高報銷比例，減輕群眾的負擔。

老家在連南盤石鎮(zhèn)排肚村的鄧春花對此深有體會。為父母就醫(yī)前，她咨詢了在連南人民醫(yī)院工作的朋友。朋友說，在連南看病如今報銷額度高，并來了許多廣州醫(yī)生，技術(shù)力量加強，醫(yī)療管理也規(guī)范了。

據(jù)連南人民醫(yī)院院長董群偉向《小康》記者介紹，去年6月，廣藥附一院全盤接管連南人民醫(yī)院，托管期限為6年。為此，廣藥附一院共派出14名醫(yī)療骨干、管理人員進駐連南，14人均為研究生學歷。托管之后的變化，2014年全院總收入5812萬元，同比增長27.54%。

有著100多年歷史的連州市人民醫(yī)院，近年來醫(yī)療設(shè)施不斷完善，就醫(yī)環(huán)境不斷優(yōu)化，年門診32萬多人次，醫(yī)療影響力輻射到鄰近縣（市）。連州市人民醫(yī)院院長楊崇選向《小康》記者介紹，圍繞“人無我有、人有我精、人精我新”的學科建設(shè)格局的目標，該院從建設(shè)經(jīng)費、人才培養(yǎng)、設(shè)備配置等各方面都給予大力支持。其中，腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學科（ICU）、臨床護理等3個?？瞥蔀榍暹h市臨床重點專科，其中ICU被確定為廣東省重點扶持建設(shè)臨床?？?。每年義診1000多名群眾，逐步形成了連州人醫(yī)獨特而固有的“文化”品牌。

今年6月，陽山人民醫(yī)院與廣東省第二人民醫(yī)院建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，以省縣一體、深度融合、資源下沉、惠及全民改革模式，推動陽山醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

陽山人民醫(yī)院院長秦克旺向《小康》記者介紹，陽山人民醫(yī)院全面推進網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)工作，廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院陽山縣網(wǎng)路醫(yī)院日前全面開通，已覆蓋18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、159個行政村。以后看病找到鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)即可找到省、縣專家治病。

肇慶：醫(yī)保對縣級醫(yī)院拒付嚴重

10月13日到16日，《小康》記者走訪了肇慶市轄區(qū)內(nèi)的多家縣級人民醫(yī)院。四會市人民醫(yī)院院長潘清文、廣寧縣人民醫(yī)院院長麥覺、懷集縣人民醫(yī)院院長何志新、封開縣人民醫(yī)院院長全周和高要人民醫(yī)院院長王偉均接受了采訪。

5家醫(yī)院的院長皆表示，縣級醫(yī)院已取消藥品加成。據(jù)介紹，縣級醫(yī)院都通過提高醫(yī)療服務(wù)價格，增加財政投入等方式來補充。如今，各家縣級醫(yī)院的門診反映良好。慢性病人最受惠，因每次開藥都能減少藥品費用。

新興縣人民醫(yī)院內(nèi)，患者正在服務(wù)臺向?qū)пt(yī)咨詢就診流程

另外，各家醫(yī)院有其自身先進經(jīng)驗，如四會市人民醫(yī)院的與南方醫(yī)院協(xié)作提升水平、廣寧縣人民醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)、懷集縣人民醫(yī)院的ISO2001醫(yī)院管理體系、封開縣人民醫(yī)院的控制藥品指標、高要人民醫(yī)院的“患者需求至上，團隊醫(yī)學精神”價值觀等。

但在采訪中，《小康》記者發(fā)現(xiàn)，肇慶市的縣級醫(yī)院普遍出現(xiàn)醫(yī)保拒付的問題。據(jù)了解，肇慶市現(xiàn)今的醫(yī)保政策是對于縣級醫(yī)院的醫(yī)保報銷額人均費用最高為4200元，高出的部分醫(yī)保則拒付。

潘清文指出，四會市人民醫(yī)院2014年已遭四會市職工醫(yī)保拒付達361.5萬元，2015年上半年已達180萬元。他認為，醫(yī)保政策應(yīng)作出調(diào)整，以減輕縣級醫(yī)院收治急、危、重、大病患的壓力。

麥覺稱，廣寧縣人民醫(yī)院也出現(xiàn)類似狀況，如今資金缺口只能是縣政府兜底。何志新則表示，這樣設(shè)限的做法不夠科學。決策部門應(yīng)按照病人的實際需要確定報銷額度，而不應(yīng)該一刀切。如果額度高于標準時都由醫(yī)院承擔，久而久之醫(yī)院也難以承受。

全周說，封開縣人民醫(yī)院已遭拒付超266萬元。加之，封開縣距離廣西梧州市僅20多公里。梧州市某三甲醫(yī)院的下屬利用免費面包車之便利，招攬封開縣民眾到梧州市看病，讓廣東縣級醫(yī)院病人流失。而且，醫(yī)保對于梧州市的醫(yī)院支付沒有限制，僅對本市縣級醫(yī)院有限制。

王偉坦言，醫(yī)?；鹪诳h級醫(yī)院受限制，但在其他三甲醫(yī)院不受限的情況下，縣級醫(yī)院只好引導(dǎo)醫(yī)保支付額超支的病人到廣州、梧州等城市的醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)?；鹣蛲饬?，缺口可能會更大，造成惡性循環(huán)。而且，縣級醫(yī)院的某些技術(shù)長期不使用，也將會讓醫(yī)院水平下降。

陽江、云?。喝彼巻栴}困擾縣級醫(yī)院

自啟動實施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作以來，陽江、云浮縣級醫(yī)院改革的成效見微知著。

陽江地區(qū)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)院基本藥物的使用比例達到了50%以上。其中，陽東區(qū)人民醫(yī)院基本藥物的使用率達到55.3%；陽西縣人民醫(yī)院基本藥物的使用率達到53.8%，陽春市人民醫(yī)院定期通過醫(yī)院陽光用藥信息平臺將醫(yī)院藥用占比等信息進行公布。

在新興縣人民醫(yī)院，平價門診前排隊的患者越來越多，大部分患者不用掛號費就能立馬接受醫(yī)治，且人均門診費用都控制在40元以內(nèi)。2015年上半年，病人減少支出216萬元。

如何內(nèi)增活力也是醫(yī)院管理者面前的一個重要課題。為此，羅定市人民醫(yī)院全面推進醫(yī)院項目管理化升級，使得醫(yī)院從“用制度管人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝庙椖抗芾怼?。此模式將醫(yī)院所有的重點工作，通過運用項目管理的技巧實現(xiàn)了醫(yī)院從運營成本、質(zhì)量監(jiān)管、風險管控、優(yōu)化服務(wù)等方面的高效整合。

另外，各縣級醫(yī)院依舊面臨著資金運轉(zhuǎn)不足、人才流失、設(shè)備不足等現(xiàn)實考驗。其中，因缺藥而影響到臨床治療的情況困擾著多家縣級人民醫(yī)院。

采訪中《小康》記者了解到，在云浮地區(qū)的縣市級醫(yī)院，因缺藥影響到臨床治療的情況時有發(fā)生，其中云浮地區(qū)的新興縣人民醫(yī)院、羅定市人民醫(yī)院、郁南縣人民醫(yī)院都曾出現(xiàn)過低價藥物供應(yīng)緊張的情況。按照規(guī)定，現(xiàn)在所有的藥品招標都要通過廣東省藥品采購平臺，由醫(yī)院、藥企、藥品配送方簽訂三方合同，醫(yī)院每個季度向配送方報告自己的藥品需求量，由配送方統(tǒng)一供貨而完成。

“但事實上，很多低價藥品，我們發(fā)了供應(yīng)計劃，采購平臺指定的醫(yī)藥公司沒貨供應(yīng)或供貨量很少，我們只能找別的醫(yī)藥公司臨時采購，但貨源供應(yīng)都很緊張?！毙屡d縣人民醫(yī)院副院長潘桂瓊表示，低價基本藥物雖然金額不大，但使用頻率非常高，門診病人基本都要使用。若供應(yīng)不上，對臨床治療影響很大。

陽山人民醫(yī)院秦克旺院長查房　圖/訚洪

惠州、河源、梅州：“分級診療”破解看病難

在摸索分級診療模式的道路上，梅州市推行醫(yī)療聯(lián)合體效果突出。其中，蕉嶺縣為此成立了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理縣鎮(zhèn)一體化改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣委書記任組長，縣長任常務(wù)副組長，并下設(shè)專門的辦公室，負責改革工作。“群眾到所在鎮(zhèn)分院就醫(yī)，可享受和縣城醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)?！苯稁X縣人民醫(yī)院院長郭峰松說。

在新一輪醫(yī)改中，《小康》記者獲悉，惠東縣、博羅縣、龍門縣、紫金縣、東源縣等縣市都在積極推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，旨在讓百姓在家門口看上好醫(yī)生。

2012年11月，惠東縣成為惠州市乃至全省首批率先試點縣級公立醫(yī)院改革的縣區(qū)。2014年9月，惠東縣4家縣級公立醫(yī)院出臺了《惠東縣縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)工作實施方案》，并制定了公立醫(yī)院理事會章程。據(jù)了解，縣級醫(yī)院理事會主要履行公立醫(yī)院經(jīng)營決策、年度財務(wù)預(yù)決算審定、向縣委、縣政府提名聘任或者解聘院長等職能。

在此之前，博羅縣3家縣級公立醫(yī)院也成立了理事會，實行院長任期目標責任考核制度。博羅縣人民醫(yī)院院長趙葉平表示，成立理事會目的之一是讓公立醫(yī)院回歸公益屬性。

為解決“看病貴，看病難”問題，惠東、博羅對癥下“猛藥”。從2013年12月1日起全面實行藥品零差率銷售。截至2014年10月，惠東、博羅兩縣公立醫(yī)院共減輕患者用藥負擔4406.36萬元。

此外，在推進新醫(yī)改中，惠州市不斷推行便民惠民措施，全面推行無假日門診、預(yù)約門診、網(wǎng)上掛號、“一卡通”服務(wù)。在一手抓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時，另一手抓人才隊伍建設(shè)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系有了煥然一新的變化。

“患者看病費用降低了，醫(yī)患矛盾也減少了，醫(yī)患關(guān)系趨于和諧?！被輺|縣人民醫(yī)院院長劉亮說，這是改革帶來的最直接的變化。

編輯/麥婉華