曾令法，施水彬，李秀山，陳　雄

（湖北省荊州市第一人民醫(yī)院骨科湖北荊州434007）

四肢外傷后皮膚瘢痕的治療效果分析

曾令法，施水彬，李秀山，陳雄

（湖北省荊州市第一人民醫(yī)院骨科湖北荊州434007）

目的：探討四肢外傷后皮膚瘢痕的治療方法。方法：收集2006年-2010年到本院診治的22例四肢外傷后皮膚局部瘢痕明顯增生隆起的患者。全部病例行瘢痕切除后或行切緣皮下松解后拉攏縫合，或行取植皮術(shù)覆蓋，均細(xì)針細(xì)線縫合，術(shù)后行放射治療。結(jié)果：22例患者治療后隨訪2年，15例切口愈合后未再出現(xiàn)明顯瘢痕增生隆起，5例切口出現(xiàn)I級或Ⅱ級瘢痕生長，2例再出現(xiàn)切口明顯瘢痕增生隆起呈硬條索狀（無效，占9.1%），總有效率達(dá)90.9%。結(jié)論：外傷后四肢皮膚瘢痕的治療選擇手術(shù)切除輔以放療治療，總體療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

瘢痕切除術(shù)；植皮術(shù)；放射治療

人體由于遭受外來傷害導(dǎo)致皮膚創(chuàng)傷后，傷面或傷口愈合后部分患者會出現(xiàn)瘢痕增生隆起、攣縮情況，一方面會影響肢體關(guān)節(jié)功能，另一方面會影響美觀，因此需要接受進(jìn)一步治療。瘢痕形成的原因主要是由于創(chuàng)面或傷口皮緣纖維組織的過度修復(fù)所致。本院從2001年開始針對部分瘢痕切除術(shù)后愿意接受放療患者實施放療治療。本文收集我科近年部分得到回訪的四肢瘢痕手術(shù)切除加放療患者，總體療效滿意，報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2006年-2010年到本院診治的22例四肢外傷后皮膚挫傷或行皮膚傷口清創(chuàng)縫合術(shù)后局部瘢痕明顯增生隆起的患者。致傷原因：車禍傷12例，銳器傷6例，自行摔傷4例。損傷類型：皮膚挫傷8例，單純皮膚挫裂傷10例，開放性骨折或肌腱斷裂傷4例。其中，男性18例，女性4例，年齡最小者15歲，最大者52歲，平均年齡31歲。發(fā)生于上肢者14例，發(fā)生于下肢者8例。皮膚挫傷后出現(xiàn)瘢痕增生隆起時間和例數(shù)分別為：2個月2例，3個月4例，4個月2例。皮膚傷口行清創(chuàng)縫合術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生隆起時間和例數(shù)分別為：2個月4例，3個月5例，4個月4例，6個月1例。

1.2治療方法

全部病例均行手術(shù)切除瘢痕治療，切除深度達(dá)皮下淺筋膜層或肌筋膜層。針對手術(shù)縫合后切口瘢痕呈較窄梭形狀隆起者，選擇作旁開2mm梭形切口切除，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜層，沿淺筋膜層作銳性切除瘢痕組織后作切緣皮下游離松解細(xì)針細(xì)線縫合。皮膚挫傷后呈不規(guī)則片狀瘢痕隆起者以上法切除后于大腿內(nèi)側(cè)切取游離中厚皮片行植皮術(shù)覆蓋修復(fù)，所植皮片均細(xì)針細(xì)線縫合，留線打包后加壓包扎，大腿內(nèi)側(cè)取皮區(qū)以凡士林紗布無菌敷料覆蓋包扎，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后未植皮患者24h內(nèi)開始輔以局部放射治療，植皮患者術(shù)后1周拆包檢查皮膚成活情況，若所植皮膚成活良好，則開始作縫合緣放射治療。

1.3放療設(shè)備及方案

使用美國瓦里安公司產(chǎn)高能量直線加速器電子線放療200～300cGy 5～7天總放射劑量1 400～1 800cGy。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)提出標(biāo)準(zhǔn)[1]。治愈：無瘢痕生長；顯效：治療后1年出現(xiàn)I級瘢痕生長；有效：治療后1年出現(xiàn)Ⅱ級瘢痕生長：無效：治療后1年出現(xiàn)Ⅲ級瘢痕生長或1年內(nèi)又復(fù)發(fā)者?？傆行?治愈+顯效+有效。

2　結(jié)果

術(shù)后植皮患者所植皮膚成活良好，無一例發(fā)生壞死。22例患者治療后隨訪2年，有15例切口愈合后未再出現(xiàn)明顯瘢痕增生隆起（治愈，占68.2%），3例切口出現(xiàn)I級瘢痕生長（顯效，占13.6%）2例切口出現(xiàn)Ⅱ級瘢痕生長，不影響臨近關(guān)節(jié)活動，偶感輕度瘙癢，無其它不適（有效，占9.1%），2例再出現(xiàn)切口明顯瘢痕增生隆起呈硬條索狀（無效，占9.1%），總有效率達(dá)90.9%。2例復(fù)發(fā)患者均為肩部外側(cè)瘢痕，考慮肩關(guān)節(jié)為活動較多區(qū)域，刺激纖維組織增生較快，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加可能。大腿內(nèi)側(cè)取皮區(qū)患者主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著、間斷瘙癢不適，無明顯瘢痕增生隆起。全部病例未發(fā)生放療后相關(guān)并發(fā)癥：如明顯脫發(fā)、放射性皮炎、皮膚壞死等。

3　典型病例

某男，35歲，外傷致左小腿下段及左足背皮膚不規(guī)則挫裂傷，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后傷口未發(fā)生感染，皮膚未發(fā)生壞死。術(shù)后6個月來院復(fù)診時見原創(chuàng)傷術(shù)區(qū)瘢痕增生攣縮，左足第1～4趾呈仰趾畸形（圖1）。入院后，擇期在腰麻下行“瘢痕切除術(shù)、仰趾畸形矯正克氏針內(nèi)固定術(shù)、取植皮術(shù)”，植皮區(qū)打包加壓包扎。術(shù)后1周，拆包檢查見所植皮膚成活良好（圖2），開始行放療，術(shù)后6周拔出克氏針。術(shù)后10個月來院復(fù)查，見植皮區(qū)平坦，皮膚色素沉著，左足第1～4趾外觀正常（圖3）。

4　討論

4.1瘢痕患者手術(shù)指征

筆者認(rèn)為應(yīng)包括以下幾個方面：①瘢痕增生攣縮，影響肢體功能者；②對美觀有要求或要求較高，強(qiáng)烈要求治療者，尤其是面部瘢痕患者；③瘢痕發(fā)生潰爛，或有惡變趨向者。瘢痕治療前，首先應(yīng)明確分類以選擇合適的治療方法，這一點在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療中尤為關(guān)鍵[2]。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，對于手術(shù)要達(dá)到的預(yù)期目的、手術(shù)后是否接受放療及放療后的并發(fā)癥、遠(yuǎn)期效果等應(yīng)讓患者及家屬充分了解，以避免其期望值過高與實際治療效果有差距導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。

圖1　典型病例：左小腿下段及左足背外傷急診術(shù)后6個月來院復(fù)診時見原創(chuàng)傷術(shù)區(qū)瘢痕增生攣縮，左足第1～4趾呈仰趾畸形

圖2　術(shù)后1周，拆包檢查見所植皮膚成活良好

圖3　術(shù)后10個月來院復(fù)查，見植皮區(qū)平坦，皮膚色素沉著，左足第1～4趾外觀正常

4.2瘢痕切除深度選擇

參考近年來國內(nèi)針對瘢痕疙瘩患者手術(shù)切除的文獻(xiàn)報到，多數(shù)醫(yī)生選擇切除深度達(dá)脂肪層，但也有醫(yī)生選擇切除深度達(dá)深筋膜淺層，并強(qiáng)調(diào)指出應(yīng)徹底切除瘢痕組織。筆者認(rèn)為：①較淺在的瘢痕切除深度達(dá)淺筋膜層為宜，過于保守的切除往往會導(dǎo)致局部纖維組織因手術(shù)刺激導(dǎo)致反應(yīng)性增生，膠原蛋白沉積加快，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率加大，瘢瘢疙瘩復(fù)發(fā)的范圍可能較術(shù)前更大；②在不影響深層肌腱、神經(jīng)、重要的血管及骨組織覆蓋情況下，術(shù)區(qū)瘢痕組織應(yīng)盡可能切除干凈，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。有文獻(xiàn)報道應(yīng)用“Z”成形術(shù)治療直線型條索狀瘢痕攣縮取得了良好效果[3]。

4.3植皮術(shù)后放療時機(jī)選擇

瘢痕切除后盡早開始放射治療（術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行）已成為多數(shù)醫(yī)師共識。早期及時放療能殺死大部分成纖維細(xì)胞，使其生成來源和數(shù)量明顯減少，膠原產(chǎn)生減少，瘢痕形成受到抑制，因此術(shù)后早期電子線放療是抑制瘢痕增生的最佳時機(jī)[4]。術(shù)后24h正是手術(shù)切口處膠原纖維快速增長的時期，這正是瘢痕疙瘩手術(shù)后24h內(nèi)開始行放射治療的生物學(xué)依據(jù)[5]。但對于植皮術(shù)后何時開始放療，筆者認(rèn)為：術(shù)后1周拆包在確認(rèn)所植皮膚成活后再開始放療較穩(wěn)妥，放療范圍僅限于植皮區(qū)周邊縫合處旁開1cm，畫線作照射野標(biāo)記，植皮主體區(qū)及正常組織以個性化鉛板遮擋保護(hù)，以避免所植皮膚成活后再發(fā)生壞死，導(dǎo)致多次手術(shù)的不良后果。

4.4瘢痕患者的家族性問題

根據(jù)對瘢痕患者調(diào)查了解，22例患者中有14例患者提到家庭成員受傷后也會出現(xiàn)瘢痕增生，形成明顯瘢痕隆起表現(xiàn)，約占63.6%，表明家族遺傳因素在該病發(fā)展過程中占有很重要的地位，未來是否可以考慮基因治療，值得探討。

4.5藥物治療

目前用于治療瘢痕的藥物很多，而皮質(zhì)類固醇激素仍是目前藥物治療的首選。早期瘢痕藥物治療采取瘢痕內(nèi)注入強(qiáng)的松龍，后改用曲安奈德等藥物。有文獻(xiàn)報道采用高液壓瘢痕注射器注射曲安奈德混懸液治療瘢痕取得滿意療效，但皮質(zhì)類固醇激素也存在系列治療后相關(guān)不良反應(yīng)，包括：局部皮膚色素沉著或脫失、生理功能失調(diào)、局部組織壞死等[6]。外用藥物包括疤痕止癢軟化乳膏[7]、疤平等。近年來國內(nèi)外應(yīng)用治療瘢痕的藥物包括：皮質(zhì)類固醇激素、5一氟尿嘧啶、咪喹莫特、洋蔥提取物、A型肉毒毒素、中藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，療效反應(yīng)不一[8]。也有應(yīng)用美寶疤痕平軟膏聯(lián)合彈力加壓治療增生性瘢痕的報道[9]。瘢痕復(fù)發(fā)相對集中于術(shù)后3～6個月這一時間段內(nèi)，故應(yīng)在術(shù)后這一時期加強(qiáng)隨訪[10]。

總之，瘢痕患者的治療應(yīng)根據(jù)具體類型選擇合適的治療方法，對于增生性瘢痕和瘢痕攣縮及部分瘢痕疙瘩患者目前以手術(shù)切除加放射治療模式為佳，風(fēng)險小，復(fù)發(fā)率相對較低，值得推廣應(yīng)用。

［1］蔡景龍，張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：106-161.

［2］彭雅，彭慧子，李宇，等.序列治療各類瘢痕的療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（15）：1264-1266.

［3］陶勇，張誠.連續(xù)多“Z”成形術(shù)治療蹼狀疤痕攣縮畸形［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：422.

［4］高立偉，楊頂權(quán)，王繼英，等.瘢痕疙瘩術(shù)后即時放療83例臨床分析［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2014，28（1）：16-17.

［5］武建軍，王放，張彩風(fēng)，等.瘢痕疙瘩美容術(shù)后放射治療的臨床效果［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2014，20（3）：231-232.

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［7］付昱，魏義花，孫潔.疤痕止癢軟化乳膏治療增生性瘢痕療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（24）：2377-2379.

［8］李桂鋒，王春梅.病理性瘢痕的藥物治療進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（9）：765-767

［9］李繼洋，惠雷，蓋亞，等.美寶疤痕平軟膏聯(lián)合彈力加壓治療增生性疤痕療效觀察［J］.中國實用醫(yī)刊，2014，41（15）：97-98.

［10］鄭淵，蔣屏東，翟建新，等.手術(shù)切除術(shù)后早期放療治療瘢痕疙瘩中長期療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（12）：962-964.

編輯/張惠娟

The clinical analysis of post-traumatic keloid of limbs

ZENG Ling-fa,SHI Shui-bin,LI Xiu-shan,CHEN Xiong
(Department of Orthopedics,Jingzhou First People's Hospital,Jingzhou 434007,Hubei,China)

ObjectiveTo evaluate the treatment outcomes of the post-traumatic keloid of limbs. Methods We collect 22 cases post-traumatic keloid of limbs in our hospital between 2006-2010.All 22 cases of kaloid were resected completely,or having suture line after the cut edge of subcutaneous release a line or skin grafting to cover,both fine needle thread stitching,followed by radiotherapy in 24 hours.Results 22 patients were followed up for 2 years after the treatment,15 cases were cured and the were not any recurrence of the keloid,5 cases were partial remission and there were scar of grade 1 or 2 in the incision.2 cases of keloid were recurrence and there were obvious scar in the incision（Invalid,accounting for 9.1%）.All remission rate is 90.9%.ConclusionThe treatment of completely resection,followed by radiotherapy is useful and worthing of clinical application.

scar resection;take skin grafting;radiation therapy

R619+.6

A

1008-6455（2015）03-0009-03

施水彬，副主任醫(yī)師，主要從事臨床骨科創(chuàng)傷和肢體腫瘤的治療；湖北省荊州市第一人民醫(yī)院西院骨科（金龍路40號），郵編：434007

2014-11-12

2015-01-16