趙曉敏，葉　琴，劉玉秀，朱小軍

（烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙體牙髓一科新疆烏魯木齊830002）

·齒科美容·

無髓變色牙內漂白臨床效果分析

趙曉敏，葉琴，劉玉秀，朱小軍

（烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙體牙髓一科新疆烏魯木齊830002）

目的：觀察過氧化氫內漂白變色無髓牙的臨床效果。方法：對56例無髓變色牙患者根管治療術后，采用300mL/L過氧化氫的髓腔內漂白技術治療。結果：分析56顆牙齒變色原因主要有牙髓的變性、髓腔的鈣化、不完善的根管治療、食物堆積四種。漂白后，良好及改善視為治療有效，有效率達94.64%。結論：300mL/L過氧化氫對死髓變色牙具有明顯的漂白作用，同時完善的牙髓治療及美學修復也是成功內漂白的關鍵。

無髓變色牙；內漂白；過氧化氫

牙齒無髓后，隨著時間的推移，牙體顏色逐漸變暗，有別于鄰近活髓牙，呈黑灰色或褐色，無光澤，影響美觀。臨床上多采用貼面、全冠、樁冠、全瓷冠等修復方法治療。這些修復治療多屬于損傷性治療，磨除牙體組織；再者修復材料近年來多采用全瓷材料，色澤更加美觀，但透明度高，對于牙色深暗的無髓牙往往修復后牙色依舊不能達到滿意的效果。漂白治療屬損傷較小的治療方法。隨著無創(chuàng)、微創(chuàng)牙科治療理念的深化，無髓變色牙的內漂白治療已受到口腔醫(yī)生和眾多患者的重視。也逐漸成為配合瓷修復體治療前的前期治療?，F(xiàn)將筆者近兩年收集到的前牙內漂白冶療臨床效果分析如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年2月-2015年3月來我科就診的無髓變色牙患者56例（男25例，女31例），年齡15～56歲。納入標準：變色牙為上、下前牙及前磨牙；由齲病、牙齒外傷、牙齒畸形、根管治療造成牙齒變色；牙齒外形修復選擇光固化樹脂；患者簽訂知情同意書。排除標準：變色牙有根折；變色牙牙根內、外吸收；晚期牙周疾病或有骨下袋；處于妊娠或哺乳期者；不能配合者；已行樹脂貼面者。

1.2操作步驟

在封閉根管之后，除去殘余的壞死組織、根管充填材料或者牙髓封閉劑，原有各種充填物，精細清楚髓腔入路，磨去髓角及窩洞壁深染的牙本質，保留足夠厚度的窩洞壁。牙周測量釉牙骨質界的位置，玻璃離子墊底建立髓腔內屏障。用浸滿300 mL/L過氧化氫溶液的棉球貼在唇側壁放于窩洞。診室漂白用適當?shù)臒崞自O備活化過氧化氫溶液的棉球，行熱催化漂白。如果多次完成加熱漂白，患牙漂白效果不明顯，可沖洗窩洞，放置隨行漂白劑300 mL/L過氧化氫溶液的棉球，玻璃離子水門汀暫封窩洞。3～7d內評價顏色，如果需要可重復漂白。當觀察到漂白牙和鄰牙一樣白或者稍白就可以停止了。

1.3療效評價標準

通過臨床無髓牙與活髓牙的對比、比色記錄、儲存在電腦中的照片對比。①良好：牙冠著色消失，達到或基本接近正?；钏栲徰赖淖匀还鉂桑虎诟纳疲貉拦谥儨\，有光澤，但與正常鄰牙色澤有區(qū)別；③無效：牙冠著色改善不明顯或無改變。良好與改善之和統(tǒng)計為有效，隨訪期1年。

表1　無髓牙變色原因

2　結果

牙髓變性及食物堆積分別占69.64%和50%，為無髓牙變色的主要原因。不完善根管治療占30.56%，牙髓腔鈣化占19.64%。無髓牙變色原因分類見表1。漂白效果良好占82.14%，有效率占94.64%，且未出現(xiàn)藥物灼傷性潰瘍，也未發(fā)現(xiàn)牙頸部外吸收現(xiàn)象（1年內根尖片示牙頸部沒有明顯牙骨質和牙槽骨的吸收現(xiàn)象，牙周膜間隙正常）。變色牙內漂白治療的效果見表2。

表256　顆變色無髓牙漂白治療的效果

3　討論

無髓牙齒變色的原因主要有以下幾種。①外傷，炎癥導致牙髓變性有關，牙齒著色的程度與血液滲入牙本質小管的多少、深度及血紅蛋白分解的程度有關；②不完善的根管治療導致的牙髓組織或牙科材料殘留在口腔，所引起的牙齒變色或者透明度的改變；③食物在髓腔內堆積，在產(chǎn)色素細菌作用下，產(chǎn)生有色物質進入牙本質小管，使牙齒變色；④牙髓腔鈣化，硬化牙本質占據(jù)髓腔導致的牙體變色變暗；⑤無髓牙失去來自牙髓的營養(yǎng)，牙本質脫水致使牙齒表面失去原有的半透明光澤而呈現(xiàn)晦暗灰色［1］。

針對無髓牙的的變色原因，成功的漂白依賴兩個重要因素。首先，對于未經(jīng)治療的無髓牙，多由于外傷或慢性損傷及齲病的感染導致牙髓血管破裂或拔髓時出血過多，血液滲入牙本質小管內，血紅細胞經(jīng)過溶血釋放出血紅蛋白，血紅蛋白中的鐵結合細菌產(chǎn)生的硫化氫形成很深顏色的硫化鐵。其黑色化合物滲透進入牙本質小管中，并在期中沉積下來，導致牙齒變色［2-3］。牙齒著色的程度與血液滲入牙本質小管的多少、深度及血紅蛋白分解的程度有關。用封藥方式置氧化劑30%的過氧化氫溶液于髓室內，釋放出的新生態(tài)氧能快速滲透到牙釉質和牙本質小管中，使沉積在變色牙牙本質小管內的著色物質氧化［4］。過氧化氫溶液來源方便，用量少，成本低，治療時間短，患者無任何痛苦而樂于接受。漂白后牙冠顏色自然，達到了快速治療無髓變色牙的目的。其次，根管系統(tǒng)的三維充填，防止牙髓治療失敗。完善的根管治療，髓腔的清理，建立根管的直線通路是首要的。清理髓腔內食物殘渣，去凈齲壞的牙體組織，揭凈髓頂，髓角內殘留壞死牙髓組織。這些都是防止后期無髓牙變色的重要原因。對于需要根管再治療或根管治療后牙體色澤不美觀的患牙，再次治療發(fā)現(xiàn)髓腔內的充填材料、附于髓腔壁的封閉劑、髓角殘余的壞死牙髓組織等均是引起的牙齒變色或者透明度的改變原因?？梢姼艹涮詈蟪涮畈牧系墓诜降那謇砑皣烂艿姆忾]也是極其重要的。同時完善的根管治療，也是二期進行髓腔內漂白的安全保障，它阻止漂白劑通過未充填完善的小孔滲漏，導致牙周組織及根尖周組織的損傷［5］。

本次臨床治療中發(fā)現(xiàn)，不完善的根管治療是無髓牙變色的重要原因之一，對于再次完善根管治療后，部分病例牙色已接近正常。再配合過氧化氫內漂白及后期運用美學樹脂修復缺損及窩洞，使牙齒的顏色發(fā)生很大變化，而且外形也更加美觀。同時還需注意樹脂分層充填窩洞，遵循光照唇面固化，然后舌面，這種順序減少樹脂軸向收縮及微滲漏。消除微滲漏的程度將決定漂白效果的持久性，色澤也會更加逼真［6］。

過氧化氫是一種強氧化劑，因其氧化力強，反應后無殘留雜質，不產(chǎn)生污染物，臨床上采用30%過氧化氫漂白治療變色無髓牙。同時可利用過氧化氫遇熱，遇雜質時會發(fā)生分解放出原子氧，新生態(tài)的氧通過氧化還原反應或通過與著色物質重新結合這兩條途徑之一，來達到改變有色物顏色的目的［7］。診室漂白可用適當?shù)臒崞自O備活化漂白劑，行熱催化漂白。如果完成加熱漂白，患牙漂白效果不明顯，可放置隨行漂白劑，3～7d內評價顏色。熱催化漂白和隨行漂白可以分開或者聯(lián)合應用。目前報道有效率大約90%［5，8-9］。本次研究有效率同以往報道一致。

對于個別病例漂白后改善較小或無效的患牙，多為四環(huán)素牙及含銀成分的充填物充填后患牙。由充填材料引起的牙齒變色，如銀汞充填，根管塑化治療等及反復充填過的牙齒，漂白效果均不理想，因為治療充填過的牙齒，牙本質小管大多數(shù)阻塞不暢通，強氧化劑無法進入到牙本質小管內，即起不到漂白的作用［10］。另有一些患者未能按時復診，延長了漂白時間，導致漂白后牙齒顏色太白。故在今后的治療中，監(jiān)控漂白過程，對于變色淺的病例可增加復診次數(shù)，縮短漂白時間。

臨床觀察比較已漂白和未漂白的牙齒顏色變化目前尚無量化指標，對顏色的逐漸變化不能參照對比；無髓牙變色由于有各種原因引起，變色范圍不均勻，顏色多變，個別顏色超出現(xiàn)有比色板范圍；相片提供了一個更持久的記錄，但易受相機、光照條件和操作誤差的影響；目前的幾種評價方法都有其不足之處。通過臨床死髓牙與活髓牙的對比、儲存在電腦中的照片對比方法評價漂白療效比較客觀。

結合牙髓學和美學修復的原則，無髓牙漂白的可預知性和安全性是可以掌控的。本研究患者還在隨訪期，對于漂白后的牙頸部吸收及再著色等并發(fā)癥在進行進一步的隨訪中。

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編輯/何志斌

Clinical analysis of the effect of internal bleaching of discolored and pulpless tooth

ZHAO Xiao-min，YE Qin，LIU Yu-xiu，ZHU Xiao-jun
（Department of Endodontics，Urumqi Stomatological Hospital，Urumqi 830002，Xinjiang，China）

Objective The purpose of this study was to evaluate the bleaching efficacy of non-vital discolored tooth.Methods A total of 56 discolored and pulpless teeth were inside bleached by 300mL/L hydrogen peroxidecombined.Results The effectiveness rate after bleaching treatment was 94.64%.Analysis of 56 tooth discoloration，there are four main reasons:the pulp degeneration，calcification canal，root canal treatment imperfect and caused by the accumulation of food. Conclusion 300mL/L hydrogen peroxide combined inside bleaching in the treatment of discolored and pulpless tooth proved to be a better method.while the clinical success of root canal therapy and aesthetic restoration is the key to success in the bleach.

non-vital discolored tooth；internal bleaching；hydrogen peroxide

R783

A

1008-6455（2015）15-0054-03

2015-03-30

2015-04-17