譚趙云，馮有支，吳健紅，徐　萍，陳錦芳

（揚州市第一人民醫(yī)院整形美容科江蘇揚州225009）

雙微切口皮下修剪聯(lián)合搔刮治療腋臭

譚趙云，馮有支，吳健紅，徐萍，陳錦芳

（揚州市第一人民醫(yī)院整形美容科江蘇揚州225009）

目的：探討雙微切口皮下修剪聯(lián)合搔刮治療腋臭的技術(shù)要點及臨床療效。方法：腋窩后壁做2個約1cm的微小切口，自腋淺筋膜淺層游離皮瓣后緊貼皮下修剪至可見毛囊深度，聯(lián)合使用腋臭刮匙交叉搔刮皮下。2011年1月-2014年12月，共治療288例腋臭患者。結(jié)果：259例患者雙側(cè)Ⅰ期愈合，切口瘢痕微小。26例（42側(cè)，占7.3%）術(shù)后表皮糜爛，3例術(shù)后第1天出現(xiàn)單側(cè)血腫（占0.5%），無感染及皮膚全層壞死發(fā)生。隨訪6～12個月，282例患者達治愈，腋部異味消失，6例（8側(cè)，占1.4%）輕微異味殘留，二次手術(shù)后效果滿意。結(jié)論：雙微切口皮下修剪聯(lián)合搔刮可有效去除腋部頂泌汗腺，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，效果可靠，操作簡便，微創(chuàng)并易為患者所接受，值得臨床推廣。

腋臭；頂泌汗腺；修剪；搔刮

目前的研究認為，腋臭與頂泌汗腺功能增強、個體增大或數(shù)量增多關(guān)系密切。因此，手術(shù)去除頂泌汗腺是公認的有效方法。組織學(xué)研究證實［1-2］，全部或大部分頂泌汗腺位于緊貼真皮的皮下組織層，而非真皮層，所以，保留皮膚的皮下組織去除技術(shù)是能達到根治效果的合理術(shù)式［3］。筆者也為此，曾試用過多種治療方法，如大切口的直視下修剪技術(shù)（切口長4～5cm）、皮下抽吸技術(shù)、小切口皮下搔刮技術(shù)等，都存在不同程度的問題，如手術(shù)時間長、皮膚易壞死、治療不徹底等。由此，筆者在總結(jié)多種腋臭手術(shù)方法優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，2011年1月-2014年12月，采用雙微切口皮下修剪聯(lián)合搔刮技術(shù)治療288例腋臭患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組共288例患者，男性96例，女性192例，年齡14～45歲，平均（23.9±6.4）歲。所有病例均無手術(shù)禁忌證及未進行過有創(chuàng)腋臭治療，診斷標(biāo)準［4］：①有家族史；②有油性耳耵聹；③無菌紗布放置腋窩并囑患者夾緊上臂10min以上，取出紗布并擦拭腋窩皮膚，醫(yī)生、患者及（或）其陪同人員均能聞及紗布上有刺鼻的異味。

2　手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計

患者取仰臥位，雙上臂上舉外展掌心向上置于頭側(cè)，使腋部完全暴露，剃除腋毛。沿腋毛邊緣外1～2cm畫出橢圓形剝離范圍，于腋窩后壁術(shù)區(qū)下緣順皺襞方向大致均分設(shè)計2個1cm長小切口線。

2.2局麻腫脹液的配制

2%利多卡因12.5ml+0.9%生理鹽水500ml+0.1%腎上腺素0.5ml+5%碳酸氫鈉10ml。

2.3手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪單后，腋窩術(shù)區(qū)行腫脹局麻，每側(cè)皮下注射150～200ml局麻液；按設(shè)計在術(shù)區(qū)下緣順皺襞方向做2個1cm長小切口，切開皮膚及皮下組織；先用一個蚊式彎止血鉗于皮下脂肪層鈍性分離設(shè)計區(qū)的皮瓣，必要時可以用扁桃腺剪鈍銳性分離，確保皮瓣完全從基底剝離并達設(shè)計范圍；再用一個蚊式彎止血鉗固定提起切口近端皮緣，以左手中指或食指頂住繃緊皮瓣，扁桃腺剪反挑緊貼皮下修剪，至可見毛囊深度，皮瓣皮下脂肪清理干凈（如圖1A）；然后再用專用腋臭刮勺從2個小切口呈扇形交叉做進一步的搔刮清理，至皮瓣約達全厚皮厚度，并皮瓣色澤為淡紅或淡紫色（如圖1B），此時用血管鉗夾扯腋毛，很輕易拔脫；生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，確認無明顯出血，用3-0絲線在術(shù)區(qū)中央做皮釘固定（如圖1C），用5-0絲線間斷縫合切口，留線暫不收緊，從切口置橡皮片引流條；腋下松散紗布包堆加壓，外加棉墊并穿專用搭扣式腋臭衣彈力加壓包扎（如圖1D），囑患者術(shù)后肩部制動、上臂限制上抬至少7d，口服抗生素3d。術(shù)后第1d換藥，拔除引流片，拆除皮釘，并收緊切口縫線。繼續(xù)如前松散紗布包堆加壓，外加棉墊并穿專用彈力腋臭衣加壓包扎，7d后拆線。

圖1　A術(shù)中皮下修剪

圖1　B術(shù)中搔刮

圖1　C術(shù)后皮釘固定

圖1　D術(shù)后腋臭衣包扎

3　結(jié)果

259例患者雙側(cè)均Ⅰ期愈合，切口瘢痕微小，3～6月后隨訪，瘢痕無影響美觀。26例（42側(cè)，占7.3%）有表皮血清腫及糜爛，換藥3～5天可自愈，3例術(shù)后第1天出現(xiàn)單側(cè)血腫（占0.5%），在血腫附近做切口清除血腫并妥善加壓包扎，傷口按期愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生。術(shù)后拆線，38例腋窩周圍皮膚少量瘀斑，多為彈力壓迫所致，2周左右可吸收消散。術(shù)后1月內(nèi)可能出現(xiàn)腋區(qū)皮膚輕度牽拉感及感覺減退，3～6月后逐漸恢復(fù)正常。治療效果的判斷標(biāo)準：①治愈：以上述診斷方法檢驗，醫(yī)生、患者及外人均不能聞及紗布上有異味；②顯效：異味明顯減少，但患者出汗時偶爾可聞及異味，但外人無感覺；③無效：異味無明顯減少，醫(yī)生、患者及外人均能聞及異味。術(shù)后6～12個月電話或門診隨訪。其中282例患者治愈，腋部異味消失。6例（8側(cè)，占1.4%）患者腋部異味明顯減輕，出汗時有輕微異味，經(jīng)二次手術(shù)后效果滿意。組織病理學(xué)檢查：①修剪后組織為皮下淺層及其與真皮交界處的組織，其中可見大量密集分布的頂泌汗腺（見圖2A）；②搔刮后組織為靠近真皮網(wǎng)狀層的組織，其中可見少量頂泌汗腺，小汗腺組織分布增多（見圖2B）。

圖2　A修剪后組織病理學(xué)顯示（HE×40）

圖2　B搔刮后組織病理學(xué)顯示（HE×100）

4　討論

4.1手術(shù)切口

傳統(tǒng)的腋毛區(qū)皮膚切除法腋臭去除術(shù)，因其創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕明顯，臨床上已少有采用。近年提出保留皮膚的小切口技術(shù)，因微創(chuàng)實用、瘢痕小而隱蔽，患者易于接受的優(yōu)勢，而在臨床廣泛應(yīng)用，但切口設(shè)計各異，仍然存在爭議。有學(xué)者［5-6］提出，順腋紋雙平行切口，或單切口，切口長約3.0～5.0cm，便于在直視下修剪。但是雙長切口設(shè)計會影響皮瓣血運，切口愈合不良、血腫等并發(fā)癥較多發(fā)生，術(shù)區(qū)的瘢痕相對明顯，手術(shù)時間也較長。單長切口設(shè)計或可能存在邊緣修剪不徹底的問題。由于腋臭專用搔刮工具的發(fā)明，有學(xué)者［7］設(shè)計單切口，且切口在1cm左右的微小切口，盲視下修剪或（和）搔刮，在操作上略有不便，且對于范圍大或者皮膚張力大的患者（部分瘦長的男性患者更多見），遠端的分離不易到位，且頂泌汗腺的去除不易徹底，切口的挫傷也會相對嚴重而愈合不良。所以，筆者在腋窩術(shù)區(qū)下緣順皺襞設(shè)計2個1cm左右的微小切口，有以下幾個優(yōu)點：①操作上更加簡便，可以直接地緊貼皮瓣修剪皮下，不受范圍大小限制；②因為有2個切口，可以交叉搔刮皮下，對于腺體及皮下組織的去除更加徹底，必要時可以部分翻轉(zhuǎn)皮瓣檢查皮下組織去除程度；③2個切口，可以更有效地引流，避免因引流不暢導(dǎo)致血腫；④微小切口，相對長切口，對皮瓣血運的影響更小，術(shù)后瘢痕并不明顯。

4.2范圍與層次

腋臭的確切病因目前尚無定論，但幾乎所有內(nèi)在的病因都與頂泌汗腺相關(guān)。因此，頂泌汗腺在腋窩的分布及深淺是腋臭手術(shù)關(guān)注的首要問題。陳輝［8］等研究發(fā)現(xiàn)，腋部頂泌汗腺分布的廣度和深度與腋毛毛囊的分布范圍基本相同，腋毛邊緣外0.5cm處已很少見到頂泌汗腺。國內(nèi)學(xué)者也多數(shù)同意手術(shù)范圍在腋毛區(qū)外1.0cm以內(nèi)為合適。有的學(xué)者［9］認為頂泌汗腺的分布范圍甚至超過腋毛區(qū)域2.0～3.0cm。擴大手術(shù)范圍能降低復(fù)發(fā)率，但也增加了手術(shù)的復(fù)雜性。筆者認為，手術(shù)范圍設(shè)計應(yīng)參考腋毛占腋區(qū)皮膚的分布范圍、異味的嚴重程度、患者的毛發(fā)發(fā)育情況等因素，若腋毛分布范圍比較窄、或者異味較嚴重、或者患者年齡比較小而毛發(fā)稀少，手術(shù)范圍應(yīng)接近腋毛區(qū)外2cm以內(nèi)；反之，則可以設(shè)計范圍在腋毛區(qū)外1cm以內(nèi)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對腋部頂泌汗腺分布的層次尚無定論。傳統(tǒng)觀念認為［10-11］，頂泌汗腺的分泌部基本上位于腋部真皮深層的毛囊-皮脂腺復(fù)合體的深面，真皮下血管網(wǎng)周圍及真皮深層亦有分布。Beer［1］，王擎［2］等通過解剖觀察及組織學(xué)研究證實，全部或大部分頂泌汗腺的分泌部位于緊貼真皮的皮下組織層，與真皮層接近，但并不在真皮層中，在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導(dǎo)管部。本手術(shù)的皮下剝離層次在腋淺筋膜的淺層，該層次較為疏松，易于剝離，并出血少。之后先通過緊貼真皮層修剪，如同修剪全厚皮片，清除皮瓣下皮下組織，至可見白色突起顆粒狀的皮脂腺毛囊復(fù)合體，再通過2個小切口扇形交叉反復(fù)搔刮清理靠近真皮網(wǎng)狀層處的可能被致密結(jié)締組織包繞的頂泌汗腺及導(dǎo)管。雖然操作是在盲視下進行，但通過修剪與搔刮聯(lián)合，可以從皮下脂肪層和真皮深層兩個層面將頂泌汗腺清除干凈。剝離層面下可能會有少部分汗腺組織殘留在淺筋膜表面，但是愈合后真皮下因為搔刮后會形成一層明顯的瘢痕組織屏障，阻礙汗腺及其導(dǎo)管再向外生長，而不能與皮膚再通［12］。因此，該術(shù)式從手術(shù)范圍及層次上都保證了充分地清除腋窩頂泌汗腺，減少復(fù)發(fā)的可能性。

4.3并發(fā)癥分析

微創(chuàng)腋臭手術(shù)常見的并發(fā)癥有血腫、積液、皮膚壞死、復(fù)發(fā)等。由于腫脹麻醉技術(shù)的運用，一定程度上減少了手術(shù)出血，方便了組織分離。但是如果手術(shù)時間過長，可能會出現(xiàn)副腎反跳性出血，止血相對困難，后期血腫的可能性增大。筆者曾在長切口直視手術(shù)時多遇到這樣的情況，改用本術(shù)式手術(shù)后，手術(shù)時間大幅減少，可以及早地對創(chuàng)面進行皮釘固定并加壓包扎，良好的貼附和加壓可以明顯地減少創(chuàng)面滲血，血腫和積液的概率大大減少。皮膚壞死的原因主要是手術(shù)破壞了皮膚的血運，術(shù)后包扎固定不良也是原因之一。有的學(xué)者［13］將手術(shù)的層次擴大到真皮層，并修剪清除皮脂腺毛囊復(fù)合體，這樣做雖然去除汗腺可能更徹底，但對皮膚血供的破壞是顯而易見。腋窩中央部位頂泌汗腺分布密集，真皮下血管網(wǎng)下方夾雜有一定厚度的頂泌汗腺，在本術(shù)式中該處也是搔刮時作用力集中處，難以完整保留真皮下血管網(wǎng)。而在腋窩四周頂泌汗腺分泌部呈散在分布，真皮下血管網(wǎng)且較粗大，搔刮時四周部位作用力較弱，對皮瓣蒂部的真皮下血管網(wǎng)血供干擾較?。?4］。術(shù)后腋窩中央部位的皮釘固定是有必要的，一方面是因為這是皮瓣血運的末端，手術(shù)對此處的血運的影響最大，與基底良好的貼附是皮瓣成活的必要條件；另一方面，腋窩皮膚活動性較大，固定有利于皮瓣平整貼附基底，防止因壓迫不均勻或者上臂活動導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)折疊粘連。

綜上所述，雙微切口皮下修剪聯(lián)合搔刮可有效去除腋窩頂泌汗腺，加上妥善的固定加壓包扎，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，效果可靠，操作簡便，微創(chuàng)并易為患者所接受，是一個值得推廣的好方法。

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編輯/張惠娟

Clinical analysis of treatment on axillary osmidrosis by sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions

TAN Zhao-yun，F(xiàn)ENG You-zhi，WU Jian-hong，XU Ping，CHEN Jin-fang
（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Yangzhou First People's Hospital，Yangzhou 225009，Jiangsu，China）

Objective To investigate the curative effect and related problem about the treatment on axillary osmidrosis by sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions.Methods Two 1cm incisions were made along the posterior axillary crease.A subcutaneous pocket was dissected in the plane between the subcutaneous and the superficial fascia，and subcutaneous tissue attaching to the dermis were trimmed using a pair of scissors until hair follicles were seen.Fanning-crossed curettage below the dermis was then performed with a curette.From January 2011 to December 2013，288 patients with axillary osmidrosis had been treated with the method mentioned.Results 259 patients healed primarily with concealed scar.26 patients（42 sides）showed epidermis erosion（7.3%），and 3 cases showed lateral subcutaneous hematoma on first day postoperatively（0.5%）.No secondary full thickness skin necrosis and infection happened owing to timely discovery and treatment.After 6-12 months following up，282 cases were satisfied without malodor recurrence.6 cases（8 sides）had residual malodor and cured well after secondary repair with satisfactory results（1.4%）.Conclusion Sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions can effectively remove the apocrine sweat gland and degrade the incidence of complications and recurrence.It is a effective and acceptable method with simple operation and minimal invasion，therefore，it is worth extending in clinic.

axillary osmidrosis；apocrine glands；trimming；shaving

R758.74+1

A

1008-6455（2015）15-0004-04

2015-05-26

2015-07-25