陳　廣

（青海省西寧市第二人民醫(yī)院整形外科青海西寧810003）

·眼耳鼻美容·

應用鼻翼部上蒂雙葉形皮瓣修復鼻下部軟組織缺損

陳廣

（青海省西寧市第二人民醫(yī)院整形外科青海西寧810003）

目的：觀察鼻翼部上蒂雙葉形皮瓣修復鼻下部小面積軟組織缺損的療效。方法：對11例鼻下部腫物切除后皮膚軟組織缺損的患者設計上蒂雙葉形皮瓣修復創(chuàng)面，術后隨訪，觀察遠期修復效果。其中惡性黑色素瘤1例，皮內(nèi)痣4例，混合痔5例。結果：本組患者共11例，采用本法修復后所有患者創(chuàng)面Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，術區(qū)瘢痕細小，鼻外觀滿意，通氣功能良好，供瓣區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，未引起臨近組織移位變形，術后隨訪3～12個月未見腫物復發(fā)。結論：鼻翼部上蒂雙葉形皮瓣修復鼻下部小面積軟組織缺損具有設計簡便、操作簡單、術后成活率高等優(yōu)點，可以推廣使用。

鼻翼；雙葉皮瓣；上蒂；鼻下部；缺損

由于鼻下半部皮膚較厚，皮下組織及腺體豐富而缺少彈性，此部位軟組織缺損后較難直接拉攏縫合，目前整形外科多采用局部皮瓣修復，如鼻唇溝皮瓣、Limberg菱形皮瓣［1］、Zitelli雙葉皮瓣、交錯皮瓣等。2012年7月-2015年1月，筆者運用鼻翼部雙葉形皮瓣修復鼻下部小面積軟組織缺損11例，術后效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組患者共11例（男性2例，女性9例），年齡22～60歲，平均（39.14±6.17）歲。病變區(qū)均位于鼻下部，其中惡性黑色素瘤1例，皮內(nèi)痣4例，混合痔5例（術后病理檢驗證實）；病變切除后缺損區(qū)為圓形或橢圓形，缺損面積最小者0.6cm×1.0cm，最大者1.3cm× 1.2cm，平均（0.67±0.12）cm×（1.30±0.22）cm。所有缺損均為皮膚全層缺損，深達皮下淺筋膜層。

1.2麻醉方法

本組患者全部采用1%的利多卡因（含1:200 000鹽酸腎上腺素）局部浸潤麻醉。

1.3手術方法

1.3.1皮瓣設計：設計擬切除病變區(qū)，一般良性腫瘤手術切除范圍含周圍1～2mm正常組織；惡性腫瘤為周圍5～10mm。并根據(jù)切除病變?nèi)睋p區(qū)的面積、大小、形態(tài)在其外側鼻翼部區(qū)域設計蒂部在上的雙葉皮瓣。設計以Zitelli雙葉皮瓣設計原理［2］為基礎并按鼻美學亞單位分區(qū)理念［3］進行改進：第一葉皮瓣設計在缺損外側緣，蒂部在上，供瓣區(qū)皮瓣中軸線與缺損區(qū)中軸線呈50°～60°，皮瓣面積比缺損面積略大，其寬度與缺損寬度相等或稍大，其長度比缺損長度略長。第二葉皮瓣設計在第一葉皮瓣的外側，其中軸與第一葉皮瓣中軸呈40°～60°，根據(jù)需要，設計其面積比第一葉皮瓣面積相當或略小。

1.3.2手術方法：按術前設計切除病變組織后，常規(guī)送病理做術中冰凍切片檢查，明確病變性質(zhì)及切緣是否遺留病變組織，如病檢顯示切緣無病變組織，根據(jù)設計切取第一葉皮瓣，切開皮膚、皮下組織達鼻翼肌層淺面，沿此層掀起皮瓣，然后切取第二葉皮瓣，深度與第一葉相同，并鈍性游離兩皮瓣的蒂部，使皮瓣容易旋轉移位，操作時注意保護皮瓣蒂部的血液供應。將第一葉皮瓣移轉至缺損區(qū)后，適當修剪皮瓣遠端使之能與受區(qū)貼合，用5-0可吸收線把皮瓣深面縫合固定在缺損處，減輕切口的張力，6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚，以第二葉皮瓣覆蓋第一葉皮瓣創(chuàng)面，縫合方法同前，最后將第二葉皮瓣切取后的繼發(fā)創(chuàng)面周圍稍作游離后拉攏縫合，酌情放置引流條，輕加壓包扎，術后7～9d拆線。

2　結果

本組所有患者創(chuàng)面Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，色澤、質(zhì)地與周圍組織一致，術區(qū)瘢痕細小，鼻外觀滿意，通氣功能良好，供瓣區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，未引起臨近組織移位變形，術后隨訪3～12個月未見腫物復發(fā)。

3　典型病例

某女，58歲，主訴“鼻尖黑痣58年，迅速增大1個月”求治。查體：鼻尖上方正中偏左可見1.0cm× 0.8cm的黑色腫物，邊界高出皮面。入院后初步診斷為左鼻尖部色素痣。沿腫物邊緣5mm設計圓形切除區(qū)（因腫物性質(zhì)不明確故術前設計按惡性腫瘤做準備），在其左側鼻翼區(qū)設計上蒂雙葉形皮瓣。局部麻醉后切開皮膚、皮下達鼻背肌淺面，沿此平面剝離并完整切除病變組織及其邊緣，標本術中送冰凍切片病理檢查，確認切緣凈。缺損面積為1.3cm×1.0cm；按設計線切取雙葉形皮瓣，切取深度達鼻翼肌淺面，將皮瓣略作修剪后逆時針旋轉至缺損區(qū)分層縫合，遺留供瓣區(qū)創(chuàng)面直接縫合。術后傷口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活，病理結果報告為混合痣。術后隨訪2年皮瓣顏色、質(zhì)地良好，腫物切除后無復發(fā)，切口瘢痕不明顯，患者滿意。圖1～4。

4　討論

外鼻組織結構精細致密，立體感強，在面部美學結構中占有重要地位。近年來隨著鼻美學亞單位分區(qū)概念［3］的提出，對于鼻組織缺損的修復要求也越來越高。目前采用皮瓣法修復鼻缺損運用較多，如雙葉皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣、V-Y推進皮瓣［4］等。雙葉皮瓣用于修復鼻部組織缺損，最初由JFSEsser（1918年）描述，被Zimany（1946年）推廣［5］，最初設計的雙葉皮瓣兩長軸之間及其與缺損區(qū)長軸之間的夾角分別呈90°，皮瓣轉移后張力較大，“貓耳”畸形明顯，后來經(jīng)過改進將供瓣區(qū)與缺損區(qū)長軸之間的夾角均控制在40°～60°，極大的改善了皮瓣修復后的外觀，雙葉皮瓣修復鼻部缺損的優(yōu)勢才逐步被認可［6］。在以往文獻中，雙葉皮瓣主要取自鼻根和鼻背部側面［7］，較少有鼻翼部雙葉皮瓣修復鼻下部組織缺損的報道。

圖1　術前

圖2　術前設計

圖3　術后即刻

圖4　術中切取物病理切片

筆者經(jīng)過本組病例的臨床實踐認為采用鼻翼部上蒂雙葉皮瓣修復鼻下部軟組織缺損，有較多優(yōu)勢，可以得到令人滿意的整復效果。首先皮瓣血供豐富轉移至受區(qū)后容易成活，鼻尖部由起自面動脈的側鼻動脈及起于眼動脈的鼻背動脈雙向供血［8］。鼻翼部由鼻翼動脈供血［9］。各動脈間通過分支相互吻合成網(wǎng)狀結構為鼻下部提供豐富的血供［10］。因此在皮瓣設計時長寬比可達到2.5:1甚至3:1。其次本法皮瓣設計直觀、制備簡單、取材容易，供瓣區(qū)位置相對隱蔽，取材后不易導致明顯的組織變形、移位，皮瓣的顏色、材質(zhì)與缺損區(qū)近乎一致。本組所有病例缺損均位于鼻下部、該區(qū)域內(nèi)皮膚富含皮脂腺，質(zhì)地較厚，移動性小。故在設計上采用邢新改良Zitelli皮瓣方案［11］；雙葉皮瓣的夾角控制在40°～60°，第一葉皮瓣長度較缺損區(qū)長度略大，這樣可以明顯減少皮瓣轉移至受區(qū)后的切口張力。同時術前設計采取縫合切口位于鼻部美學亞單位分界線內(nèi)或與之平行的區(qū)域內(nèi)。術中采用美容整形法精細分層縫合、適當修剪皮瓣遠端等方法提高術后皮瓣成活率［12］，術后術區(qū)及供瓣區(qū)瘢痕細小、鼻翼、鼻唇溝區(qū)的對稱性好，不易引發(fā)組織變形移位，患者可接受性強，滿意度高。

設計操作心得體會：①由于鼻翼部供瓣區(qū)面積有限，本術式僅適合鼻下部小面積皮膚缺損的修復，大面積缺損可以選擇Zitelli雙葉皮瓣、額鼻皮瓣［13］、鼻唇溝皮瓣、V-Y推進皮瓣［14］等；②特別是第一葉皮瓣的長度應較缺損區(qū)長度略長，并根據(jù)切口張力情況采用美容法縫合，力爭達到無張力縫合；③為避免皮瓣血供障礙，在操作時應注意保護皮瓣蒂部，形成的皮瓣至少攜帶1～2mm的薄層皮下脂肪，轉移至受區(qū)時適當修剪皮瓣遠端厚度，促進靜脈回流；④皮瓣在移轉過程中不要過分扭轉皮瓣蒂部，如超過180°以上的旋轉不利于成活［15］。

綜上所述，鼻翼區(qū)上蒂雙葉形皮瓣修復鼻下部小面積軟組織缺損具有設計簡便、操作簡單、術后成活率高等優(yōu)點，可以推廣應用。

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編輯/張惠娟

Repairing the lower nasal soft tissue defects with pedicled flap on nasal alae

CHEN Guang
（Department of Plastic Surgery，Xining Second People's Hospital，Xining 810003，Qinghai，China）

Objective To observe the curative effect of repairing the lower small area nasal soft tissue defects with pedicled flap on nasal alae.Methods 11 patients who had suffered from skin and soft tissue defect after resection alar were designed bilobed flap to repair the wound，followed up after operation，and also the forward repair effectwere observed.Among them，one case suffered from malignant melanoma，intradermal nevus 4 cases，5 cases mixed hemorrhoid.Results There were 11 patients in this group，all of the patients were healed by first intention after operated，and all flaps survived，the area of scar was small with nasal satisfactory appearance，the ventilation function is good，for disc areaⅠhealing of the wound，nearby tissue did not cause deformation and displacement of the patients were followed up for 3-12 months postoperatively without recurrence of neoplasm.Conclusion This method has the advantages of simple design，easy operation，and high postoperative survival rate，etc.It can be widely promoted.

alar；bilobed flap；Based on the pedicle；on the lower part of the nose；defect

R622

A

1008-6455（2015）21-0017-03

2015-08-10

2015-10-28