陳　廣

（青海省西寧市第二人民醫(yī)院整形外科青海西寧810003）

·眼耳鼻美容·

應(yīng)用鼻翼部上蒂雙葉形皮瓣修復(fù)鼻下部軟組織缺損

陳廣

（青海省西寧市第二人民醫(yī)院整形外科青海西寧810003）

目的：觀察鼻翼部上蒂雙葉形皮瓣修復(fù)鼻下部小面積軟組織缺損的療效。方法：對(duì)11例鼻下部腫物切除后皮膚軟組織缺損的患者設(shè)計(jì)上蒂雙葉形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪，觀察遠(yuǎn)期修復(fù)效果。其中惡性黑色素瘤1例，皮內(nèi)痣4例，混合痔5例。結(jié)果：本組患者共11例，采用本法修復(fù)后所有患者創(chuàng)面Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，術(shù)區(qū)瘢痕細(xì)小，鼻外觀滿意，通氣功能良好，供瓣區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，未引起臨近組織移位變形，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。結(jié)論：鼻翼部上蒂雙葉形皮瓣修復(fù)鼻下部小面積軟組織缺損具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后成活率高等優(yōu)點(diǎn)，可以推廣使用。

鼻翼；雙葉皮瓣；上蒂；鼻下部；缺損

由于鼻下半部皮膚較厚，皮下組織及腺體豐富而缺少?gòu)椥?，此部位軟組織缺損后較難直接拉攏縫合，目前整形外科多采用局部皮瓣修復(fù)，如鼻唇溝皮瓣、Limberg菱形皮瓣［1］、Zitelli雙葉皮瓣、交錯(cuò)皮瓣等。2012年7月-2015年1月，筆者運(yùn)用鼻翼部雙葉形皮瓣修復(fù)鼻下部小面積軟組織缺損11例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組患者共11例（男性2例，女性9例），年齡22～60歲，平均（39.14±6.17）歲。病變區(qū)均位于鼻下部，其中惡性黑色素瘤1例，皮內(nèi)痣4例，混合痔5例（術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)）；病變切除后缺損區(qū)為圓形或橢圓形，缺損面積最小者0.6cm×1.0cm，最大者1.3cm× 1.2cm，平均（0.67±0.12）cm×（1.30±0.22）cm。所有缺損均為皮膚全層缺損，深達(dá)皮下淺筋膜層。

1.2麻醉方法

本組患者全部采用1%的利多卡因（含1:200 000鹽酸腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3手術(shù)方法

1.3.1皮瓣設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)擬切除病變區(qū)，一般良性腫瘤手術(shù)切除范圍含周圍1～2mm正常組織；惡性腫瘤為周圍5～10mm。并根據(jù)切除病變?nèi)睋p區(qū)的面積、大小、形態(tài)在其外側(cè)鼻翼部區(qū)域設(shè)計(jì)蒂部在上的雙葉皮瓣。設(shè)計(jì)以Zitelli雙葉皮瓣設(shè)計(jì)原理［2］為基礎(chǔ)并按鼻美學(xué)亞單位分區(qū)理念［3］進(jìn)行改進(jìn)：第一葉皮瓣設(shè)計(jì)在缺損外側(cè)緣，蒂部在上，供瓣區(qū)皮瓣中軸線與缺損區(qū)中軸線呈50°～60°，皮瓣面積比缺損面積略大，其寬度與缺損寬度相等或稍大，其長(zhǎng)度比缺損長(zhǎng)度略長(zhǎng)。第二葉皮瓣設(shè)計(jì)在第一葉皮瓣的外側(cè)，其中軸與第一葉皮瓣中軸呈40°～60°，根據(jù)需要，設(shè)計(jì)其面積比第一葉皮瓣面積相當(dāng)或略小。

1.3.2手術(shù)方法：按術(shù)前設(shè)計(jì)切除病變組織后，常規(guī)送病理做術(shù)中冰凍切片檢查，明確病變性質(zhì)及切緣是否遺留病變組織，如病檢顯示切緣無(wú)病變組織，根據(jù)設(shè)計(jì)切取第一葉皮瓣，切開(kāi)皮膚、皮下組織達(dá)鼻翼肌層淺面，沿此層掀起皮瓣，然后切取第二葉皮瓣，深度與第一葉相同，并鈍性游離兩皮瓣的蒂部，使皮瓣容易旋轉(zhuǎn)移位，操作時(shí)注意保護(hù)皮瓣蒂部的血液供應(yīng)。將第一葉皮瓣移轉(zhuǎn)至缺損區(qū)后，適當(dāng)修剪皮瓣遠(yuǎn)端使之能與受區(qū)貼合，用5-0可吸收線把皮瓣深面縫合固定在缺損處，減輕切口的張力，6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚，以第二葉皮瓣覆蓋第一葉皮瓣創(chuàng)面，縫合方法同前，最后將第二葉皮瓣切取后的繼發(fā)創(chuàng)面周圍稍作游離后拉攏縫合，酌情放置引流條，輕加壓包扎，術(shù)后7～9d拆線。

2　結(jié)果

本組所有患者創(chuàng)面Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，色澤、質(zhì)地與周圍組織一致，術(shù)區(qū)瘢痕細(xì)小，鼻外觀滿意，通氣功能良好，供瓣區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，未引起臨近組織移位變形，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

3　典型病例

某女，58歲，主訴“鼻尖黑痣58年，迅速增大1個(gè)月”求治。查體：鼻尖上方正中偏左可見(jiàn)1.0cm× 0.8cm的黑色腫物，邊界高出皮面。入院后初步診斷為左鼻尖部色素痣。沿腫物邊緣5mm設(shè)計(jì)圓形切除區(qū)（因腫物性質(zhì)不明確故術(shù)前設(shè)計(jì)按惡性腫瘤做準(zhǔn)備），在其左側(cè)鼻翼區(qū)設(shè)計(jì)上蒂雙葉形皮瓣。局部麻醉后切開(kāi)皮膚、皮下達(dá)鼻背肌淺面，沿此平面剝離并完整切除病變組織及其邊緣，標(biāo)本術(shù)中送冰凍切片病理檢查，確認(rèn)切緣凈。缺損面積為1.3cm×1.0cm；按設(shè)計(jì)線切取雙葉形皮瓣，切取深度達(dá)鼻翼肌淺面，將皮瓣略作修剪后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至缺損區(qū)分層縫合，遺留供瓣區(qū)創(chuàng)面直接縫合。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活，病理結(jié)果報(bào)告為混合痣。術(shù)后隨訪2年皮瓣顏色、質(zhì)地良好，腫物切除后無(wú)復(fù)發(fā)，切口瘢痕不明顯，患者滿意。圖1～4。

4　討論

外鼻組織結(jié)構(gòu)精細(xì)致密，立體感強(qiáng)，在面部美學(xué)結(jié)構(gòu)中占有重要地位。近年來(lái)隨著鼻美學(xué)亞單位分區(qū)概念［3］的提出，對(duì)于鼻組織缺損的修復(fù)要求也越來(lái)越高。目前采用皮瓣法修復(fù)鼻缺損運(yùn)用較多，如雙葉皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣［4］等。雙葉皮瓣用于修復(fù)鼻部組織缺損，最初由JFSEsser（1918年）描述，被Zimany（1946年）推廣［5］，最初設(shè)計(jì)的雙葉皮瓣兩長(zhǎng)軸之間及其與缺損區(qū)長(zhǎng)軸之間的夾角分別呈90°，皮瓣轉(zhuǎn)移后張力較大，“貓耳”畸形明顯，后來(lái)經(jīng)過(guò)改進(jìn)將供瓣區(qū)與缺損區(qū)長(zhǎng)軸之間的夾角均控制在40°～60°，極大的改善了皮瓣修復(fù)后的外觀，雙葉皮瓣修復(fù)鼻部缺損的優(yōu)勢(shì)才逐步被認(rèn)可［6］。在以往文獻(xiàn)中，雙葉皮瓣主要取自鼻根和鼻背部側(cè)面［7］，較少有鼻翼部雙葉皮瓣修復(fù)鼻下部組織缺損的報(bào)道。

圖1　術(shù)前

圖2　術(shù)前設(shè)計(jì)

圖3　術(shù)后即刻

圖4　術(shù)中切取物病理切片

筆者經(jīng)過(guò)本組病例的臨床實(shí)踐認(rèn)為采用鼻翼部上蒂雙葉皮瓣修復(fù)鼻下部軟組織缺損，有較多優(yōu)勢(shì)，可以得到令人滿意的整復(fù)效果。首先皮瓣血供豐富轉(zhuǎn)移至受區(qū)后容易成活，鼻尖部由起自面動(dòng)脈的側(cè)鼻動(dòng)脈及起于眼動(dòng)脈的鼻背動(dòng)脈雙向供血［8］。鼻翼部由鼻翼動(dòng)脈供血［9］。各動(dòng)脈間通過(guò)分支相互吻合成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為鼻下部提供豐富的血供［10］。因此在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)寬比可達(dá)到2.5:1甚至3:1。其次本法皮瓣設(shè)計(jì)直觀、制備簡(jiǎn)單、取材容易，供瓣區(qū)位置相對(duì)隱蔽，取材后不易導(dǎo)致明顯的組織變形、移位，皮瓣的顏色、材質(zhì)與缺損區(qū)近乎一致。本組所有病例缺損均位于鼻下部、該區(qū)域內(nèi)皮膚富含皮脂腺，質(zhì)地較厚，移動(dòng)性小。故在設(shè)計(jì)上采用邢新改良Zitelli皮瓣方案［11］；雙葉皮瓣的夾角控制在40°～60°，第一葉皮瓣長(zhǎng)度較缺損區(qū)長(zhǎng)度略大，這樣可以明顯減少皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)后的切口張力。同時(shí)術(shù)前設(shè)計(jì)采取縫合切口位于鼻部美學(xué)亞單位分界線內(nèi)或與之平行的區(qū)域內(nèi)。術(shù)中采用美容整形法精細(xì)分層縫合、適當(dāng)修剪皮瓣遠(yuǎn)端等方法提高術(shù)后皮瓣成活率［12］，術(shù)后術(shù)區(qū)及供瓣區(qū)瘢痕細(xì)小、鼻翼、鼻唇溝區(qū)的對(duì)稱性好，不易引發(fā)組織變形移位，患者可接受性強(qiáng)，滿意度高。

設(shè)計(jì)操作心得體會(huì)：①由于鼻翼部供瓣區(qū)面積有限，本術(shù)式僅適合鼻下部小面積皮膚缺損的修復(fù)，大面積缺損可以選擇Zitelli雙葉皮瓣、額鼻皮瓣［13］、鼻唇溝皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣［14］等；②特別是第一葉皮瓣的長(zhǎng)度應(yīng)較缺損區(qū)長(zhǎng)度略長(zhǎng)，并根據(jù)切口張力情況采用美容法縫合，力爭(zhēng)達(dá)到無(wú)張力縫合；③為避免皮瓣血供障礙，在操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮瓣蒂部，形成的皮瓣至少攜帶1～2mm的薄層皮下脂肪，轉(zhuǎn)移至受區(qū)時(shí)適當(dāng)修剪皮瓣遠(yuǎn)端厚度，促進(jìn)靜脈回流；④皮瓣在移轉(zhuǎn)過(guò)程中不要過(guò)分扭轉(zhuǎn)皮瓣蒂部，如超過(guò)180°以上的旋轉(zhuǎn)不利于成活［15］。

綜上所述，鼻翼區(qū)上蒂雙葉形皮瓣修復(fù)鼻下部小面積軟組織缺損具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后成活率高等優(yōu)點(diǎn)，可以推廣應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

Repairing the lower nasal soft tissue defects with pedicled flap on nasal alae

CHEN Guang
（Department of Plastic Surgery，Xining Second People's Hospital，Xining 810003，Qinghai，China）

Objective To observe the curative effect of repairing the lower small area nasal soft tissue defects with pedicled flap on nasal alae.Methods 11 patients who had suffered from skin and soft tissue defect after resection alar were designed bilobed flap to repair the wound，followed up after operation，and also the forward repair effectwere observed.Among them，one case suffered from malignant melanoma，intradermal nevus 4 cases，5 cases mixed hemorrhoid.Results There were 11 patients in this group，all of the patients were healed by first intention after operated，and all flaps survived，the area of scar was small with nasal satisfactory appearance，the ventilation function is good，for disc areaⅠhealing of the wound，nearby tissue did not cause deformation and displacement of the patients were followed up for 3-12 months postoperatively without recurrence of neoplasm.Conclusion This method has the advantages of simple design，easy operation，and high postoperative survival rate，etc.It can be widely promoted.

alar；bilobed flap；Based on the pedicle；on the lower part of the nose；defect

R622

A

1008-6455（2015）21-0017-03

2015-08-10

2015-10-28