于慶平

（山東省菏澤市立醫(yī)院燒傷整形外科山東菏澤274031）

負(fù)壓吸引聯(lián)合軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮缺損臨床應(yīng)用分析

于慶平

（山東省菏澤市立醫(yī)院燒傷整形外科山東菏澤274031）

目的：探討負(fù)壓吸引聯(lián)合軟組織擴(kuò)張術(shù)在治療頭皮缺損中的臨床療效。方法：自2008年始，筆者采用負(fù)壓吸引聯(lián)合軟組織擴(kuò)張術(shù)治療各種類型頭皮缺損30例（男性22例，女性8例，年齡5～58歲），頭皮缺損區(qū)先安裝負(fù)壓吸引裝置（VSD）行負(fù)壓吸引，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后游離皮片移植。創(chuàng)面愈合后，根據(jù)頭皮瘢痕的情況設(shè)計(jì)軟組織擴(kuò)張器的大小、形狀和置入位置，II期以旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)等方式轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣以修復(fù)原頭皮缺損區(qū)。結(jié)果：本組患者經(jīng)負(fù)壓吸引、游離植皮及軟組織擴(kuò)張，均成功修復(fù)頭皮缺損，療效滿意。共使用46個(gè)軟組織擴(kuò)張器，其中最大修復(fù)面積約10cm×12cm，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：負(fù)壓吸引聯(lián)合軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮缺損是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方案。

負(fù)壓吸引；軟組織擴(kuò)張術(shù)；頭皮缺損；聯(lián)合應(yīng)用；游離植皮

隨著人們對(duì)外活動(dòng)的日益頻繁，外傷致頭皮缺損的患者也越來(lái)越多，面積較小的頭皮缺損可以通過(guò)簡(jiǎn)單的皮下組織游離而閉合創(chuàng)面，較大的頭皮缺損則需要更復(fù)雜的重建方式，難度較大。筆者對(duì)所在醫(yī)院燒傷整形外科2008年以來(lái)收治的30例頭部皮膚軟組織缺損患者采用負(fù)壓吸引（VSD）聯(lián)合軟組織擴(kuò)張術(shù)治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組共30例，男22例，女8例；年齡5～58歲；致傷原因：燒傷（高壓電、火焰、濃硫酸）19例，機(jī)器致頭皮撕脫傷3例，車禍傷8例。頭部軟組織缺損面積6cm×9cm～10cm×12cm，平均6.5cm×10.3cm，其中伴顱骨外露9例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1創(chuàng)面清創(chuàng)負(fù)壓吸引：對(duì)于壞死的組織、異常分泌物以及痂皮予以徹底清除，炎性水腫的肉芽組織亦給予清除。顱骨外露且無(wú)法用軟組織覆蓋的創(chuàng)面，用顱骨電鉆在其表面打孔，去除部分骨皮質(zhì)，使其表面有良好的滲血。其中有3例顱骨外露創(chuàng)面暫用凡士林紗布覆蓋，植皮前再去除表面部分骨皮質(zhì)。根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的形狀與大小裁剪相應(yīng)的VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供，主要成分為聚乙烯醇海綿），在VSD敷料外覆蓋生物半透薄膜（山東圣納醫(yī)用制品有限公司提供），使用中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，壓力約-125mmHg。1周后去除VSD，觀察創(chuàng)面情況，必要時(shí)再次行負(fù)壓吸引，直至新生肉芽組織生長(zhǎng)良好。

1.2.2肉芽創(chuàng)面游離皮片移植：取自體大腿相應(yīng)大小刃厚或薄中厚皮片，修剪后移植修復(fù)頭部創(chuàng)面，刃厚皮片術(shù)后3天去除外層敷料，薄中厚皮片術(shù)后8～10d拆線。

1.2.3軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮原缺損區(qū)：①軟組織擴(kuò)張器置入：根據(jù)頭皮缺損區(qū)的大小決定擴(kuò)張器埋置的部位及容量，一般按每平方厘米需擴(kuò)張容量為3.5～4.0ml計(jì)算；用記號(hào)筆標(biāo)記出擴(kuò)張囊及注射壺的埋置位置，于瘢痕區(qū)與正常頭皮交界處切開(kāi)頭皮達(dá)帽狀腱膜下層，在帽狀腱膜下鈍性剝離，形成比擴(kuò)張囊略大的腔隙，檢查擴(kuò)張囊無(wú)滲漏后，將其置入剝離好的腔隙內(nèi)，傷口內(nèi)置入負(fù)壓引流管一根，分層縫合帽狀腱膜及頭皮，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后3d可拔除引流管，傷口7～10d拆線；②注水?dāng)U張：一般為術(shù)后5d左右開(kāi)始注水?dāng)U張，每3～4d注水1次，每次注水量為擴(kuò)張器容量的10%左右，具體可根據(jù)擴(kuò)張頭皮緊張度、表面血循環(huán)、患者感受等因素調(diào)整，總量一般可達(dá)擴(kuò)張器容量1.5～2倍，維持?jǐn)U張約3月；③軟組織擴(kuò)張器取出及皮瓣成形：首先根據(jù)頭皮瘢痕區(qū)面積、形狀、擴(kuò)張皮瓣情況設(shè)計(jì)推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)或易位皮瓣并予以標(biāo)記，切除頭皮瘢痕，按設(shè)計(jì)線切開(kāi)頭皮達(dá)帽狀腱膜下層，易位皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋頭皮缺損區(qū)，分層間斷縫合傷口，置入負(fù)壓引流管1根，術(shù)后3d可予以拔除，10d拆線。

2　結(jié)果

本組患者經(jīng)負(fù)壓吸引、游離植皮及軟組織擴(kuò)張，均成功修復(fù)頭皮缺損，共使用46個(gè)軟組織擴(kuò)張器，平均每例埋置擴(kuò)張器1.53個(gè)。其中最大修復(fù)面積約10cm×12cm，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。平均療程4.32個(gè)月。術(shù)后隨訪1～5年，毛發(fā)生長(zhǎng)良好，療效滿意。清創(chuàng)負(fù)壓吸引后行游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，植皮成活率大于96%，殘余創(chuàng)面定期換藥后愈合；擴(kuò)張皮瓣成活良好，1例患者術(shù)后瘢痕增生明顯，但頭發(fā)生長(zhǎng)良好，能自然遮蓋瘢痕，無(wú)明顯外觀影響。典型病例如圖1～6。

3　討論

各種原因?qū)е碌念^皮大范圍缺損的修復(fù)比較復(fù)雜，難度也較大，在伴有顱骨外露的病例中尤為突出。而且頭皮缺損的修復(fù)不單純是創(chuàng)面的覆蓋，還應(yīng)考慮到患者的美觀問(wèn)題。局部皮瓣轉(zhuǎn)移是簡(jiǎn)單易行而又不影響美觀的方法，但局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的面積有限，不適合較大面積的頭皮缺損；游離皮片移植雖然修復(fù)范圍不受限制，但此方法修復(fù)部位無(wú)頭發(fā)生長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的美觀；游離皮瓣移植可用于伴有顱骨外露的大范圍頭皮缺損，但游離皮瓣同樣沒(méi)有頭發(fā)生長(zhǎng)，不能滿足患者對(duì)美觀的要求，且對(duì)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備水平要求高。負(fù)壓吸引聯(lián)合頭皮軟組織擴(kuò)張術(shù)對(duì)于此類患者的修復(fù)可以兼顧以上幾點(diǎn)要求，是一種相對(duì)較理想的修復(fù)方式。本組30例患者經(jīng)負(fù)壓吸引、游離植皮及軟組織擴(kuò)張，均成功修復(fù)頭皮缺損，療效滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例行擴(kuò)張器置入后出現(xiàn)傷口感染，1例術(shù)后出現(xiàn)血腫，均經(jīng)積極引流、換藥后傷口愈合，無(wú)擴(kuò)張器外露。2例于擴(kuò)張后期出現(xiàn)部分?jǐn)U張頭皮破潰，但未影響皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

圖1　頭頂部皮膚缺損

圖2　游離皮片移植術(shù)后

圖3　軟組織擴(kuò)張器置入并擴(kuò)張后

圖4　設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣

圖5　擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損區(qū)

圖6　術(shù)后10d

外傷致頭皮缺損，創(chuàng)面先行負(fù)壓吸引治療，生物半透膜封閉創(chuàng)面，使之與外界隔開(kāi)，能夠有效地減少常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染，持續(xù)負(fù)壓能使創(chuàng)面滲出物被及時(shí)清除，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，而且有利于改善局部微循環(huán)、減輕組織水腫，刺激肉芽組織生長(zhǎng)［1-2］。創(chuàng)面中的殘腔也會(huì)因持續(xù)負(fù)壓的存在而加速縮小，顯著提高了創(chuàng)面游離植皮的成活率，通過(guò)本組30例觀察，筆者認(rèn)為持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)是頭皮缺損患者早期治療的理想選擇。

軟組織擴(kuò)張術(shù)起源于20世紀(jì)中期［3］，不久該技術(shù)便在重建外科開(kāi)始廣泛應(yīng)用，供區(qū)經(jīng)擴(kuò)張后提供的皮瓣不但具有感覺(jué)，而且在顏色、質(zhì)地方面與受區(qū)皮膚相似，供區(qū)也不產(chǎn)生創(chuàng)面。隨后的研究表明，通過(guò)擴(kuò)張可以使該區(qū)域皮膚的真皮變薄，促進(jìn)血管的生長(zhǎng)，擴(kuò)張器周圍纖維囊形成。軟組織擴(kuò)張術(shù)是目前頭皮缺損修復(fù)的理想方法，極具臨床推廣價(jià)值［4-9］。本組病例經(jīng)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頭皮缺損區(qū)，效果理想，患者也較滿意。

術(shù)前設(shè)計(jì)很重要，考慮應(yīng)全面、周密，在供區(qū)足夠的情況盡量選擇容量較大的擴(kuò)張器，必要時(shí)可考慮聯(lián)合使用多個(gè)擴(kuò)張器。術(shù)中剝離層次一定要在帽狀腱膜下，止血徹底，防止術(shù)后血腫，剝離腔隙應(yīng)比擴(kuò)張器略大，防止擴(kuò)張器出現(xiàn)折疊或外露。術(shù)后要掌握注水速度及注水量，避免造成皮瓣血液循環(huán)障礙。在擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，要注意蒂部不要過(guò)窄，保證血液循環(huán)良好，切口縫合時(shí)張力不要大，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。本組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，主要為感染、血腫、擴(kuò)張頭皮部分破潰。感染、血腫形成的主要原因是止血、引流不徹底以及異物、死腔的遺留。血腫一旦形成需及時(shí)進(jìn)行引流以避免皮瓣出現(xiàn)壞死。這些并發(fā)癥在不斷積累經(jīng)驗(yàn)和提高手術(shù)技巧后會(huì)明顯減少。

綜上所述，不同類型的頭皮缺損要針對(duì)其臨床特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法才能取得良好的臨床效果，頭皮缺損修復(fù)可根據(jù)創(chuàng)面大小、是否存在顱骨外露等情況考慮不同的修復(fù)方法。本文通過(guò)總結(jié)分析我院30例頭皮缺損病例采用負(fù)壓吸引聯(lián)合軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)創(chuàng)面可以看出，該方法是治療頭皮缺損的一種簡(jiǎn)單、有效的治療方案，不但修復(fù)了頭皮缺損，同時(shí)還解決了無(wú)頭發(fā)生長(zhǎng)的問(wèn)題。然而分期手術(shù)及較長(zhǎng)的治療過(guò)程是其不便之處，Ⅰ期行頭皮軟組織擴(kuò)張治療有望縮短療程，但并發(fā)癥相對(duì)增加，還有待于做進(jìn)一步的臨床研究。

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編輯/張惠娟

Application of tissue expander combined with vacuum sealing drainage in the repairing of scalp defects

YU Qing-ping
（Department of Burn and Plastic Surgery，Heze Municipal Hospital in Shandong Province，Heze 274031，Shandong，China）

Objective To discuss the surgical methods and clinical efficacy of tissue expander and vacuum sealing drainage（VSD）in repairing of the scalp defects.Methods 30 cases with scalp defects were repaired with tissue expanders and VSD since 2008（22 males and 8 females，aged 5-58 years old）.All cases were treated by VSD before skin grafting.After the wounds closed up，then designed the size，shape and embedded way of the expander according to the location of scalp cicatrices，expanded the flap regularly，and transferred the expanded flaps through rotation，advancement or axial flap to repair the cicatrices in a second stage surgery.Results All flaps were survived well and the results were satisfactory.46 expanders were used in the 30 cases.All the cases were treated without serious complications.The largest area of repaired cicatrix was 10cm×12cm.Conclusion Continuous VSD combined with tissue expander technology has proven its simpleness and efficiency in treatment of scalp defects before and after skin grafting，reducing costs and duration of treatment.

vacuum sealing drainage（VSD）；soft tissue expansion；scalp defects；combined application；free skin graft

R622

A

1008-6455（2015）21-0005-03

2015-07-18

2015-10-21