王一托，韓聰，左智煒，邢旭東，喬鵬崗*，李功杰*

磁共振灌注成像定量評(píng)估兒童煙霧病血管重建術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化

王一托1，韓聰2，左智煒1，邢旭東1，喬鵬崗1*，李功杰1*

目的 利用磁共振灌注成像(perfusion-weighted imaging，PWI)定量分析兒童煙霧病患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與傳統(tǒng)腦血管造影之間的關(guān)系，評(píng)估首次血管重建術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化情況及其與臨床預(yù)后的關(guān)系。材料與方法 回顧性分析16例兒童煙霧病患者(5～15歲，平均9.88歲)血管重建術(shù)前及首次術(shù)后(平均間隔4.08個(gè)月)MR-PWI參數(shù)，包括局部達(dá)峰時(shí)間(regional time to peak，rTTP)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、局部平均血流通過(guò)時(shí)間(regional mean transit time，rMTT)及每側(cè)大腦半球(共32側(cè))的鈴木分期(Suzuki Stages)情況，并與臨床預(yù)后進(jìn)行比較。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后MR-PWI參數(shù)變化情況，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)觀察PWI參數(shù)變化情況與臨床預(yù)后的關(guān)系，MR-PWI參數(shù)與鈴木分期關(guān)系采用Spearman秩相關(guān)分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P＜0.05。結(jié)果 兒童煙霧病患者早期血流灌注變化與鈴木分期相關(guān)，當(dāng)疾病進(jìn)展至Ⅱ期以上時(shí)，灌注參數(shù)變化與鈴木分期不相匹配；血管重建術(shù)后，rTTP較術(shù)前顯著縮短，而 rCBV、rCBF、rMTT變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；rTTP的變化情況與不同的臨床效果相關(guān)。結(jié)論 利用磁共振灌注掃描可以定量評(píng)估兒童煙霧病患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血管重建術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改善情況，且由于其無(wú)輻射與簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，值得在臨床推廣。

煙霧病；兒童；磁共振灌注成像；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；血管重建術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；腦缺血

1Department of Radiology, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China

2Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一組原因不明的以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其分支血管進(jìn)行性狹窄或閉塞，且在顱底伴有異常新生血管網(wǎng)形成為特征的血管性疾病，最初由日本學(xué)者Suzuki命名并報(bào)道[1]。煙霧病是兒童發(fā)生卒中事件的重要原因，絕大多數(shù)兒童煙霧病患者表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)及腦梗死[2]。目前煙霧病的主要治療手段為外科血管重建術(shù)，有證據(jù)表明[3]，若患者的臨床癥狀是由血流動(dòng)力學(xué)異常引起的，此時(shí)進(jìn)行血管重建術(shù)則更加合理。所以，了解煙霧病患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)臨床決策[4]極為重要。

磁共振灌注成像(perfusion-weighted imaging，PWI)可以半定量反映大腦的灌注情況，由于其具有無(wú)輻射的特點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估卒中患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[5-6]。本研究通過(guò)比較煙霧病患兒血管重建術(shù)前后MR-PWI參數(shù)的變化，分析這種變化與患者臨床預(yù)后的關(guān)系，以期用PWI來(lái)評(píng)估手術(shù)效果。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月至2015年3月在我院經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)確診、在我院實(shí)施血管重建術(shù)、術(shù)前術(shù)后均在我院行磁共振灌注成像的兒童煙霧病患者16例，其中男性7例、女性9例，平均年齡9.9歲(5～15歲)。81.3%患兒以TIA為主要臨床表現(xiàn)，43.7%出現(xiàn)腦梗死。行血管重建術(shù)及術(shù)后PWI復(fù)查的平均間隔時(shí)間為4.1個(gè)月(3.5～8個(gè)月)。

1.2掃描方法

使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的MAGNETOM SKYRA 3.0 T磁共振掃描儀，20通道頭線圈，PWI采集序列，采用平面回波成像序列(echo-planar imaging sequence，EPI)采集大腦橫軸位圖像，掃描參數(shù)：TR 1870 ms，TE 30 ms，F(xiàn)OV 220 mm，矩陣128×128，層厚4 mm，層間距1.2 mm，采集層數(shù)24層，采集次數(shù)60，在第6次采集時(shí)使用高壓注射器靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺0.2 ml/kg，注射速度4 ml/s。

1.3圖像分析

將圖像傳入后處理工作站(SIMENS Syngo Via 20)，使用MR Neuro Perfusion 軟件對(duì)PWI圖像進(jìn)行后處理，得到局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、局部平均通過(guò)時(shí)間(regional mean transit time，rMTT)、局部達(dá)峰時(shí)間(regional time to peak，rTTP)4組參數(shù)圖。選取與臨床癥狀相關(guān)的大腦半球(若根據(jù)臨床癥狀無(wú)法判斷受累半球則選取手術(shù)側(cè)為感興趣大腦半球)，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別在其大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域及同側(cè)小腦設(shè)置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，其中大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域感興趣區(qū)大小約為10～15 cm2，小腦感興趣區(qū)大小約為0.5～1.0 cm2，見(jiàn)圖1。定義PWI參數(shù)：rTTP=TTPMCA-TTPC，rCBV=CBVMCA/CBVC，rCBF=CBFMCA/ CBFC，rMTT=MTTMCA-MTTC，其中MCA代表大腦中動(dòng)脈供血區(qū)、C代表同側(cè)小腦。為了比較手術(shù)前后PWI參數(shù)差異，兩次所選灌注層面及感興趣區(qū)大小相同。定義PWI參數(shù)變化量：ΔrTTP=rTTPpre-rTTPpost，ΔrCBV=rCBVprerCBVpost，ΔrCBF=rCBFpre-rCBFpost, ΔrMTT=rMTTpre-rMTTpost，其中Δ代表參數(shù)變化情況、pre代表術(shù)前、post代表術(shù)后。

1.4煙霧病血管造影表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

煙霧病血管造影表現(xiàn)參考鈴木分期[1](共6期)：第1期是頸內(nèi)動(dòng)脈分叉狹窄期：頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉狹窄，無(wú)其他異常所見(jiàn)；第2期是煙霧出現(xiàn)期：頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉狹窄，顱底煙霧血管形成；第3期是煙霧旺盛期：大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈有缺失，煙霧血管非常明顯，形成煙霧血管團(tuán)，無(wú)顱外至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)形成；第4期是煙霧衰減期：后交通動(dòng)脈先天發(fā)育纖細(xì)或缺如，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞已經(jīng)發(fā)展到與后交通動(dòng)脈的聯(lián)合處；第5期是煙霧減少期：從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的主要?jiǎng)用}完全消失，煙霧比第4期更少，從顱外來(lái)的側(cè)支供血進(jìn)一步加強(qiáng)；第6期是煙霧消失期：頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段完全消失，顱底部最初出現(xiàn)的煙霧也完全消失，僅見(jiàn)到從顱外進(jìn)入顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)。

圖1　定量測(cè)量PWI參數(shù)ROI設(shè)置圖例。A、B分別為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)及同側(cè)小腦層面TTP圖像，ROI分別以橢圓形及圓形設(shè)置Fig. 1 Schematic images for quantitative measurement of PWI data. ROIs are drawn in the middle cerebral artery territory (red ellipse in A) and ipsilateral cerebellar hemisphere (redcircle in B).

1.5臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)

參考神經(jīng)外科醫(yī)生隨訪結(jié)果，將手術(shù)效果分為兩類(lèi)，Ⅰ類(lèi)：術(shù)前癥狀消失，Ⅱ類(lèi)：術(shù)前癥狀發(fā)作頻率、程度減輕、不變或產(chǎn)生新生癥狀。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后PWI參數(shù)變化情況，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)觀察PWI參數(shù)變化情況與臨床預(yù)后的關(guān)系，PWI參數(shù)與鈴木分期采用Spearman秩相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P＜0.05。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前鈴木分期及術(shù)后臨床預(yù)后情況

根據(jù)術(shù)前DSA檢查結(jié)果，16例共32側(cè)大腦半球鈴木分期結(jié)果如下：I期：9.4%，II期：15.6%，III期：31.3%，IV期：18.8%，V期：21.9%，VI期：3.1%。參考神經(jīng)外科醫(yī)生隨訪結(jié)果，經(jīng)首次血管重建術(shù)煙霧病患兒中，效果良好6例，效果一般10例。

2.2術(shù)前PWI參數(shù)與鈴木分期的關(guān)系

在術(shù)前灌注參數(shù)rTTP、rCBV、rCBF及rMTT中，rTTP、rMTT與鈴木分期存在一定的相關(guān)性(圖2)。然而，在鈴木分期處于II期以上(不包括II 期)的患兒中，rTTP、rCBV、rCBF及rMTT則不再與鈴木分期存在顯著相關(guān)性(表1)。

表1　PWI參數(shù)與鈴木分期的關(guān)系Tab. 1 Correlation between PWI parameters and the Suzuki stage

2.3首次血管重建術(shù)前、術(shù)后PWI參數(shù)變化

經(jīng)檢驗(yàn)各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。煙霧病患兒首次血管重建術(shù)前、術(shù)后PWI參數(shù)見(jiàn)表2，術(shù)后rTTP均值較術(shù)前顯著縮短，余參數(shù)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　術(shù)前與術(shù)后PWI參數(shù)比較結(jié)果Tab. 2 Comparison between preoperative and postoperative PWI parameters

表3　PWI參數(shù)與手術(shù)效果的關(guān)系Tab. 3 Relation between PWI parameters and postoperative clinical outcomes

2.4術(shù)后PWI參數(shù)變化情況與手術(shù)效果的關(guān)系

Ⅰ類(lèi)與Ⅱ類(lèi)手術(shù)效果患者各參數(shù)變化情況見(jiàn)表3，兩組間ΔrTTP的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ類(lèi)手術(shù)效果的患者rTTP縮短更為明顯(圖3)；余兩組間參數(shù)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

煙霧病是較為罕見(jiàn)的腦血管疾病，是引發(fā)兒童腦卒中的重要病因之一。目前，腦血管造影仍然是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。煙霧病是一種慢性進(jìn)行性腦血管受損的疾病，根據(jù)其血管受損的進(jìn)展程度可以將病程分成6個(gè)階段[1]。在本研究中，雖然在整體上rTTP、rMTT與鈴木分期存在一定的相關(guān)性(Spearman秩相關(guān)系數(shù)分別為0.548及0.357)，但是在鈴木分期處于II期以上(不包括II期)的患兒中，rTTP、rCBV、rCBF及rMTT則不再與鈴木分期存在顯著相關(guān)性(Spearman秩相關(guān)系數(shù)分別為0.016、-0.194、0.017及-0.037)。Hey等研究發(fā)現(xiàn)I期以上煙霧病患者腦血管反應(yīng)性(cerebrovascular reactivity，CVR)與鈴木分期并不存在顯著相關(guān)性[7]?？赡茉蚴牵簾熿F病早期以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為主要表現(xiàn)，顱外至顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)及煙霧狀血管沒(méi)有形成或剛剛開(kāi)始形成，此時(shí)顱內(nèi)灌注狀態(tài)的變化與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系較為密切。當(dāng)疾病進(jìn)展到中期及末期時(shí)，受側(cè)枝循環(huán)及煙霧狀血管的影響，下游腦灌注狀態(tài)與上游病變血管狹窄程度并不一致。

圖2　煙霧病患兒PWI參數(shù)與鈴木分期的關(guān)系。A～D分別為rTTP、rCBV、rCBF、rMTT與鈴木分期的關(guān)系Fig. 2 Correlation between PWI parameters and disease severity as measured by the Suzuki Stage. A: rTTP versus the Suzuki stage; B: rCBV versus the Suzuki stage; C: rCBF versus the Suzuki stage; D: rMTT versus the Suzuki stage.

手術(shù)治療是煙霧病最主要的治療方法，相對(duì)于直接血管重建術(shù)，腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù)(encephaloduroarteriosynangiosis，EDAS)和腦-肌肉血管融合術(shù)(encephalomyosynangiosis，EMS)等間接血管重建術(shù)更適宜應(yīng)用到兒童煙霧病患者中[8]。Ishikawa等[9]報(bào)道，術(shù)后煙霧病患兒TIA再發(fā)率呈顯著降低趨勢(shì)。利用DSA可以評(píng)估術(shù)后新生血管的生成情況，但是因?yàn)槠渚哂蟹派湫?，在兒童煙霧病患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)中受到限制[10]。因無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始利用磁共振灌注成像技術(shù)評(píng)估煙霧病患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在本研究中，筆者選取TTP、CBV、CBF及MTT作為PWI參數(shù)，發(fā)現(xiàn)TTP在術(shù)后出現(xiàn)顯著的縮短，這與Dong等[11]利用CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)方法得到的結(jié)果類(lèi)似，原因可能與術(shù)后新生側(cè)枝循環(huán)的形成及煙霧狀血管的退化、減少有關(guān)。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后大腦中動(dòng)脈供血區(qū)與大腦后動(dòng)脈供血區(qū)TTP的差值出現(xiàn)明顯的縮短，CBV比值的變化并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Yun 等[13]的研究結(jié)果表明煙霧病患兒術(shù)后TTP及CBV均出現(xiàn)了不同程度的下降(P＜0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，在PWI參數(shù)中，MTT 與CBF分別會(huì)高估和低估實(shí)際的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，選擇TTP及CBV用于評(píng)價(jià)術(shù)后療效可能更加合理[14]。

目前，已有利用磁共振灌注參數(shù)評(píng)價(jià)臨床預(yù)后情況的研究報(bào)道[13,15]。Calamante等[16]認(rèn)為對(duì)于術(shù)前有缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的病人，行血管重建術(shù)后并不能立刻從中獲益。雖然間接血管重建術(shù)可以引發(fā)大腦表面與移植血管之間新的側(cè)枝循環(huán)途徑的建立，但是這個(gè)階段至少需要3～4個(gè)月的時(shí)間才能完成[17]。本研究入組病例均為首次術(shù)后3個(gè)月以上患者，療效較好的煙霧病患兒TTP的改善情況明顯好于療效較差組。但是也有研究發(fā)現(xiàn)在間接血管重建術(shù)后15～20天，癥狀改善的病人中TTP就已經(jīng)有了顯著的縮短，而CBV、CBF、MTT沒(méi)有發(fā)生明顯變化[11]。

圖3　煙霧病患者，男，7歲，發(fā)作性左上肢麻木無(wú)力半年。A：MR檢查示左側(cè)半卵圓中心腦梗死；B：磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄、閉塞，右側(cè)為著，診斷為煙霧?。籆：MR-PWI可見(jiàn)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TTP明顯延長(zhǎng)；D：行右側(cè)硬腦膜顳淺動(dòng)脈融通術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，患兒癥狀消失，MR-PWI示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TTP較術(shù)前顯著縮短(ΔrTTP=4.38)Fig.3 A seven years old boy with moyamoya disease and left upper limb paroxysmal numbness weakness. A: Axial T2 weighted images demonstrate high signal at centrum semiovale; B: MRA demonstrates bilateral internal carotid artery, middle cerebral artery stenosis and occlusion, especially on the right side; C: Preoperative PWI demonstrate TTP delayed obviously in the bilateral middle cerebral arteryterritory; D: Postoperative PWI demonstrate TTP was distinctly shorter in the right middle cerebral arteryterritory at 4 months postoperatively.

目前，已有多種技術(shù)手段可以用來(lái)評(píng)估煙霧病患者大腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，除磁共振灌注成像技術(shù)外，還有如單電子發(fā)射體層攝影(single photon emission computed tomography，SPECT)、正電子發(fā)射體層攝影(positron emission tomography，PET)、CTP、動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin-labeling，ASL)、以血氧水平依賴(lài)測(cè)量為原理的功能磁共振成像技術(shù)(blood oxygen level dependent—functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI)等方法。SPECT一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備能力的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其需要放射性物質(zhì)且空間分辨率較低，在應(yīng)用于兒童腦血管疾病中并不是最佳選擇[18]。ASL是近幾年發(fā)展的一種無(wú)需注射對(duì)比劑就可定量分析大腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的磁共振技術(shù)，PWI和ASL均不需要注射外源性血管擴(kuò)張劑就可以達(dá)到評(píng)估腦血管儲(chǔ)備能力的目的[19]。BOLD-fMRI可以通過(guò)特殊面罩裝置調(diào)節(jié)患者二氧化碳吸入量，從而無(wú)創(chuàng)的評(píng)估患者腦血管反應(yīng)性，但是此項(xiàng)檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，兒童煙霧病患者的依從性將受到挑戰(zhàn)[20]。

本研究存在一些局限性。首先，部分病例難以準(zhǔn)確判斷與癥狀相關(guān)側(cè)大腦半球，選取手術(shù)側(cè)大腦半球可能會(huì)增加統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差異性，因?yàn)槭中g(shù)側(cè)較非手術(shù)側(cè)血流動(dòng)力學(xué)的改善會(huì)更加明顯；其次，由于難以準(zhǔn)確判斷大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，確定感興趣區(qū)時(shí)可能包含了部分后循環(huán)供血區(qū)域；最后，感興趣區(qū)內(nèi)可能存在一些微小的難以察覺(jué)的梗死灶，在一定程度上會(huì)影響PWI參數(shù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，利用磁共振灌注掃描可以定量評(píng)估兒童煙霧病患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血管重建術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改善情況，且由于其無(wú)輻射與簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，值得在臨床推廣。

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Quantitative evaluation of hemodynamics changes in childhood moyamoya disease after revascularization surgery using perfusion-weighted MR imaging

WANG Yi-tuo1, HAN Cong2, ZUO Zhi-wei1, XING Xu-dong1, QIAO Peng-gang1*, LI Gong-jie1*

14 Sep 2015， Accepted 20 Oct 2015

Objective: To evaluate whether Perfusion-Weighted Imaging (PWI) can depict hemodynamic status and its relationship with Digital Subtraction Angiography (DSA) and whether changes in PWI imaging after revascularization surgery are correlated with clinical outcomes in childhood moyamoya disease. Materials and Methods: Pre- and postoperative PWI imaging data in 16 children with moyamoya disease (mean age, 9.88 years; range, 5-15 years) were included, which involved regional Time To Peak (rTTP), regional Cerebral Blood Volume (rCBV), regional Cerebral Blood Flow (rCBF) and regional Mean Transit Time (rMTT). Suzuki stages on each side of the brain hemisphere were evaluated by the DSA results. Pre- and postoperative PWI parameters were compared by using a paired t test; relationships between PWI parameters and clinical outcomes were investigated byusing independent-samples t test; relationships between PWI parameters and Sukuzi Stages were investigated by using Spearman correlation analysis, with a significance level of 0.05. Results: At early stage of MMD, Suzuki stages were correlated with blood perfusion change. However, no correlation was demonstrated when suzuki stages ＞ II. rTTP decreased significantly after revascularization surgery. Change in rTTP was significantly different in the clinical outcome groups. Conclusion: MR-PWI can quantitatively depict hemodynamic status and evaluate hemodynamic changes after revascularization surgery in moyamoya disease. Key words Moyamoya disease; Children; Perfusion weighted imaging; Angiography, Digital subtraction; Revascularization surgery; Hemodynamics; Brain ischemia

1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，北京 100071
2. 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100071

喬鵬崗，E-mail：qiaopenggang@sina. com；李功杰，E-mail：ligj307@163. com

2015-09-14

R445.2；R725.4

A

10.3969/j.issn.1674-8034.2015.12.004

*Correspondence to: Qiao PG, E-mail: qiaopenggang@sina.com; Li GJ, E-mail: ligj307@163.com

北京市自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(編號(hào)：7144231)；首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(編號(hào)：Z141107002514171)

接受日期：2015-10-20

王一托, 韓聰, 左智煒, 等. 磁共振灌注成像定量評(píng)估兒童煙霧病血管重建術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化. 磁共振成像, 2015, 6(12): 898-903.

ACKNOWLEDGMENTS This work was part of youth project Beijing municipal natural science foundation （No. 7144231）； Capital characteristic clinic project（No. Z141107002514171）.