張雪，王宏，謝明*

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,遼寧 大連 110001)

·中藥商業(yè)·

論新醫(yī)改下國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度的銜接
——以中藥飲片為例

張雪1，王宏2，謝明2*

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,遼寧 大連 110001)

目的：加強國家基本藥物制度和醫(yī)療保障制度的銜接，有效促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行。方法：比較研究法和文獻研究法。結(jié)果：國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度相輔相承的同時也存在矛盾碰撞。結(jié)論與討論：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推行得益于國家基本藥物政策和醫(yī)療保障體系等諸多政策和環(huán)節(jié)的配合實施，唯有強化二者的有效銜接，規(guī)避矛盾，才能促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利實施。

國家基本藥物制度；醫(yī)療保障制度；中藥飲片；報銷

1 國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度簡介

1.1 國家基本藥物制度簡介

世界衛(wèi)生組織在1977年為發(fā)展中國家提出了基本醫(yī)療、基本藥物目錄的提法，現(xiàn)在已經(jīng)有170多個國家推行了基本藥物制度。2009年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》(以下簡稱意見)、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)三個文件。這標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施[1]。我國《國家基本藥物目錄》自1982年首次遴選以來已發(fā)布了8版，現(xiàn)行的為2012版。

1.2 醫(yī)療保障制度簡介

我國社會醫(yī)療保障制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本方針，保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。建立了“三二一”基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，即“三條線”、“兩定制度”和“一個結(jié)算辦法”。我國現(xiàn)行的國家《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱醫(yī)保目錄)為2009版，各省、自治區(qū)、直轄市現(xiàn)行的《醫(yī)保目錄》為2010版。

2 國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度在新醫(yī)改中發(fā)揮的作用

2.1 國家基本藥物制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用

國家基本藥物制度旨在改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的用藥安全。建立基本藥物制度可建立起良好的藥品質(zhì)量保證體系，有效改善基本藥物短缺或浪費現(xiàn)象，為我國公費醫(yī)療、醫(yī)療保險提供科學(xué)、合理、規(guī)范的用藥依據(jù)，在全民用藥權(quán)益獲得和降低醫(yī)療費用方面發(fā)揮重要作用，對保障民眾安全和有效用藥以及人人享有衛(wèi)生保健具有十分重要的意義[2]。建立基本藥物制度是實現(xiàn)我國基本衛(wèi)生保健制度的一個重要部分；明確基本藥物產(chǎn)品的性質(zhì)，已成為政府制定基本藥物相關(guān)政策的依據(jù)和基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)療保障制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用

首先，醫(yī)療保障對醫(yī)藥衛(wèi)生運行機制具有物質(zhì)支撐作用。醫(yī)?；鹬Ц洞蟛糠謪⒈；颊叩尼t(yī)療費用，這種支付方式使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為醫(yī)療費用的實際支付主體，醫(yī)保支付成為醫(yī)藥收入的主要來源，直接減輕了群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革起到了物質(zhì)支撐作用。其次，醫(yī)保分擔(dān)機制對醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為具有激勵約束作用?？茖W(xué)合理的籌資與費用分擔(dān)機制是制約醫(yī)療費用不合理上漲和醫(yī)療資源浪費、確保制度可持續(xù)的關(guān)鍵機制。最后，第三方付費機制對醫(yī)患關(guān)系具有協(xié)調(diào)和平衡作用。作用主要體現(xiàn)在“兩控一平衡”上，通過“兩定”管理、醫(yī)保醫(yī)師管理等有效的措施，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，并制定相應(yīng)的激勵處罰措施，目前，第三方付費機制的作用已經(jīng)顯現(xiàn)，并將繼續(xù)強化。

3 國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度相輔相成

《意見》規(guī)定基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，并將國家基本藥物目錄全部納入醫(yī)療保險藥品目錄甲類部分。按規(guī)定，現(xiàn)行的醫(yī)療保險藥品目錄涵蓋全部國家基本藥物目錄中的治療性藥品。同時，《意見》中規(guī)定實行基本藥物制度的縣(市、區(qū))政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的基本藥物實行零差率銷售。各地要按國家規(guī)定落實相關(guān)政府補助政策。實施“零差率”基本藥物銷售政策，建立科學(xué)合理的補償方法與補償標(biāo)準(zhǔn)對基本藥物制度的實施具有重要意義。此舉有效減輕了政府的財政壓力，從而保障落實國家基本藥物制度的順利推行。

4 中藥飲片在國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度中存在的矛盾

2009年，中藥飲片首次納入到國家基本藥物目錄，目錄中的中藥飲片國家標(biāo)準(zhǔn)是指《中華人民共和國藥典》(2010年版)收載的飲片標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《意見》的規(guī)定，基本藥物應(yīng)全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄。對此，筆者通過對國家以及北京、上海、天津、遼寧、黑龍江、青海、湖南、四川、山東、山西等十個省的《醫(yī)保目錄》與《中華人民共和國藥典》(2010年版)收載的中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)進行對比，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的國家《醫(yī)保目錄》(2009版)及各地《醫(yī)保目錄》均未對中藥飲片部分做出相應(yīng)的調(diào)整，以確保將國家基本藥物目錄中的全部藥品納入到醫(yī)保支付范圍?，F(xiàn)行藥典列出標(biāo)準(zhǔn)的多種中藥飲片都被國家和各地的《醫(yī)保目錄》拒之門外。結(jié)果如表1和表2。

表1 有國家標(biāo)準(zhǔn)但醫(yī)保規(guī)定單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片[3]

備注：以上列表不包括醫(yī)保目錄中未列出具體品種的各種動物臟器和胎、鞭、尾、筋、骨以及各種可藥用的食品、副食品等；√表示此種(類)中藥飲片在國家或該地區(qū)不予報銷；國家等包括國家、天津、遼寧、黑龍江、青海、湖南、四川、山東、山西

從表1和表2可以看出，在所調(diào)查的國家和其余10個省(自治區(qū)、直轄市)中，北京、上海兩地對中藥飲片的報銷范圍與國家有較大差距，而其他8個省(自治區(qū)、直轄市)對中藥飲片的報銷范圍與國家一致，這就造成了有多種具有基本藥物身份的中藥飲片不能享受醫(yī)保報銷。如有些中藥飲片有國家標(biāo)準(zhǔn)國家醫(yī)保規(guī)定單味或復(fù)方均不支付費用，但北京、上海醫(yī)保予以支付，如：蛤蚧、紅參、靈芝、西紅花、西洋參、血竭、珍珠、紫河車；有的中藥飲片國家醫(yī)保規(guī)定單味或復(fù)方予以支付，但北京、

表2 有國家標(biāo)準(zhǔn)但醫(yī)保規(guī)定單味不支付費用的中藥飲片

備注：√表示此種(類)中藥飲片在國家或該地區(qū)不予報銷；國家等包括國家、天津、遼寧、黑龍江、青海、湖南、四川、山東、山西，上海目錄中的西紅花表述為藏紅花

上海醫(yī)保均不支付費用，如人參；有些中藥飲片有國家標(biāo)準(zhǔn)國家醫(yī)保規(guī)定單味不支付費用，但北京、上海醫(yī)保予以支付，如：八角茴香、白果、白芷、百合等75種；有的中藥飲片國家醫(yī)保規(guī)定單味予以支付，但北京、上海醫(yī)保均不支付費用，如三七(粉)、西紅花。

醫(yī)保報銷政策是能否使基本藥物成為公共產(chǎn)品的標(biāo)志之一，也是全民公平獲得基本藥物的重要保障[4]。如若在報銷環(huán)節(jié)中藥飲片的基本藥物身份缺失，那么中藥飲片走進國家基本藥物的意義就值得商榷。

5 關(guān)于加強國家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度間的銜接的建議

5.1 明確國家基本藥物目錄的地位，提高兩制度間的耦合程度

從制度配置的角度講，二者應(yīng)該相互協(xié)調(diào)和匹配，達到理想的制度耦合狀態(tài)，以使整個制度系統(tǒng)能夠發(fā)揮最大的功效[5]。但是在實際改革的過程中，這兩個制度都存在著一定的問題，且相互之間有矛盾點存在，醫(yī)療保障制度在基本藥物制度的建立過程中參與不足，匹配程度并不高，未能實現(xiàn)有效的銜接。唯有醫(yī)療保障制度與基本藥物制度兩者緊密聯(lián)系，相互配合，強化二者的有效銜接，規(guī)避矛盾，才能促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利實施。甚至有專家提出要合并基本藥物目錄和醫(yī)保目錄，減少目錄使用和管理成本，最終明晰我國基本藥物目錄的地位[6]。

5.2 加強國家宏觀調(diào)控，減少地區(qū)間差異

國家基本藥物制度和醫(yī)療保障制度皆為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，國家基本藥物制度是以公民獲得優(yōu)質(zhì)、價廉、高效、公平可及的藥品為宗旨，醫(yī)療保障體系是在保證醫(yī)?；鸢踩\行的前提下對國家基本藥物制度等新醫(yī)改政策的貫徹和落實。作為醫(yī)療體制中的兩個重要組成部分，國家應(yīng)該加強宏觀調(diào)控，確定出什么類型的中藥飲片可以報銷，什么類型的中藥飲片不可以報銷，明確常用中藥飲片、貴重類、藥食同源類、參茸類等各類中藥飲片的報銷范圍和比例，盡量減少地區(qū)間差異，這也間接地規(guī)范了醫(yī)保的異地報銷。期待這兩個制度的實施能夠真正達到預(yù)期的效果，真正緩解群眾“看病貴、用藥難”的民生問題。

[1] 張珵，侯艷，范菲菲，等.國家基本藥物制度實施中的問題及對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，(4)：262-263.

[2] 覃正碧，汪志宏，程剛，等.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及其完善對策探討[J].中國藥房，2008，19(14)：1041-1044.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[4] 孟銳，馬俊潔，韓曉亮，等.中藥飲片列入《國家基本藥物目錄》在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用過程中存在的問題分析[J].中國藥房，2012，23(24)：2211-2214.

[5] 尚麗巖.制度配置視角下的基本藥物制度分析[J].中國藥房，2010，21(12)：1077.

[6] 張 川，王 莉，袁 強，等.我國基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險藥物目錄和WHO基本藥物目錄比較[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(7)：765-773.

Cohesion between National System of Essential Drugs and Medical Security System under New Health Care Reform——Take Propared Slices of Crude Drug as an Example

ZHANG Xue1，WANG Hong2，XIE Ming2*

(1.Economic Management Department of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shengyang,Liaoning,110847，China；2.Pharmacy Department of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Dalian, Liaoning, 116600，China)

Objective：To strengthen the cohesion of national system of essential drugs and medical security system，and effectively promote the implementation of the medical and health system reform.Methods：Comparative and literature research approches were applied in the study.Results：There exists cooperation and contradiction between national system of essential drugs and medical security system.Conclusion：The implementation of medical and health care system reform needs the cohesion and cooperation of national system of essential drugs and medical security.

National system of essential drugs；medical security system；Processed product；reimbursment

10.13313/j.issn.1673-4890.2015.2.019

2015-01-05)

*

謝明，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中藥藥事管理。