楊雪松，付　彧，王永儉，于立紅，劉　靈

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院皮膚科黑龍江大慶163453；2.大慶油田總醫(yī)院普外科黑龍江大慶163001；3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院整形美容科黑龍江大慶163453）

低壓無針注射聯(lián)合硅膠膜治療瘢痕疙瘩療效觀察

楊雪松1，付彧2，王永儉3，于立紅3，劉靈1

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院皮膚科黑龍江大慶163453；2.大慶油田總醫(yī)院普外科黑龍江大慶163001；3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院整形美容科黑龍江大慶163453）

目的：觀察低壓無針注射聯(lián)合硅膠膜治療瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：將198例瘢痕疙瘩患者隨機分為三組。對照組：65例，采用普通注射器向瘢痕內(nèi)注射曲安奈德治療，每2周1次，連續(xù)8次；治療1組：67例，采用低壓無針注射儀向瘢痕內(nèi)注射曲安奈德治療；治療2組：66例，在治療1組治療的基礎(chǔ)上輔以硅膠膜敷料繼續(xù)治療至隨訪期結(jié)束。療程為16周，隨訪期為6個月，觀察三組患者的有效率、復(fù)發(fā)率、安全性和治療中的疼痛程度。結(jié)果：對照組有效率49.23%，復(fù)發(fā)率16.92%，治療1組有效率為70.15%，復(fù)發(fā)率為7.46%，治療2組有效率為72.73%，復(fù)發(fā)率為1.52%，治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），治療2組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.01）；對照組的疼痛評分為6.12±0.27，治療1、2組分別為3.19±0.23，3.36±0.28，治療組的疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：低壓無針注射聯(lián)合硅膠膜治療瘢痕疙瘩療效好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

低壓無針注射；硅膠膜；瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩（Keloid）是指皮膚傷口成纖維細胞過度增殖與膠原過度沉積而形成的皮膚良性腫瘤樣改變［1］，其病變可超出原損害范圍，呈蟹足樣向外增生蔓延。瘢痕疙瘩質(zhì)地較硬，彈性差，有瘙癢或疼痛感，而且影響患者形象，有美觀要求的患者對該病的求治愿望迫切，但傳統(tǒng)療法采用普通注射器進行藥物治療，患者痛苦大，部分患者甚至因疼痛而中斷或放棄治療［2］，更增加了該病的復(fù)發(fā)率。近年來，筆者采用低壓無針注射儀聯(lián)合硅膠膜治療瘢痕疙瘩患者，取得了較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

198例均來自2012年6月-2014年3月筆者醫(yī)院皮膚科、整形美容科門診的瘢痕疙瘩患者，將其隨機分為三組。治療1組：67例，男22例，女45例，年齡19～45歲，平均（33.1±7.9）歲，病程3～14年，平均（4.9±2.1）年，病變直徑1.1～5.1cm，平均（2.63± 0.89）cm，面頸部19例，軀干27例，四肢19例；治療2組：66例，男23例，女43例，年齡17～47歲，平均（36.1±7.4）歲，病程2～13年，平均（5.3±1.7）年，病變直徑1.3～4.9cm，平均（2.53±0.84）cm，面頸部21例，軀干28例，四肢18例；對照組：65例，男22例，女43例，年齡18～49歲，平均（36.5±8.3）歲，病程3～15年，平均（5.4±2.0）年，病變直徑1.2～5.8cm，平均（2.55±0.97）cm，面頸部21例，軀干23例，四肢22例。三組患者年齡、性別、病變部位、直徑大小和病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例選擇

入選標準：①具有典型臨床表現(xiàn)的瘢痕疙瘩患者；②瘢痕厚度＜1cm，病程＞2年，無局部攣縮畸形或功能障礙；③瘢痕單發(fā)且質(zhì)地厚度均勻。排除標準：①曾接受過瘢痕內(nèi)藥物注射治療者；②對糖皮質(zhì)類固醇藥物過敏者和腎上腺皮質(zhì)功能亢進者；③心、肝、腎功能異?；驌p害者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤文化水平低，依靠語言及文字溝通有障礙及精神病患者；⑥活動性消化道潰瘍、糖尿病和抗菌藥物尚不能控制的感染者；⑦骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期，角膜潰瘍等。

1.3治療方法

取曲安奈德注射液（10mg/ml）1ml加入2%利多卡因注射液1ml混勻。對照組：采用普通注射器（2ml注射器）在瘢痕組織內(nèi)進行分點漸進式注射，首先與皮膚平行刺入，深度位于皮損中部適當注射，直至皮損全覆蓋，觀察到瘢痕表面稍顯蒼白，邊界不超出皮損時停止，可據(jù)瘢痕大小進行多點注射，曲安奈德注射總量＜2ml，注射部位點狀出血用無菌棉簽按壓3min，以免藥物溢出；治療1組：采用低壓無針注射儀（加拿大Medical International Technology公司產(chǎn)品，型號為Med-Jet）向瘢痕內(nèi)注射，單次注射量0.1ml，間隔0.3～0.5cm多點注射，曲安奈德注射總量＜2ml，每次注射后可見一直徑為0.5～1.0cm大小的白色斑塊，每隔2周注射1次，4次為1個療程，2個療程后進行療效判定，隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)情況；治療2組：注射治療同治療1組，在每次注射治療后開始于皮損上貼敷硅膠膜（商品名：美皮護，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司），每日12h，持續(xù)使用至隨訪結(jié)束。同時記錄三組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。

1.4療效評價標準

1.4.1療效判定：治愈：疼痛和瘙癢消失，瘢痕疙瘩變平、軟，完全消退，隨訪6個月無復(fù)發(fā)；顯效：疼痛和瘙癢消失，瘢痕疙瘩體積縮?。?0%，隨訪6個月無明顯復(fù)發(fā)；有效：疼痛和瘙癢有所減輕，瘢痕體積縮小30%～70%，質(zhì)地變軟，色素接近正常，隨訪6個月無明顯變化；無效：偶有瘙癢，瘢痕體積縮?。?0%，甚至增加，質(zhì)地變化不明顯，呈暗紅色；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束后，治療有效的病例在隨訪期間上述癥狀復(fù)發(fā)或加重。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛程度評價：采用視覺模擬評分（VAS）［3］，在白紙上畫一條長10cm的直線，兩端分別為無痛（0分）和難以忍受的劇烈疼痛（10分），患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度，在直線上的某一點做記號，用直尺測量從無痛端至記號之間的直線距離即為評分分數(shù)。VAS評分在注射后即可完成，無需隨訪。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，進行統(tǒng)計學(xué)處理，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料及率的比較應(yīng)用R×C表χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1三組臨床療效比較見表1

對照組、治療1組和治療2組總有效率分別為49.23%、70.15%和72.73%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有顯著差異（χ2=9.45，P＜0.01）。三組間的有效率兩兩比較：治療1組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 6.01，P＜0.05）；治療2組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.61，P＜0.05）；治療1、2組間有效率比較無差異（χ2=0.11，P＞0.05）。三組復(fù)發(fā)率比較：對照組、治療1組和治療2組復(fù)發(fā)率分別為16.92%、7.46%和1.52%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有顯著性差異（χ2=10.07，P＜0.01）。進行三組間復(fù)發(fā)率的兩兩比較：治療2組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.34，P＜0.01）；治療1組復(fù)發(fā)率與對照組及治療2組比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.77、1.52，P＞0.05）。

2.2患者的疼痛評價

治療1組、治療2組和對照組患者在治療過程中的VAS疼痛評分分別為：3.19±0.23，3.36±0.28和6.12±0.27。治療組的疼痛評分均明顯低于對照組，P＜0.01，治療組之間比較則無顯著性差異，P＞0.05。

2.3不良反應(yīng)及隨訪

在應(yīng)用曲安奈德治療過程中，對照組有13例（20.00%）患者皮損局部出現(xiàn)凹陷萎縮現(xiàn)象，6例（9.23%）出現(xiàn)月經(jīng)提前或延后癥狀，治療組中有5例（3.76%）出現(xiàn)皮膚凹陷萎縮現(xiàn)象，9例（6.77%）出現(xiàn)月經(jīng)提前或延后癥狀，隨訪6個月后萎縮處皮損恢復(fù)正常皮膚厚度，月經(jīng)提前或延后者周期恢復(fù)正常；硅膠膜在使用過程中，有3例（4.55%）出現(xiàn)紅色丘疹，伴瘙癢，部分患者使用后表面為輕度瘙癢，多與使用時間過長且有汗液污物刺激有關(guān)，暫停使用或局部擦洗后多可緩解。低壓無針注射儀在治療過程中耐受性較好，未發(fā)現(xiàn)安全性隱患。

3　討論

瘢痕疙瘩的具體發(fā)病機制尚不十分明確，最新研究表明，瘢痕疙瘩是一種經(jīng)“大腦-皮膚通路”由病理生理-心理綜合作用引發(fā)的神經(jīng)免疫內(nèi)分泌疾病，其發(fā)生發(fā)展與多種細胞因子和多種因素影響有關(guān)［4-5］，該病的主要癥狀為痛癢及活動障礙，因其皮損的形態(tài)對患者的自信心產(chǎn)生了很大的負面影響，而且該病的延展性可向皮損周圍擴大，更對患者造成了極大的困擾。目前臨床常用的治療方法包括局部注射糖皮質(zhì)激素、放射治療和手術(shù)治療，其中放療和手術(shù)等創(chuàng)傷可能造成新的瘢痕以及原瘢痕加重，多為患者所懼怕。因此，局部注射糖皮質(zhì)激素仍是目前臨床治療該病的最常用方法之一，通過糖皮質(zhì)激素抑制成纖維細胞增生和膠原纖維的合成，從而達到軟化，縮小瘢痕的作用，然而，因瘢痕疙瘩組織致密，彈性差，在使用普通注射器注射時，進針阻力大，難以實現(xiàn)多點均勻注射，甚至有藥液漏出，而且注射過程較疼痛，很多患者難以配合，需分次治療，更有甚者中斷或放棄了治療。

表1　三組不同方法治療瘢痕疙瘩療效比較（例，%）

低壓無針注射儀是使用動力源產(chǎn)生高壓氣體，使藥液以極高的速度從一個微孔中噴射出來，通過裝置以低壓的形式釋放，從而使藥液在組織內(nèi)彌散，效果更好（皮損厚度＜1cm）［6］，這種新型注射手段可以明顯改善傳統(tǒng)注射療法過程中患者疼痛、交叉感染、藥物作用不均勻、操作費時費力以及銳器意外傷等問題［7-8］，本研究與國內(nèi)黃書鵬［7］的報道結(jié)果一致，再次證實了低壓無針注射在治療時疼痛感明顯低于普通注射器。

硅膠膜其主要成分為硅酮，是一類含硅有機化合物，將其貼敷于瘢痕處，可在局部形成高水分環(huán)境，通過封閉和水合作用，以及降低轉(zhuǎn)化因子β的表達［9］，增加堿性成纖維細胞生長因子的表達［10］，抑制成纖維細胞的過度增殖和膠原過度沉積，從而達到抑制瘢痕生長的目的，此外，硅膠膜的高氧滲透性增加了皮膚的氧張力，阻礙了血管的生成，使肥大細胞減少，膠原重新排列，從而使瘢痕變薄縮小，也有學(xué)者推測，硅膠膜的負靜電場以及硅油滲出假說也可能是硅膠膜發(fā)揮作用的因素［11-12］，目前推薦硅膠膜需每天連續(xù)使用12h或以上，療程至少12周，最好＞6個月，可達到瘢痕硬度變小，彈性增加，顏色變淺的滿意療效［13-15］。

經(jīng)本研究臨床實踐證明，聯(lián)合應(yīng)用低壓無針注射曲安奈德和硅膠膜治療皮損厚度＜1cm的瘢痕疙瘩，有效率達72.73%，治療后6個月隨訪復(fù)發(fā)率1.52%，其效果及復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單一療法，而且治療過程中痛苦小，副作用發(fā)生率低，患者耐受性好，依從性高，是一種全新高效的治療方法，值得廣大臨床醫(yī)生推廣應(yīng)用，但對于皮損面積較大且較厚的瘢痕疙瘩患者，低壓無針注射是否能使藥液達到足夠深度而影響療效有待進一步研究，此外，硅膠膜是否為降低復(fù)發(fā)率的主要因素尚待加大樣本量并延長隨訪時間以進一步探索。

［1］Chang CC，Kuo YF，Chiu HC，et al.Hydration，not silicone modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts［J］.Surg Res，1995，59（6）：705-711.

［2］Muneuchi G1，Suzuki S，Onodera M，et al.Long-term outcome of intralesional in jection of triam cinolone acetonide for the treatment of keloid scars in Asian patients［J］.Scand J Plast ReconstrSurgHandSurg，2006，40（2）：111-116.

［3］中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編輯委員會.行為醫(yī)學(xué)量表手冊［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：485.

［4］Hochman B，Isoldi FC，F(xiàn)urtado F，et al.New approach to the understanding of keloid：psychoneuroimmune-endocrine aspects［J］.Clin Cosmet Investig Dermatol，2015，10（8）：67-73.

［5］張大維，程宏宇，萬能.旋髂淺動脈島狀皮瓣聯(lián)合放射治療修復(fù)恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩［J］.東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，31（5）：629-631.

［6］甘承，范金財，劉立強，等.無針注射器治療瘢痕疙瘩的臨床研究［D］.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2010.

［7］黃書鵬，楊東運，陳亮.低壓無針注射減輕瘢痕內(nèi)藥物注射疼痛的自身對照研究［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（12）：2223-2224.

［8］LogomasiniMA，StoutRR，MarcinkoskiR.Jetinjection devices for the needle-free administration of compounds，vaccines，and other agents［J］.Int J Pharm Compd，2013，17（4）：270-280.

［9］Kuhn MA，Moffit MR，Smith PD，et al.Silicone sheeting decreases fibroblast activity and downregulates TGF beta 2 in hypertrophic scar model［J］.Int J Surg Investig，2001，2（6）：467-474.

［10］Hanasono MM，Lum J，Carroll LA，et al.The effect of silicone gel on basic fibroblast growth factoe levels in fibroblast cel culture［J］.ArchFacialPlastSurg，2004，6（2）：88-93.

［11］HirshowitzB，LindenbaumE，Har-shaiY，etal.Staticelectricfieldinductionbysiliconecushionforthe treatmentofhypertrophicandkeloidscars［J］.Plast Reconstr Surg，1998，101（5）：1173-1183.

［12］Sawada Y，Sone K.Treatment of scars anda keloids with a cream containing silicone oil［J］.Br J Plast Surg，1990，43（6）：683-688.

［13］Ahn ST，Monafo WW，Mustoe TA.Topical silicone gel：a new treatment for hypertrophic scars［J］.Surgery，1989，106（4）：781-787.

［14］Li-Tsang CW.A prospective randomized clinical trial to investigate the effect of silicone gel sheeting（Cica-Care）on post-traumatic hypertrophic scar among the Chinese population［J］.Burns，2006，32（6）：678-683.

［15］Gold MH.A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids［J］.JAmAcad Dermatol，1994，30（3）：506-507.

編輯/李陽利

Clinical observation of needle free jet injector and silicone dressing in the treatment of keloid

YANG Xue-song1，F(xiàn)U Yu2，WANG Yong-jian3，YU Li-hong3，LIU Ling1
（1.Department of Dermatology，The Fifth Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Daqing 163453，Heilongjiang，China；2.Department of General Surgery，General Hospital of Oil Field，Daqing 163001，Heilongjiang，China；3.Department of Plastic Surgery，The Fifth Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Daqing 163453，Heilongjiang，China）

Objective To observe the clinical efficacy of needle free jet injector and silicone dressing in the treatment of keloid.Methods The selected 198 cases of patients with keloid were divided into three groups randomly.The control group of 65 cases，received intralesional injection of triamcinolone acetonide by ordinary injector once every two weeks for 16 weeks.Treatment group 1 of 67 cases，

intralesional injection of triamcinolone acetonide by needle free jet injector.Treatment group 2 of 66 cases were increased by silicone dressing for 6 months.Three groups were observed in the effective rate，recurrence rate，safety and the pain during the treatment.Results The effective rate of control group was 49.23%，the recurrence rate was 16.92.The effective rate of the treatment group 1 was 70.15%，the recurrence rate was 7.46%.The effective rate of treatment group 2 was 72.73%，the recurrence rate was 1.52%.The effective rate of the treatment groups were significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.The recurrence rate of treatment group 2 was lower than that of control group（P＜0.01）.The pain scores of control group was（6.12±0.27）.The treatment group 1 was（3.19±0.23）and the treatment group 2 was（3.36±0.28）.The pain scores of treatment groups were significantly lower than the control group（P＜0.01）.Conclusion Combined intralesional injection of triamcinolone acetonide by needle free jet injector and silicone dressing is an effective method for treatment of keloid with low recurrence rate，and is worthy of clinical doctors to select.

needle free jet injector；silicone dressing；keloid

R619+.6

A

1008-6455（2015）11-0056-04

2015-05-07

2015-06-01