張憲芬等

[摘要] 目的 探討冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥的危險因素并分析低氧血癥對患者預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析227例CABG患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)低氧血癥分為低氧血癥組和非低氧血癥組。記錄兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、EF值、吸煙情況、術(shù)前肺功能、體外循環(huán)與否、搭橋數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、輸血量，進(jìn)行Logistic回歸分析，探討CABG后低氧血癥危險因素，比較兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院時間、尿素、肌酐值、二次插管率、住院30天內(nèi)死亡率、心律失常發(fā)生率。 結(jié)果 吸煙（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958）和體重指數(shù)（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970）是CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素。低氧血癥患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、住ICU時間較非低氧血癥組長，尿素、肌酐、二次插管率較非低氧血癥組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 吸煙和體重指數(shù)是CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素，低氧血癥患者預(yù)后差，機(jī)械通氣時間、住ICU時間延長，尿素、肌酐升高，二次插管率高。

[關(guān)鍵詞] 冠脈搭橋術(shù)；低氧血癥；吸煙；體重指數(shù)

[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-139-03

Analysis of hypoxemia after coronary bypass graft

ZHANG Xianfen GAO Wengen ZHANG Dianbao WANG Chaojuan SONG Dan TAO Huanhuan

Department of Cardiovascular Surgery，the Frist Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors of hypoxemia after Coronary Bypass Graft and its influence on prognosis. Methods Retrospective analyses were made on the clinical data of 227 patients.These subjects were divided into two groups：the hypoxemia group and the non-hypoxemia group.Such data are recorded as the patient's age，sex，body mass index，EF value，smoking status，preoperative pulmonary function，surgical methods，bypass number，duration of operation as well as fluid volume and blood transfusion volume during the operation.A Logistic Analysis was made to find the risk factors of hypoxemia.A comparison was made between the two groups in the post-operation duration of mechanical ventilation，time in ICU，hospital stay，urea value，creatinine value，reintubation rate，death rate within 30 days of hospital stay and the occurrence rate of arrhythmia. Results Smoking（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958） and body mass index（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970） are the risk factors of hypoxemia after CABG.There is a longer post-operation duration of mechanical ventilation and longer duration of ICU stay，a higher level of urea value and creatinine value as well as a higher rate of reintubation in the hypoxemia patients than the non-hypoxemia patients.These differences are significant. Conclusion Smoking and body mass index are the risk factors of hypoxemia after CABG.Hypoxemia patients have a bad prognosis：longer duration of mechanical ventilation and time in ICU，higher level of urea and creatinine value as well as a higher rate of reintubation.

[Key words] Coronary artery bypass graft；Hypoxemia；Smoking；Body mass index

冠脈搭橋術(shù)（CABG）是冠心病治療的有效方法之一。然而，CABG后低氧血癥是影響CABG治療效果的重要因素。如何降低CABG后低氧血癥發(fā)生率及有效防治低氧血癥，已成為心血管外科關(guān)注的熱點(diǎn)課題，是CABG后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。本研究回顧性分析CABG患者的臨床資料，探討影響CABG后低氧血癥的危險因素，分析低氧血癥對患者預(yù)后的影響，為臨床治療和防治低氧血癥提供理論依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月入住河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科行CABG患者227例，其中男165例，女62例，年齡（59.2±8.4）歲，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)低氧血癥（PaO2<60mm Hg），分為低氧血癥組和非低氧血癥組，低氧血癥組患者62例，年齡42～82歲；非低氧血癥組患者165例，年齡35～78歲。

1.2 方法

記錄兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、EF值、吸煙情況、術(shù)前肺功能、手術(shù)方式、搭橋數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、輸血量。術(shù)前采用德國耶格肺功能儀進(jìn)行肺通氣功能檢查，比較兩組患者用力肺活量（FVC）、最大自主通氣量（MVV）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）、肺活量（VC）、通氣儲量百分比、氣速指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院時間、尿素值、肌酐值、二次插管率、住院30天內(nèi)死亡率、心律失常發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行單因素分析，將入選的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，計(jì)算出比值比（odds ratio，OR）及其95%的可信區(qū)間（95%CI）。定量資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者情況比較

由表1可知吸煙、體重指數(shù)、手術(shù)時間與CABG后低氧血癥有關(guān)。

2.2 CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素

Logistic回歸分析顯示吸煙和體重指數(shù)檢驗(yàn)偏回歸系數(shù)B的Wald值分別為5.811和5.754，對應(yīng)的P值分別為0.016和0.016，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明吸煙（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958）和體重指數(shù)（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970）是CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素。

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

低氧血癥患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、住ICU時間較非低氧血癥組長，尿素、肌酐較非低氧血癥組高，二次插管率較非低氧血癥組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

低氧血癥是CABG后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)27.08%[1]，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)后短期感知障礙[2]、成人呼吸窘迫綜合征甚至呼吸功能衰竭等，進(jìn)而影響冠脈搭橋的效果，是CABG后呼吸機(jī)輔助時間延長[3]和再次氣管插管的主要原因，CABG后7.8%的患者需要再次氣管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血癥[4]，而再次氣管插管顯著增加CABG后患者的死亡率。Michalopoulos等研究發(fā)現(xiàn)[5]，嚴(yán)重的低氧血癥若處理不當(dāng)，極有可能危及患者的生命安全，直接對患者手術(shù)預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此防治CABG后低氧血癥已成為冠心病治療的一個重要部分。本研究收集我院心外科227例CABG患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中62例患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥，發(fā)生率為27.31%（62/227），11例患者需再次氣管插管，發(fā)生率為4.85%（11/227），其中低氧血癥組9例需再次氣管插管，占再插管患者的81.82%（9/11），非低氧血癥組中一例患者因術(shù)后遲發(fā)性出血行二次開胸手術(shù)再次氣管插管，一例因急性腎損傷致急性肺水腫，呼吸窘迫，緊急二次氣管插管。

通過Logistic回歸分析證實(shí)吸煙及體重指數(shù)是CABG術(shù)后低氧血癥的危險因素。煙草中有害物質(zhì)刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌增加，抑制呼吸道纖毛運(yùn)動，造成纖毛脫落，引起氣道狹窄[6]。長期吸煙損傷肺泡、氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動減退和巨噬細(xì)胞吞噬能力減弱；支氣管黏液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多；氧的彌散量減少。導(dǎo)致患者呼吸道損害，從而造成患者肺功能受損。研究表明吸煙患者心臟手術(shù)后易患ARDS[7]。術(shù)前長期吸煙的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)33%，是不吸煙患者的兩倍，導(dǎo)致術(shù)后氣管插管時間、住ICU時間和住院時間延長[8]。超重被認(rèn)為是心血管病的重要危險因素，世界衛(wèi)生組織推薦超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)分別為BMI 25.0～29.9和≥30.0kg/m2[9]。本研究中，患者體重指數(shù)（24.47±3.11）kg/m2，最小值16.41 kg/m2，最大值32.87kg/m2，其中BMI≥30.0kg/m2患者僅5例，故本研究中將兩組體重指數(shù)作為計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，低氧血癥組體重指數(shù)較非低氧血癥組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為體重指數(shù)與CABG后低氧血癥有關(guān)。有研究證實(shí)病理性肥胖患者CI和SvO2在劈胸骨后至術(shù)后24h明顯低于正常體重患者[10]。肥胖癥患者存在限制性通氣功能障礙[11]，需氧量也較正常人明顯增加，術(shù)后心肺功能恢復(fù)較差，影響肺功能，容易出現(xiàn)低氧血癥。本研究中術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）與CABG后低氧血癥無關(guān)，考慮可能與入選患者術(shù)前射血分?jǐn)?shù)均>30%，無嚴(yán)重心功能不全患者有關(guān)。通氣功能測定為肺功能測定的最基本內(nèi)容[12]，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者肺功能指標(biāo)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與術(shù)前患者均已經(jīng)過篩選，肺功能嚴(yán)重受損患者未進(jìn)行CABG有關(guān)。

本研究顯示：發(fā)生低氧血癥的CABG患者機(jī)械通氣時間、住ICU時間延長，尿素、肌酐升高，二次插管率增加?？梢?，CABG后低氧血癥是影響冠心病治療效果的重要因素，而吸煙和體重指數(shù)是CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素。因而，術(shù)前積極控?zé)熂皽p肥對降低CABG術(shù)后低氧血癥發(fā)生有益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Qiang Ji，Yunqing Mei，Xisheng Wang，et al.Study on the Risk Factors of Postoperative Hypoxemia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting[J].Circulation Journal，2008，72（12）：1975-1980.endprint

[2] Browne SM，Halligan PW，Wade DT，et al.Postoperative hypoxia is a contributory factor to cognitive impairment after cardiac surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（4）：1061-1064.

[3] Yende S，MD，Richard Wunderink，MD，et al.Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery[J].Chest，2002，122（1）：245-252.

[4] Jian L，Sheng S，Min Y，et al.Risk factors for endotracheal re-intubation following coronary artery bypass grafting[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，9（8）：208.

[5] Michalopulos A，Prapas S，F(xiàn)alagas ME，et al.The incidence of adult respiratory distress syndrome in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（1）：80.

[6] 妥志強(qiáng).男性戰(zhàn)士吸煙原因及對肺功能影響[J].中華肺部疾病雜志，2010，3（1）：44-46.

[7] Christen JT，Aeberhard IM，Redel P，et al.Adult respiratory distress syndrome after surgery[J].Cardiovascular Surg，1996，4（1）：15-21.

[8] Arabaci U，Akdur H，Yi?it Z.Effects of smoking on pulmonary functions and arterial blood gases following coronary artery surgery in Turkish patients[J].Jpn Heart J，2003，44（1）：61-72.

[9] World Health Organization.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consulation[J].World Health Organ Tech Rep Ser，2000，894，1-253.

[10] 張小平，王建璞.肥胖病人冠脈搭橋圍手術(shù)期血液動力學(xué)改變[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（4）：245-246.

[11] Joshua D，Lindsey，Alejandro Munoz，et al.Is 28 extreme obesity a risk factor for cardiac surgery An analysis of patients with a BMI≥40[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2006，29（4）：434-440.

[12] 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：559.

（收稿日期：2015-03-23）endprint