王艷?梁麗霞?鄧燕紅

[摘要] 目的 比較妊娠正常婦女在分娩前后的腹腔內(nèi)壓與血流動力學(xué)的變化差異。 方法 納入2011年11月～2012年3月擬在廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院進行分娩的妊娠婦女24例進行研究，根據(jù)妊娠類別分為單胎妊娠組（20例）及雙胎妊娠組（4例），于分娩前后使用膀胱內(nèi)壓方法監(jiān)測其腹腔內(nèi)壓變化，并觀察血壓、腹腔灌注壓及心率的變化。 結(jié)果 （1）單胎妊娠婦女分娩后的收縮壓及舒張壓依次為（118.05±10.12）mm Hg、 （70.95±7.65）mm Hg，與分娩前比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；分娩后產(chǎn)婦的心率為（83.76±11.31）次/min，較分娩前的（95.29±14.11）次/min有顯著下降，且分娩后腹腔灌注壓較分娩前也有明顯提升，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；（2）分娩前單胎妊娠婦女的IAP波動范圍為14.28～48.96mmHg，平均（35.13±8.81）mm Hg，腹內(nèi)高壓（IAP高于12mm Hg）率100%，分娩后IAP范圍則為8.84～25.84mm Hg，平均（16.16±4.61mm Hg），腹內(nèi)高壓率為85.7%（18/21），分娩前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（3）雙胎妊娠婦女分娩前IAP為（38.25±10.18）mm Hg，均屬于腹內(nèi)高壓；分娩后IAP則為（22.61±10.98）mm Hg，其中腹內(nèi)高壓者占75%（3/4）；分娩后IAP較分娩前下降明顯（P<0.01）。 結(jié)論 正常婦女妊娠晚期的IAP明顯增高，分娩后IAP明顯下降而腹腔灌注壓明顯增高，血流動力學(xué)保持不變。臨床上需加大研究力度，以便更為準(zhǔn)確地確定孕產(chǎn)婦的正常IAP范圍，為高危IAH和ACS的有效防治提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔內(nèi)壓；腹內(nèi)高壓；腹腔間隔室綜合征；妊娠

[中圖分類號] R473.71 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）16-10-05

Determination of intra-abdominal pressure before and after delivery

WANG Yan LIANG Lixia DENG Yanhong

Obstetric Ward Three，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510150，China

[Abstract] Objective To compare the changes of intra-abdominal pressure （IAP） and hemodynamic differences before and after delivery in the normal pregnant women. Methods 24 pregnant women，who were going to deliver in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College from November 2011 to March 2012，were divided into a single pregnancy group （20 cases） and a twin pregnancy group （4 cases） according to the pregnant categories.Then the changes of intra-abdominal pressure before and after delivery were monitored by intravesical pressure measurement，in additional，the changes of blood pressure，abdominal perfusion pressure and heart rate were observed. Results （1）In the single pregnancy group，the systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the pregnant women after delivery were （118.05±10.12）mm Hg and （70.95±7.65）mm Hg respectively，with no significant differences from those before delivery （P>0.05）；While maternal heart rate after the delivery was（83.76±11.31）/min，which was significantly decreased compared with that before delivery of （95.29±14.11）/min，and abdominal perfusion pressure increased significantly than that before delivery，and the differences were significant （P<0.01）.（2）The IAP range of women with singleton pregnancy was from 14.28 to 48.96mm Hg with an average of （35.13±8.81）mm Hg before delivery， so the incidence of intra-abdominal hypertension （IAP high 12mmHg） was 100%；While IAP range after delivery was from 8.84 to 25.84 mmHg with an average of（16.16±4.61）mm Hg，so the incidence of intra-abdominal hypertension was 85.7% （18/21），there was a significant difference before and after childbirth （P<0.01）.（3）The IAP of women with twin pregnancy before delivery was （38.25±10.18）mm Hg，which was in the range of intra-abdominal hypertension；While that after delivery was （22.61±10.98）mm Hg，only 75% （3/4）of those were diagnosed intra-abdominal hypertension. In short，IAP decreased significantly after delivery （P<0.01）. Conclusion The IAP of normal women increased significantly during late pregnancy，with a significant descent of IAP and an elevation of abdominal perfusion pressure after childbirth and without any hemodynamic changes.It's time to strengthen the research about that in clinic，in order to determine the normal range of IAP in pregnant women more accurately，and to provide reference for effective prevention and treatment of high-risk IAH and abdominal compartment syndrome.endprint

[Key words] Intra-abdominal pressure；Intra-abdominal hypertension；Abdominal compartment syndrome；Pregnancy

腹腔是一個相對封閉的環(huán)境，一般其腹腔內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）為零或接近零值，腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）即指在受到外界因素影響時，使IAP出現(xiàn)顯著上升，且機體內(nèi)多個器官的功能受累。當(dāng)IAP增高到一定程度，并導(dǎo)致多個器官功能障礙時，稱為腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[1-4]。腹腔灌注壓（APP）是預(yù)測內(nèi)臟灌注情況的重要指標(biāo)，其具體數(shù)值與平均動脈壓及IAP間的差值相等。在正常妊娠婦女及肥胖患者，其IAP呈慢性輕度升高狀態(tài)，機體多能自我調(diào)節(jié)而不出現(xiàn)任何臨床表現(xiàn)[5-6]。但是，當(dāng)妊娠婦女分娩后，由于IAP驟然下降，可能會出現(xiàn)產(chǎn)后出血、急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；此外，許多重癥孕產(chǎn)婦患者也常常會出現(xiàn)IAH及ACS。因此，正確了解妊娠婦女分娩前后IAP的改變情況對于各種并發(fā)癥的治療具有指導(dǎo)意義。但是，目前關(guān)于孕產(chǎn)婦IAP的研究甚少，妊娠婦女分娩前后IAP的改變情況尚不清晰。

IAP的測定方法包括直接法和間接法。直接法是通過腹腔引流管或穿刺針連接壓力計或傳感器直接測定IAP，其測量結(jié)果直接準(zhǔn)確，但是具有創(chuàng)傷性且可能受腹部情況影響，臨床上不常用；間接法則是對胃內(nèi)壓、膀胱內(nèi)壓、下腔靜脈壓等指標(biāo)進行監(jiān)測，從上述指標(biāo)中間接反映出IAP的變化情況，目前間接法的常用監(jiān)測指標(biāo)為膀胱內(nèi)壓。本課題主要是采用膀胱內(nèi)壓測定法，檢測正常妊娠婦女分娩前后IAP，為產(chǎn)后各種并發(fā)癥的防治及重癥孕產(chǎn)婦的治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2011年11月～2012年3月在廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院住院行擇期剖宮產(chǎn)的妊娠婦女24例為研究對象，年齡25～36歲，平均（29.1±2.0）歲；孕周35～39周，平均（36.9±1.2）周，同時需滿足以下條件：年齡18～35歲，體重指數(shù)為18～23kg/m2、無任何合并癥及妊娠并發(fā)癥、擇期行剖宮產(chǎn)、麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 材料

三腔尿管1個，延長管2條，三通頭2個，尿袋1個，測壓尺1把，30mL注射器1個，250mL生理鹽水1袋，輸液管1條。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 所有患者麻醉前不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，經(jīng)上肢開放靜脈通道補液；麻醉時患者均右側(cè)臥位，用25號脊麻針于L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后以0.lmL/s的速度給予0.5%布比卡因1.6mL，后置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm。

1.3.2 檢測IAP 采用膀胱內(nèi)壓法測定IAP。麻醉完畢，常規(guī)置入Foley三腔導(dǎo)尿管，一腔接尿袋用于導(dǎo)尿，一腔接注射器用于向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，另一腔與一根延長管相連，之后接兩個三通頭，兩個三通頭分別接一個30mL注射器及一袋250mL生理鹽水，之后再接一根延長管，將該延長管固定于測壓尺之上（圖1）。首先，關(guān)閉三通頭并夾閉進入尿袋的管道，向尿管內(nèi)注入生理鹽水30mL，打開進入尿袋的管道，使生理鹽水完全排除，確保尿管通暢；排空膀胱后，夾閉進入尿袋的管道，取25mL生理鹽水注入膀胱，使注入液在膀胱內(nèi)停留約2min后打開三通頭開關(guān)，將恥骨聯(lián)合部位作為零點，讀取壓力管內(nèi)的水柱高度，此即為測定出的膀胱壓力值。分別檢測剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)后的IAP。將測得的結(jié)果換算為mm Hg，1mm Hg=1.36cm H2O。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本組研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用F檢驗檢查方差齊性，若方差齊，則以（）表示，分娩前后各監(jiān)測指標(biāo)的比較采用配對t檢驗，不同人群間各監(jiān)測指標(biāo)的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單胎妊娠婦女分娩前后血壓及心率的變化情況

單胎妊娠婦女的分娩前后舒張壓及收縮壓無明顯變化，對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；分娩后單胎妊娠產(chǎn)婦的心率僅為（83.76±11.31）次/min，較分娩前的（95.29±14.11）次/min有顯著下降，前后對比差異顯著（P<0.05）。詳見表1。

2.2 單胎妊娠婦女分娩前后IAP及APP的變化情況比較

單胎妊娠產(chǎn)婦的IAP檢測結(jié)果顯示，分娩前的IAP監(jiān)測范圍為14.28～48.96mm Hg，腹內(nèi)高壓率為100%；分娩后的IAP波動8.84～25.84mm Hg，腹內(nèi)高壓率85.7%（18/21）。對20單胎妊娠婦女分娩前后的IAP及腹腔灌注壓進行比較發(fā)現(xiàn)，分娩后IAP明顯下降（35.13±8.81 vs 16.16±4.61，P<0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；分娩后腹腔灌注壓明顯增高（47.99±12.80 vs 70.49±9.25，P<0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 雙胎妊娠婦女IAP及腹腔灌注壓的變化情況比較

4例雙胎妊娠婦女分娩前的IAP波動于28.56～48.96mm Hg，均屬于腹內(nèi)高壓；分娩后的IAP波動于10.2～35.36mm Hg，腹內(nèi)高壓率75%（3/4）。對其分娩前后的IAP及腹腔灌注壓進行比較發(fā)現(xiàn)，分娩后IAP明顯下降（38.25±10.18 vs 22.61±10.98，P<0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；分娩后腹腔灌注壓明顯增高（37.17±6.61 vs 78.06±18.10，P<0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

將雙胎妊娠與單胎妊娠婦女的IAP及腹腔灌注壓進行比較發(fā)現(xiàn)，兩者分娩前后的IAP及腹腔灌注壓均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。endprint

3 討論

IAP是腹腔內(nèi)部長期穩(wěn)定存在的一種壓力形式，隨著人體呼吸過程而出現(xiàn)上升或下降，且容易受到腹腔內(nèi)部各類臟器、血液或占位性病變等因素的影響。一般情況下，IAP的波動范圍處于低于大氣壓和0mm Hg之間，研究證實，病態(tài)肥胖、妊娠等生理情況會使機體出現(xiàn)IAP的慢性升高。與此同時，腹部手術(shù)、器官衰竭、機械通氣等有創(chuàng)治療等因素，均可能導(dǎo)致IAP出現(xiàn)上升情況。危重病患者的IAP通常會高于正?；€水平5～7mm Hg以上。IAH是指IAP持續(xù)或反復(fù)的病理性升高，可分為4級：Ⅰ級IAP 12～15mm Hg，Ⅱ級IAP 16～20mm Hg，Ⅲ級IAP 21～25mm Hg，Ⅳ級IAP>25mm Hg。IAH的病變程度越高，就越迫切需要進行藥物或手術(shù)干預(yù)治療，以便在較短時間內(nèi)減輕腹腔內(nèi)壓力。大多數(shù)IAH患者的IAP水平處于10～15 mm Hg范圍內(nèi)，患者可能伴隨有不同程度的微循環(huán)血流阻礙、器官功能異常等，若未及時采取診治措施，則將導(dǎo)致臟器功能改變進入終末期，并發(fā)展成為ACS[7-9]。ACS即為IAP長期處于20mm Hg以上，且伴隨有臟器功能衰竭的新發(fā)病癥，屬于多種因素所引起的癥候群。在重癥監(jiān)護室（ICU）中，IAH和ACS的發(fā)病率均處于較高水平，且兩種疾病的死亡率接近70%[10-11]。

妊娠期，隨著子宮體積及重量的增加、羊水的增多、胎兒及胎盤重量的增加，正常妊娠婦女的IAP也會逐漸增加，由于其增加速度緩慢，絕大部分孕婦不會因IAP的增加而出現(xiàn)任何病理改變；但是，部分孕婦也可能因IAP的增加而出現(xiàn)子癇前期、子癇、胎兒生長受限等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-16]。分娩后，由于子宮胎盤血循環(huán)終止以及子宮縮復(fù)等，將會導(dǎo)致大量血液進入到產(chǎn)婦的體循環(huán)系統(tǒng)中，臨床經(jīng)驗顯示，產(chǎn)后72h內(nèi)產(chǎn)婦的循環(huán)血量約為產(chǎn)前的2倍，可能出現(xiàn)血壓增高、心率加快、心力衰竭等；而當(dāng)胎兒及其附屬物的娩出時，腹腔內(nèi)壓卻會突然下降，腹腔灌注壓（APP，即平均動脈壓與IAP的差值）增加，從而使得回心血量減少，可能出現(xiàn)休克、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[17]。然而，迄今為止，關(guān)于妊娠婦女分娩前后IAP的研究甚少，早在1913年已有學(xué)者通過臨床實驗指出妊娠期IAP將會增高[18]，但是，目前仍缺乏可靠的數(shù)據(jù)用于臨床以及早發(fā)現(xiàn)腹腔高壓并進行處理，也不能因此而找尋出有效的方法控制分娩后腹腔內(nèi)壓下降的速度，減少產(chǎn)后巨變的血液動力學(xué)所造成母體循環(huán)障礙。

測定IAP的方法分為直接法和間接法兩種。直接法由于存在一定局限性，屬于有創(chuàng)檢查，在臨床上的應(yīng)用受到限制。后者則可根據(jù)所測定內(nèi)臟壓力的不同部位，分為：（1）下腔靜脈壓：使用股靜脈導(dǎo)管測量所得的下腔靜脈壓力與使用直接法測出的IAP有較高相關(guān)性。但該方法也屬于有創(chuàng)檢查，危險性高，不具有臨床推廣意義。（2）胃內(nèi)壓：取50～100mL生理鹽水經(jīng)胃管或胃部造口管向胃內(nèi)注入，并將腋中線作為測量零點，通過讀取相連水壓計、壓力傳感器等的刻度進行測量。但有動物實驗顯示，胃內(nèi)壓與IAP之間不存在較高相關(guān)性。（3）膀胱內(nèi)壓：指導(dǎo)患者取平臥位，經(jīng)膀胱留置Foleys尿管，確定導(dǎo)尿管與Y 型管連接完好，并在分別連接測壓管和無菌尿液引流管，將恥骨聯(lián)合水平作為讀數(shù)零點，在確定膀胱排空后，于遠側(cè)夾閉無菌尿液引流管，并將50～100mL無菌生理鹽水注入排光后膀胱內(nèi)測壓。多項臨床研究證實，膀胱壓與IAP的直接測量水平存在高相關(guān)性，一般將其作為臨床上進行間接時的IAP“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本課題采用膀胱內(nèi)壓法檢測擇期剖宮產(chǎn)婦女手術(shù)前后IAP的改變情況，同時監(jiān)測其血液動力學(xué)情況。檢測膀胱內(nèi)壓是在充分麻醉的前提下進行，最大程度的松弛腹壁肌肉，從而排除腹壁肌肉收縮對IAP的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，以非孕人群的各參考值為標(biāo)準(zhǔn)，單胎妊娠晚期所有孕婦都會出現(xiàn)腹內(nèi)高壓，其IAP波動于28.56～48.96mm Hg，分娩后仍有85.7%的孕婦仍表現(xiàn)為腹內(nèi)高壓，其IAP波動于8.84～25.84mm Hg。同時監(jiān)測其分娩前后的血液動力學(xué)改變情況，發(fā)現(xiàn)與分娩前相比，分娩后的收縮壓及舒張壓均無顯著性變化，心率明顯下降，腹腔灌注壓則較分娩前有明顯提升。在正常妊娠婦女，由于子宮胎盤血循環(huán)終止所致的回心血量增加，與腹腔內(nèi)壓下降后腹腔灌注壓增高所致的回心血量減少，兩者相互平衡，從而使得其血流動力學(xué)保持不變。而心率的下降則可能與麻醉、產(chǎn)婦精神心理等因素有關(guān)。此外，本課題還檢測了4例雙胎妊娠婦女的腹腔內(nèi)壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4名婦女均為腹內(nèi)高壓，分娩后亦有2例為腹內(nèi)高壓；對其分娩前后的IAP及腹腔灌注壓進行比較發(fā)現(xiàn)，分娩后IAP明顯下降、腹腔灌注壓明顯增高。而將雙胎妊娠與單胎妊娠婦女的IAP及腹腔灌注壓進行比較發(fā)現(xiàn)，兩者分娩前后的IAP及腹腔灌注壓均無明顯差異。雙胎妊娠婦女出現(xiàn)腹內(nèi)高壓的可能性更大，但可能由于樣本量太小的原因，雙胎妊娠與單胎妊娠婦女的IAP并無差異，可增加樣本量以進一步研究。

本課題的研究發(fā)現(xiàn)，正常進行妊娠的產(chǎn)婦IAP較常規(guī)水平有顯著增高，而在分娩后便會出現(xiàn)明顯下降，但會伴隨有明顯的腹腔灌注壓上升，其血流動力學(xué)分娩前后不會出現(xiàn)明顯變化。但在后期研究中，仍需進一步加大樣本納入范圍及數(shù)量，以便更為準(zhǔn)確地確定妊娠婦女IAP的正常值，為臨床上進行重癥IAH和ACS孕產(chǎn)婦的防治工作提供參考依據(jù)；此外，還可連續(xù)性監(jiān)測腹腔內(nèi)壓，嘗試?yán)脧椓Ω箮А⒏箟杭訅哼m量沙袋等措施，緩慢降低產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓，從而達到穩(wěn)定子宮灌注，預(yù)防產(chǎn)后出血的目的。

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（收稿日期：2015-04-15）endprint