何泳志李大文何 冰覃利華

霍仲超1肖 鑫1黃泰帥2龔國通2張 迪2

1. 廣西中醫(yī)藥大學（南寧 530001）; 2. 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心

梗阻性無精子癥患者睪丸及附睪精子行ICSI結(jié)局的Meta分析*

何泳志1李大文2**何 冰2覃利華2

霍仲超1肖 鑫1黃泰帥2龔國通2張 迪2

1. 廣西中醫(yī)藥大學（南寧 530001）; 2. 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心

目的 分析梗阻性無精子癥患者不同精子來源行ICSI的結(jié)局，以便更好為梗阻性無精子癥患者選擇精子來源行ICSI助孕。方法 計算機檢索Cochrane Central（2014年9月）、EMBASE （1974年至2014年10月）、MEDLINE（1946 to present）、CNKI（1992年1月1日至2014年10月29日）、VIP（1989年至2014年）、WANFANG（1992年至2014年）、并輔以其他檢索，納入梗阻性無精子癥患者睪丸及附睪精子行ICSI的隊列研究20篇，運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)非隨機研究推薦Newcastle-OttawaScale（NOS）進行質(zhì)量評價并用RevMan5.0進行Meta分析。結(jié)果 納入20篇原始文獻，18篇中文，2篇英文（1685個周期用睪丸精子行ICSI，1 850個周期用附睪精子行ICSI），Meta分析結(jié)果：（1）活產(chǎn)率無統(tǒng)計學意義，OR=0.87，95%CI（0.69，1.10），P=0.26。（2）妊娠率無統(tǒng)計學意義，OR=0.87，95%CI（0.75，1.01），P=0.07。（3）流產(chǎn)率無統(tǒng)計學意義，OR=1.24，95%CI（0.78，1.96），P=0.37。結(jié)論 梗阻性無精子癥患者睪丸及附睪精子行ICSI活產(chǎn)率、妊娠率、流產(chǎn)率無顯著差異，畸形率報道較少故仍需做更多的原始研究。

無精子癥; 精子注射, 細胞質(zhì)內(nèi); 妊娠結(jié)局; Meta分析

卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）現(xiàn)世二十余年來為廣大男性不育患者帶來了福音，特別是對于梗阻性無精子癥患者。近年來眾學者對ICSI技術(shù)進行了大量的臨床研究，取得了豐碩的成果，但是臨床結(jié)局尚不一致，給臨床醫(yī)生帶來了困擾。本文通過對梗阻性無精子癥患者選取不同來源精子（睪丸精子或附睪精子）行ICSI的結(jié)局進行Meta分析，以便得出更好的臨床依據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐，造福人群。

資料與方法

一、檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫：維普（V I P）、中國知網(wǎng)（CNKI），萬方資源數(shù)據(jù)庫， 所用中文檢索詞為:梗阻性無精子癥、ICSI。 外文數(shù)據(jù)庫：檢索美國國立圖書館創(chuàng)建的醫(yī)學引文索引（Medline）， 荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（EMBASE）以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（Cochrane Central），所用英文檢索式為:“（Intracytoplasmic sperm injection OR ICSI）AND（Testicular sperm OR testicular spermatozoa）AND（epididymal sperm OR epididymal spermatozoa）AND（delivery rate OR live-birth rate）AND Obstructive azoospermia”。本檢索策略順次組合直至無新的相關(guān)文獻檢索出現(xiàn)。

二、納入和排除標準

1. 納入標準：（1）研究對象為梗阻性無精子癥患者,年齡不限，民族地域不限，且研究類型為隨機對照試驗或隊列研究；（2）干預(yù)措施為分隊列取附睪精子及睪丸精子行ICSI助孕；（3）主要結(jié)局指標為活產(chǎn)率，次要結(jié)局指標為妊娠率、自然流產(chǎn)率、畸形率；（4）研究中有對妊娠結(jié)局隨訪， 且未對患者進行心理干預(yù) 。

2. 排除標準：（1）非中 、英文語種的文獻，不涉及梗阻性無精子癥患者睪丸及附睪精子行ICSI助孕的文獻；（2）綜述、個案報道、橫斷面研究、摘要及不完整的會議文獻等；（3）梗阻性無精子癥以外的人群；（4）文獻主要數(shù)據(jù)不完整。

三、數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價

數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價由兩人獨立完成，在所有細節(jié)上達成一致 ，若意見存在分歧由第三方來決定。運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)非隨機研究推薦Newcastle-OttawaScale（NOS）進行質(zhì)量評價。隊列研究評價的關(guān)鍵點如下：

1. 研究對象選擇（4分）：（1）暴露組的代表性；（2）非暴露組的代表性；（3）暴露因素確定；（4）肯定研究起始時尚無要觀察的結(jié)局指標。

2. 設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮暴露組和未暴露組的可比性（2分）。

3. 結(jié)果測量（3分）：（1）結(jié)局指標的評價；（2）隨訪時間足夠長；（3）暴露組和未暴露組隨訪的完整性。總分共計9分。

四、統(tǒng)計學方法

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Review Manager 5. 0 軟件進行資料的統(tǒng)計分析 。分類變量采用比值比（OR）或相對危險度（RR）表示。對多個研究結(jié)果合并進行 Meta 分析前，先進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準 α = 0.10，P＞0.1，I2≤50%為異質(zhì)性可以接受，再根據(jù)合并效應(yīng)值的異質(zhì)性選擇固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型用作本 Meta 分析 。通過合并各研究的效應(yīng)量得出總的OR 值， 應(yīng)用 Z 檢驗對合并效應(yīng)量進行統(tǒng)計推斷， 若P≤0.05 則合并的 OR 值有統(tǒng)計學意義，并給出總OR 值的 95% CI； Meta 分析結(jié)果采用森林圖表示，并檢查漏斗圖的不對稱性，估計可能發(fā)表偏倚。本研究納入的各研究異質(zhì)性可以接受，故均采用固定效應(yīng)模型進行 Meta。

結(jié) 果

一、原始文獻篩選及文獻質(zhì)量評價

通過計算機檢索及相關(guān)雜志補充共檢索出相關(guān)文獻170篇，去除重復(fù)文獻后有137篇，通過閱讀題目、摘要及全文后納入文獻20篇[1-20]，中文18篇，英文2篇。文獻檢索流程見（圖1），文獻質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)非隨機研究推薦Newcastle-OttawaScale（NOS）進行質(zhì)量評價見（表1）。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻質(zhì)量評價（NOS評分）

二、納入文獻的臨床研究及Meta分析結(jié)果

1. 睪丸精子與附睪精子行ICSI的活產(chǎn)率：Schwarzer等[4]2003，Silber等[1]1995，董瑞娜等[3]2013，胡玉琴等[8]2014，王俊霞等[16]2013五篇文獻報道，均為隊列研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：Chi2=2.26，df=4（P=0.69），I2=0%,異質(zhì)性可以接受，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：活產(chǎn)率無統(tǒng)計學意義，OR=0.87，95%CI（0.69,1.10），P=0.26。森林圖與漏斗圖如（圖2、圖3）。

圖2 睪丸及附睪精子行ICSI活產(chǎn)率森林圖

圖3 睪丸及附睪精子行ICSI活產(chǎn)率漏斗圖

2. 睪丸精子與附睪精子行ICSI的妊娠率：納入的20篇文獻均有報道，均為隊列研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：Chi2=24.02，df=19（P=0.20），I2=21%，異質(zhì)性可以接受，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：妊娠率無統(tǒng)計學意義，OR=0.87，95%CI（0.75，1.01），P=0.07。森林圖與漏斗圖如（圖4，圖5）。

3. 睪丸精子與附睪精子行ICSI的流產(chǎn)率：董瑞娜等[3]2013年，管群等[5]2012年，馮翠娥等[6]2010年，孫赟等[15]2006年，王俊霞等[16]2013年，賀小進等[2]2010年，林小民等[18]2014年，7篇文獻報道了流產(chǎn)率，均為隊列研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：Chi2=4.34，df=6（P=0.63），I2=0%，異質(zhì)性可以接受，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：流產(chǎn)率無統(tǒng)計學意義，OR=1.24，95%CI（0.78，1.96），P=0.37。森林圖與漏斗圖如（圖6、圖7）。

4. 睪丸精子與附睪精子行ICSI的畸形率：納入研究中只有董瑞娜等[3]2013年報道了新生兒畸形，睪丸精子行ICSI畸形率為1.68%（5/297），附睪精子行ICSI畸形率為1.05%（1/95）。文獻過少，因此不做Meta分析。

圖4 睪丸及附睪精子行ICSI妊娠率森林圖

圖5 睪丸及附睪精子行ICSI妊娠率漏斗圖

圖6 睪丸及附睪精子行ICSI流產(chǎn)率森林圖

圖7 睪丸及附睪精子行ICSI流產(chǎn)率漏斗圖

討 論

一、文獻質(zhì)量評價

系統(tǒng)評價中文獻質(zhì)量會影響結(jié)果的可靠性。本研究納入的20篇文獻[1-20]均有報道睪丸及附睪精子行ICSI的妊娠率，從圖5中可以清晰的看出幾乎所有研究均落在漏斗圖的底部，因此本研究納入文獻提及的妊娠率發(fā)生偏倚較小，所有文獻按NOS評分均在7～8分之間（表1）。5篇文獻[1,3,4,8,16]報道了睪丸及附睪精子行ICSI的活產(chǎn)率，從圖3中可以看出所有研究均落在漏斗圖的底部，因此這5篇文獻提及的活產(chǎn)率發(fā)生偏倚較小。7篇文獻[2,3,5,6,15,16,18]報道了睪丸及附睪精子行ICSI的流產(chǎn)率，從圖7中可以清晰的看出幾乎所有研究均落在漏斗圖的底部，因此本研究納入文獻提及的流產(chǎn)率發(fā)生偏倚較小。

二、Meta結(jié)果分析

納入20篇原始文獻，18篇中文，2篇英文（1685個周期用睪丸精子行ICSI，1 850個周期用附睪精子行ICSI），Meta分析結(jié)果 ：（1）活產(chǎn)率無統(tǒng)計學意義，OR=0.87，95%CI（0.69,1.10），P=0.26。（2）妊娠率無統(tǒng)計學意義，OR=0.87，95%CI（0.75，1.01），P=0.07。（3）流產(chǎn)率無統(tǒng)計學意義，OR=1.24，95%CI（0.78，1.96），P=0.37。因此Meta分析結(jié)果顯示梗阻性無精子癥患者用睪丸精子或附睪精子行ICSI的活產(chǎn)率、妊娠率、流產(chǎn)率無顯著差異。在臨床上我們可以根據(jù)醫(yī)生對取精術(shù)式的掌握程度及患者的意愿來選取睪丸或附睪精子行ICSI助孕。

三、ICSI后代安全性評估

隨著ICSI后代的增多，越來越多的人關(guān)注ICSI后代安全性的問題。我們都知道ICSI 所用的精子正常情況下無法自然受精，可能存在某些遺傳異常，ICSI技術(shù)本身可能對卵子產(chǎn)生機械性損害等。本研究納入文獻僅有1篇文獻[3]報道了睪丸精子及附睪精子行ICSI的畸形率，畸形率分別為1.68%（5/297）， 1.05%（1/95）。有學者認為ICSI后代孩子不會導(dǎo)致過高的死亡率或先天畸形[21]。但是目前尚沒有確切結(jié)論，還有待于進一步深入研究，需對ICSI 后代作長期隨訪[22]。

四、本研究的不足

本研究納入的文獻均為隊列研究，在證據(jù)等級及可靠性方面不及隨機對照試驗。納入研究的成員絕大部分為中國人，不足以代表世界各地的種族。雖然文獻質(zhì)量評價時發(fā)現(xiàn)偏倚較小，但是不排除納入文獻對結(jié)局指標有選擇性報告或者夸大主要結(jié)局指標的可能性。關(guān)于梗阻性無精子癥患者用睪丸精子還是用附睪精子行ICSI的研究仍需更多的研究去取證，特別是多中心協(xié)作的大型前瞻性研究更具說服力。

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3 董瑞娜, 郭藝紅, 孫瑩璞, 等. 3106個不同來源精子ICSI周期臨床妊娠結(jié)局分析. 生殖與避孕 2013; 33(4): 233-238

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16 王俊霞, 侯曉妮, 朱靜靜, 等. 精液附睪及睪丸來源精子行卵母細胞質(zhì)內(nèi)單精子注射的臨床結(jié)局. 中華臨床醫(yī)師雜志?電子版 2013; 7(19): 8945-8947

17 張帆, 葛紅山, 朱春芳, 等. 不同來源及不同處理方式的精子對人卵子胞漿內(nèi)單精子注射結(jié)局的影響. 實用醫(yī)學雜志 2014; 30(4): 591-59318 林小民. 梗阻性無精子癥附睪精子與睪丸精子行ICSI治療結(jié)局比較. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報 2014; 20(15): 2298-2300

19 鄭菊芬, 黃學鋒, 李澄棣, 等. 不同來源精子單精子卵胞漿內(nèi)注射治療不育癥. 溫州醫(yī)學院學報 2000;30 (3): 185-187

20 李冬水, 馮亮, 黃筱金, 等. 微創(chuàng)取精術(shù)聯(lián)合卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)治療不射精癥不育的研究. 實用臨床醫(yī)學2012; 13(6): 43-46

21 Guo YH, Dong RN, Su YC, et al. Follow-up of children born after intracytoplasmic sperm injection with epididymaland testicular spermatozoa. Chin Med J (Engl) 2013; 126(11): 2129-2133

22 Nasr-Esfahani MH, Razavi S, Twaless M. Failed fertilizationafter ICSI and spermiogenic defects. Fertil Steril 2008; 89(4): 892-898

（2015-01-28收稿）

Meta analysis of ICSI outcome used testicle and epididymis sperms of obstructive azoospermia patients＊

He Yongzhi1, Li Dawen2**, He Bing2, Qin Lihua1, Huo Zhongchao1, Xiao Xin1, Huang Taishuai2, Gong Guotong2, Zhang Di2
1. Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, China; 2. Center for Reproductive Medicine and Genetics,the People's Hospital of Guangxi Zhuang autonomous region

Objective To analyze the outcomes of different sperms of obstructive azoospermia patients in ICSI assisted reproduction and determine better sperms for ICSI. Methods Twenty cohort study on testicle and epididymis sperms of obstructive azoospermia patients for ICSI were searched from the database of Cochrane Central (- 2014-09), EMBASE (1974-2014-10), MEDLINE (1946 to present), CNKI (1992-01-01-2014-10-29), VIP (1989-2014) and WANFANG (1992-2014). The quality of the enrolled studies was assessed using Newcastle - OttawaScale (NOS) recommended by Cochrane nonrandomized study network and meta analysis was performed by RevMan5.0. Results Total of 20 original papers were recruited including 18 Chinese articles and 2 English articles (1685 cycle used testicular sperms for ICSI, 1850 cycle used epididymal sperms for ICSI). Meta analysis results showed that there were no statistical signifcances in the live-birth rate, the pregnancy rate, and the abortion rate[OR = 0.87, 95% CI (0.69, 0.69), P = 0.26; OR = 0.87, 95% CI (0.75, 0.75), P = 0.07; OR = 1.24, 95% CI (0.78, 0.78), P = 0.37]. Conclusion Live-birth rate, pregnancy rate, miscarriage rate of testicle and epididymis sperms of obstructive azoospermia patients for ICSI were no signifcant differences, and report of deformity rate was also less which need to be more investigation.

azoospermia; Sperm Injections, Intracytoplasmic; pregnancy outcome; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.005

R698. 2

資助: 廣西衛(wèi)生廳科研課題（編號: Z2014191）; 廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)與開發(fā)課題（編號: S201421-03）;廣西衛(wèi)生廳科研課題（編號: Z2011435）

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