阿麗娜.阿布都吉力力,迪麗努爾.阿吉,龔忠誠,茹菲亞.祖拉提,排黑爾丁.凱賽爾,馬慧,康雯

透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的臨床療效分析

阿麗娜.阿布都吉力力1,迪麗努爾.阿吉1,龔忠誠2,茹菲亞.祖拉提1,排黑爾丁.凱賽爾1,馬慧1,康雯1

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科新疆烏魯木齊830054;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面腫瘤外科新疆烏魯木齊830054)

目的:探討透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的臨床療效,進(jìn)而探索效果明顯且療效持久的治療方法.方法:選取60例顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位患者,利用抽簽取樣法將其以1:1比例分成治療組和對(duì)照組,治療組30例患者應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合牙合墊治療;對(duì)照組30例患者應(yīng)用單純牙合墊治療.治療后2、4、6周和6個(gè)月復(fù)診,通過疼痛自評(píng)視覺模擬尺和FRICTON指數(shù)變化來評(píng)價(jià)臨床療效,從而比較2種治療方法的療效.結(jié)果:治療組患者6個(gè)月后的總有效率均明顯高于對(duì)照組;并且疼痛分值、Fricton指數(shù)均低于對(duì)照組,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)論:透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的療效明顯,能有效緩解各種臨床癥狀.

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂;關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位;透明質(zhì)酸鈉;咬合板;Fricton指數(shù)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)最常見的癥狀表現(xiàn)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位[1].顳下頜關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)不可復(fù)性前移位后,導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一系列改變,進(jìn)而出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)異常、張口受限、彈響、咀嚼肌肌痛等癥狀.若是得不到及時(shí)的對(duì)癥治療,病程會(huì)進(jìn)一步發(fā)展呈不可逆性的關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段,對(duì)此病的治療必須做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,但是因?yàn)榇瞬〉闹虏∫蛩叵喈?dāng)復(fù)雜,現(xiàn)階段還沒有十分理想的治療措施.目前,大部分學(xué)者認(rèn)為,該病的產(chǎn)生與諸多因素有關(guān),并且保守治療為臨床首選[2].現(xiàn)臨床上治療關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的方法主要是各類牙合墊、顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉等[3].本研究針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的患者,通過透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合牙合墊治療觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年7月-2014年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)疾病?？崎T診的60例診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的患者,利用抽簽取樣法將其以1:1比例分成治療組和對(duì)照組.治療組30例(男13例,女17例),年齡19～62歲,平均(38.65±4.88)歲.對(duì)照組30例(男15例,女15例),年齡20～61歲,平均(37.44±5.03)歲.全部患者均存在下頜運(yùn)動(dòng)異常,張口受限伴肌痛,對(duì)側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)受限,影像學(xué)診斷排除均無關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變,同時(shí)未采取其它方法進(jìn)行治療.

1.2方法

1.2.1關(guān)節(jié)上腔注射方法:由同一名顳下頜關(guān)節(jié)病科?？漆t(yī)師完成注射.患者取仰臥位,常規(guī)皮膚消毒鋪巾,囑患者小張口,耳屏前1cm外眥與耳屏線下方約2mm處用5號(hào)注射器向前上、向內(nèi)刺入,抵髁突后緣,囑患者緩慢張口[2],抵關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面,刺入關(guān)節(jié)腔,回抽無血后注射2%利多卡因1.5ml,若能回吸麻藥即說明針頭位于關(guān)節(jié)上腔.2%利多卡因1.5ml反復(fù)灌洗擴(kuò)張后注射透明質(zhì)酸鈉1.5ml(貴州益佰上海佰加壹,國藥準(zhǔn)字H20000643),并囑患者開閉口數(shù)次以利于藥物均勻涂布于關(guān)節(jié)軟骨表面,注意注射過程中注射針勿傷及關(guān)節(jié)軟骨,隔2周注射1次,3次為1個(gè)療程,及時(shí)復(fù)診并隨訪至3個(gè)月.

1.2.2牙合墊的制作及使用:首先進(jìn)行穩(wěn)定型牙合墊的頜位確定,即將一定厚度的蠟片(3～4mm)烤軟后置于牙列牙合面,患者以正常心態(tài)咬緊蠟片為最佳標(biāo)準(zhǔn),冷卻后從口內(nèi)取出.此時(shí)蠟咬合記錄的厚度基本為制作后牙合墊的厚度,不同患者牙合墊厚度存在差異,其次測量患者的息止合間隙及咬合垂直距離[4],記錄患者咬合狀況.其次應(yīng)用硅橡膠印模材料制取患者上下和印模,普通白石膏灌注模型、脫模,選擇雙側(cè)上頜第一前磨牙及第一磨牙放置單臂固位卡環(huán),將模型轉(zhuǎn)移至牙合架,升高上下頜垂直高度在后牙區(qū)約2mm,但不宜超過息止合間隙.用自凝材料制作咬合板,要求覆蓋上頜牙列,正中咬合時(shí)下頜牙功能尖與上頜牙合墊廣發(fā)的、均勻的點(diǎn)狀接觸.囑患者在24h內(nèi)除進(jìn)食刷牙外的時(shí)間均戴用.2周復(fù)診1次,評(píng)價(jià)療效及調(diào)磨早接觸和牙合干擾,分次適量調(diào)磨至形成穩(wěn)定咬合,療程為3個(gè)月.

1.3臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)

1.3.1患者在初診、治療后2、4、6周及6個(gè)月復(fù)診時(shí),疼痛采用自評(píng)視覺模擬尺(visual analogue scale VAS)記錄[4],分值范圍0～10分,分值越高,疼痛程度越嚴(yán)重.

1.3.2Fricton指數(shù)分析:臨床癥狀由Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(實(shí)行盲法)記錄[5],包括肌肉壓痛指數(shù)(PI)和顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(DI),該兩種指數(shù)的平均值即為Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI),分值越高表示功能狀況越差.

根據(jù)疼痛和臨床體征進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),將臨床療效分為:①治愈:開口度>40mm,開口型正常,無彈響及壓痛;②有效:40mm≥開口度>35mm,開口型正常,無彈響及壓痛;③無效:患者臨床癥狀及體征較治療前無任何改變.

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組間試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量數(shù)據(jù)利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,通過t檢驗(yàn)法對(duì)組間計(jì)量資料予以檢驗(yàn),兩組療效比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn).若是對(duì)比差異P<0.05,則能夠說明組間統(tǒng)計(jì)學(xué)研究有意義.

2　結(jié)果

2.1兩組患者6個(gè)月后的治療效果見表1.

2.2疼痛分值及Fricton指數(shù)情況

表1　兩組患者療效比較

表2　兩組患者疼痛分值及Fricton指數(shù)分析(±s)

表2　兩組患者疼痛分值及Fricton指數(shù)分析(±s)

組別例數(shù)治療組30對(duì)照組30時(shí)間2周4周6周6個(gè)月2周4周6周6個(gè)月疼痛分值6.75±1.37 5.67±1.15 4.02±0.41 3.87±0.21 10.01±3.24 9.33±2.87 8.66±2.03 6.83±1.98 PI 0.098±0.088 0.075±0.059 0.038±0.066 0.026±0.42 0.147±0.063 0.135±0.073 0.122±0.058 0.116±0.048 DI 0.501±0.078 0.415±0.085 0.303±0.098 0.289±0.077 0.984±0.133 0.896±0.147 0.835±0.122 0.797±0.104 CMI 0.307±0.069 0.257±0.058 0.173±0.074 0.166±0.062 0.836±0.087 0.762±0.077 0.501±0.099 0.499±0.078

治療組患者的疼痛分值、Fricton指數(shù)均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2.

3　討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病屬于一類易發(fā)于口頜系統(tǒng)的常見疾病,一般發(fā)病于中青年,并且女性的患病率多于男性[5].此病的發(fā)生、發(fā)展過程主要包括功能紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂以及關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞這3個(gè)階段[6].其中,關(guān)節(jié)盤移位則是該病最常見的一種病理表現(xiàn),若是得不到及時(shí)的對(duì)癥治療,病程會(huì)進(jìn)一步發(fā)展呈不可逆性的關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段,不僅對(duì)臨床治療極為不利,而且對(duì)患者的生活質(zhì)量也有不同程度的影響.所以,對(duì)此病的治療必須做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,但是因?yàn)榇瞬〉闹虏∫蛩叵喈?dāng)復(fù)雜,現(xiàn)階段還沒有十分理想的治療措施.在疾病早期功能紊亂階段,主要表現(xiàn)為開閉口、咀嚼時(shí)有不適感[7],一般不會(huì)引起患者的足夠重視,同時(shí)此病的致病因素相對(duì)復(fù)雜,存在諸多因素,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂持續(xù)發(fā)展,致使雜音、彈響、疼痛、張口困難、下頜運(yùn)動(dòng)受限等癥狀的發(fā)生.進(jìn)入關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂階段、器質(zhì)性破壞階段時(shí),才會(huì)引起患者的重視,臨床中大部分患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位癥狀后就診.現(xiàn)階段,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的臨床治療原則是堅(jiān)持保守治療,通常應(yīng)用針刺療法、藥物療法以及物理療法等措施具有一定的局限性[8],還無法獲得較為理想的療效.所以,探尋一種可行性、不良反應(yīng)較小、經(jīng)濟(jì)便捷、有效的治療方法已經(jīng)成為臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的重中之重.

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的主要是因?yàn)檠?牙合-咀嚼肌-顳下頜關(guān)節(jié)組合成完善的功能體系[9],當(dāng)咬合關(guān)系發(fā)生錯(cuò)亂時(shí),使咬合與顳下頜關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉的功能及形態(tài)之間的協(xié)調(diào)性遭到了破壞,所以一些研究者認(rèn)為合因素才是首要的關(guān)鍵因素.這可能是與其他因素共同作用,導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的產(chǎn)生.在上述理論的基礎(chǔ)上,臨床中諸多研究者嘗試通過合墊對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位進(jìn)行保守治療,收獲了一定的效果.現(xiàn)階段,臨床應(yīng)用咬合板類型主要包括水動(dòng)力牙合墊、調(diào)位牙合墊、樞軸牙合墊、斜面導(dǎo)板牙合墊、穩(wěn)定性牙合墊[10].其中,臨床應(yīng)用最廣泛、療效最佳的為穩(wěn)定性牙合墊.以往文獻(xiàn)曾指出,穩(wěn)定性牙合墊可減輕絕大部分患者的疼痛.顳下頜關(guān)節(jié)下腔明顯小于上腔,上腔注射較容易,但上腔注射后藥物易外滲,研究表明顳下頜關(guān)節(jié)盤的下腔面明顯比其上腔面粗糙,易導(dǎo)致髁突表面纖維化和退行性變,從而使病變主要發(fā)生于關(guān)節(jié)盤與髁突之間,關(guān)節(jié)下腔注射藥物直接作用于病變區(qū),張力的原因有利于關(guān)節(jié)盤的復(fù)位和髁突的改建[11-14].同時(shí)減少關(guān)節(jié)內(nèi)壓,進(jìn)而減輕疼痛.改變下頜運(yùn)動(dòng)的軌跡,使牙合關(guān)系更加穩(wěn)定,糾正牙合位,有助于上下頜正常垂直距離的恢復(fù),有效調(diào)節(jié)踝狀突的位置.

關(guān)節(jié)腔灌洗后注射透明質(zhì)酸鈉對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的治療是最近幾年發(fā)展起來的一種可行性好、簡便、療效好的治療手段[15].透明質(zhì)酸鈉也就是玻璃酸鈉,屬于高分子多聚糖的一種.透明質(zhì)酸是由滑膜B細(xì)胞產(chǎn)生的一種基質(zhì),是關(guān)節(jié)滑液構(gòu)成的主要成分.通過本次試驗(yàn)結(jié)果表明,治療組患者治療6個(gè)月后的(總有效率93.3%,治愈率63.3%)均明顯高于對(duì)照組(總有效率73.3%,治愈率40%);并且,疼痛分值、Fricton指數(shù)均顯著低于對(duì)照組,差異性明顯.可見透明質(zhì)酸具有保護(hù)軟骨細(xì)胞、止痛、修復(fù)損傷組織、減少摩擦、潤滑以及抑制關(guān)節(jié)軟骨的降解等作用.透明質(zhì)酸鈉在治療期間,先對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行灌洗,將存在于病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性介質(zhì)、纖維粘連物質(zhì)清除干凈,并且對(duì)關(guān)節(jié)腔體積進(jìn)行充分?jǐn)U大,進(jìn)而改善患者疼痛的癥狀,緩解患者張口受限等有關(guān)癥狀.外源性的透明質(zhì)酸鈉不但能夠幫助關(guān)節(jié)腔維持滲透壓,避免關(guān)節(jié)中炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,而且還能夠加強(qiáng)自身關(guān)節(jié)滑液的分泌[16].關(guān)節(jié)腔灌洗注射不但可將病變局部的炎性介質(zhì)有效去除,改善患者的疼痛癥狀,改善患者的張口度.同時(shí),還能降低肌肉壓痛指數(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù),從而有效降低Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù).由上述結(jié)果認(rèn)為,透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射與咬合板聯(lián)合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位,不但短期效果理想,長期療效也比較理想.關(guān)節(jié)腔灌洗注射不但可將病變局部的炎性介質(zhì)有效去除、改善患者的疼痛癥狀、改善患者的張口度,同時(shí)還能降低肌肉壓痛指數(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù),從而有效降低Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù),更適合應(yīng)用于臨床治療及推廣.

[1]麥志松,羅莉.穩(wěn)定牙合墊加透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療不可復(fù)性盤前移位26例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,23(2): 292-293.

[2]齊東元,潘巨利,劉成海.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,17 (1):91-92.

[3]匡世軍,鄭有華,張志光,等.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合地塞米松治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,4(10):1826-1827.

[4]谷志遠(yuǎn),郭琦,吳求亮.透明質(zhì)酸鈉在治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征中的作用[J].口腔材料器械雜志,2011,6(2):58-62.

[5]解建立,汲平,王梁.牙合墊及關(guān)節(jié)灌洗術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的臨床分析[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志, 2011,24(2):268-269.

[6]牟史宗道,楊鋒,何志秀,等.透明質(zhì)酸鈉與強(qiáng)地松龍治療兔實(shí)驗(yàn)性顳頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012.

[7]謝立本.牙合墊合并透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療TMD的初步臨床研究[D].武漢大學(xué),2011.

[8]李曉東,史宗道,田衛(wèi)東.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病外科治療長期療效的回顧性研究[D].華西醫(yī)科大學(xué),2013.

[9]蒿文嵩,姚志濤,買買提吐遜.吐爾地,等.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對(duì)無錯(cuò)牙合畸形關(guān)節(jié)盤前移位患者的療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(21):214-215.

[10]陳歆,彭文波,潘昱.牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位的并發(fā)癥及其防治方法探討[J].中國醫(yī)師雜志,2011,12 (4):378-379.

[11]Sato S,Oguri S,Yamgguchi K,et al.Pumping injection of sodium hyaluronate for patients with non-reducing disc displacement of the temporomandibular joint:Two years follow-up[J].J Craniomaxillo-fac,2011,29(2):89-93.

[12]Oliveras-Moreno JM,Hemandez-Pacheco E,Oliveras-Quintana T,et al.Efficaey and safety of sodium hualuronate in the treatment of Wilkes stageⅡdisease[J].J Oral Maxillofac Surf,2011,66(11):2243-2246.

[13]Abekura H,Kotani H,Tokuyama H,et al.Effects of occlusal splints on the asymmetry of masticatory muscle activity during maximal clenching[J].J Oral Rehabil,2011,22(10): 747-752.

[14]ManzioneJV,TallentsRH,KatzbergRW,etal.Arthrographically guided splint therapy for recapturing the temporomandibular joint meniscus[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,2011,57(3):235-240.

[15]Hepguler S,Akkoc YS,PehlivanM,et al.The efficacy of intra_articularsodiumhyaluronateinpatientswith reducing displaced disc of the temporomandibular joint[J].J Oral Rehabil,2012,29(1):80-86.

[16]Ghosh P,Guidolin D.Potential mechanism of action of intra_articular hyaluronan therapy in osteoarthritis:Are the effectsmolecularweightdependent[J].SeminArthritis Rheum,2012,32(1):10-37.

編輯/何志斌

Sodium hyaluronate injection combined with occlusal pad for the treatment of temporomandibular joint disc can not be clinical analysis of displacement

Alina.Abudujilili1,Dilinuer.Aji1,Gongzhong-cheng2,Rufiya.Zulati1,Paiheierding.Kaisaier1, MA Hui1,KANG Wen1
(Department of Prosthodontic,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Urumiqi 830054 Xinjiang,China;2.Department of Maxillofacial Surgery,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Urumiqi 830054 Xinjiang,China)

Objective To study the sodium hydrogenate joint splint cushion treat-ment of articular disc is clinical curative effect of shifting there maturation ago,ex-plored the effect is obvious and lasting treatment curative effect.Methods 60 patients with TMJ disc not irreversible shift before,will use the sampling method of lottery to them 1∶1 ratio were divided into treatment group and control group, treatment group 30 cases of patients with combined application of sodium hydrogenate injection occlusion pad treatment.In the control group of 30 patients were used simple cushion treat-ment. Treatment of 2-6 weeks and 6 months appointment,through self-evaluation of pain visual analog scale changes and FRICTON index to evaluate the clinical efficacy,so as to compare the curative effect of two treatment methods.Results The treatment group patients with 2,4,6 weeks and six months after the total effective rate were significantly higher than the control group.And pain scores, Fricton index were significantly lower than the control group,the differencesP<0.05 was statistically significant.Conclusion Sodium hydrogenate injection combined therapy with teeth or pad joint shift before not summarize curative effect significantly,can effectively re-lieve the clinical symptoms.

temporomandibular joint disorders;articular disc before the renaturation shift;hyaluronic acid sodium;jaw pad;fricton index

R782

A

1008-6455(2015)06-0028-04

2014-12-20

2015-02-10