萬冠群,巫國輝,李小林

.頜面美容.

口腔頜面部腫瘤術后組織缺損修復的臨床研究

萬冠群,巫國輝,李小林

(江西省人民醫(yī)院整形頜面外科,江西省頜面整形與再造重點實驗室江西南昌330006)

目的:探討口腔頜面部腫瘤術后復合組織缺損修復的方法.方法:應用回顧性研究的方法,對我科近年收治的29例因"口腔癌聯(lián)合根治"導致術后口腔頜面部復合組織缺損、并行即刻修復和功能重建的患者進行分析總結.結果:本組29病例中,23例術后修復皮瓣完全成活,創(chuàng)口一期愈合;1例胸大肌皮瓣遠端部分缺血壞死,皮瓣部分成活(約80%),創(chuàng)口二期愈合;1例胸大肌皮瓣和移植髂骨部分壞死、感染而清除壞死皮瓣和髂骨;4例口腔膜修復病例二期愈合,無感染壞死.前臂皮瓣再造舌形態(tài)較好,胸大肌皮瓣再造舌形態(tài)臃腫,兩者再造舌的感覺和活動度較差,但隨著時間的延長而逐漸改善.結論:胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣和髂骨等是口腔頜面部復合組織缺損修復再造的理想選擇.

口腔癌;組織缺損;胸大肌皮瓣;前臂皮瓣;修復重建

口腔癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤,好發(fā)于舌、牙齦、口底、腭等部位.口腔癌的患病率約1/10萬,占全身惡全腫瘤的1.45%～5.18%,且大部分是鱗狀細胞癌,患病年齡以40～60歲為高峰[1].口腔癌的治療包括原發(fā)灶的擴大切除和區(qū)域性淋巴結清掃術,這必將導致口腔頜面部復合組織的嚴重缺損,造成患者咀嚼、吞咽和語言等生理功能障礙以及面容破壞,嚴重影響患者的手術后生存質量[2].我科近年對29例口腔癌根治手術后患者進行修復重建,效果良好,現(xiàn)報道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料

本組口腔鱗癌29例(男21例,女8例),年齡42～76歲.包括牙齦癌11例(下頜9例,上頜2例)舌癌8例,頰癌5例,口底癌3例,腭癌2例.按口腔癌TNM分類,其中T14例,T29例,T312例,T44例;N010例,N116例,N23例;M029例.

1.2方法

本組病例主要選用的修復重建方法有:改良胸大肌皮瓣技術[3-4]、前臂橈側游離皮瓣技術[5]、口腔修復膜和頰脂墊等.其中,選擇胸大肌皮瓣+髂骨修復的16例、單純胸大肌皮瓣修復5例、前臂皮瓣修復3例、髂骨移植+局部粘膜瓣1例、頰脂墊+口腔修復膜修復2例、單純口腔修復膜修復2例(見表1～5).

2　結果

在本組16例胸大肌皮瓣+髂骨修復病例中,15例創(chuàng)口一期愈合,無并發(fā)癥發(fā)生;1例下頜牙齦癌根治+胸大肌皮瓣修復病例,因靜脈回流障礙導致皮瓣大面積壞死、感染,清除壞死皮瓣和髂骨,延期行二期修復.5例單純胸大肌皮瓣修復病例,有4例皮瓣完全成活,但有1例頰癌根治+胸大肌皮瓣修復病例,因皮瓣遠端部分缺血壞死,皮瓣部分成活(約80%),經(jīng)清創(chuàng)縫合后創(chuàng)口二期愈合.3例前臂皮瓣修復病例中,1例修復頰部缺損、2例再造舌,創(chuàng)口一期愈合,皮瓣均成活.5例牙齦癌、6例舌癌、1例口底癌在擴大根治術后用胸大肌皮瓣進行了舌再造,創(chuàng)口一期愈合,皮瓣均完全成活;術后隨訪結果顯示,前臂皮瓣再造舌的形態(tài)和活動度較好,胸大肌皮瓣再造舌的形態(tài)較臃腫、活動度較差,兩者再造舌的感覺在半年內(nèi)較差,但隨著時間的延長而逐漸改善.2例腭癌、2例上頜牙齦癌術后采用頰脂墊、口腔修復膜修復,創(chuàng)面均二期愈合,無感染壞死.

表1　11例牙齦癌TNM分類及修復方法(例)

表2　8例舌癌TNM分類及修復方法(例)

表3　5例頰癌TNM分類及修復方法(例)

3　討論

口腔頜面部是人體兼有形態(tài)、審美和生理功能的特殊部位,是呼吸、消化、語音、表情、美容和社會交流的重要基礎,如果因腫瘤、創(chuàng)傷等因素破壞了這一基礎,特別是口腔頜面部惡性腫瘤,其原發(fā)灶的擴大切除和手術后的放射治療,將損毀患者相關部位的形態(tài)、功能,嚴重影響患者的心理健康和生存質量[6].

表4　3例口底癌TNM分類及修復方法

表5　2例腭癌TNM分類及修復方法

口腔頜面部腫瘤術后缺損通常涉及唇頰舌及口底等軟組織、牙、牙齦、牙槽骨、上下頜骨和咬合關系等,常常是復合性缺損,這使缺損的修復重建變得更為復雜和困難.目前,口腔頜面部腫瘤術后組織缺損常用的修復方法有胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌復合瓣、股前外側皮瓣,髂骨瓣[4-5,7-11]等.本組病例主要應采用了胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、游離髂骨和口腔修復膜,取得了較好的修復效果.

胸大肌皮瓣屬軸型復合肌皮瓣,可供利用的組織量大,血管恒定且較長,適合用于修復口角平面以下的口腔頜面部缺損.髂骨是下頜骨缺損的理想供骨區(qū),游離髂骨移植骨塊本身無血液供應,抗感染能力差,因此確保受區(qū)創(chuàng)面有良好的血運、術后創(chuàng)腔無感染是移植骨成活的關鍵.所以,胸大肌皮瓣常與游離髂骨聯(lián)合應用修復口腔頜面部腫瘤術后的復合缺損.前臂皮瓣也是軸型游離皮瓣,可供切取的面積較大,血管走行變異小,皮瓣薄軟、可塑性好,適用于舌再造或修復口腔頜面部粘膜皮膚缺損.

本組病例中,下頜牙齦癌8例、舌癌5例、頰癌2例、口底癌1例(共16例)均不同程度侵犯下頜骨,行腫瘤擴大根治時不同程度切除了下頜骨,還涉及皮膚、肌肉、粘膜、骨、舌體等復合組織缺損,組織缺損體積較大,故選擇了胸大肌皮瓣并游離髂骨修復缺損,對舌缺損病例同期進行舌再造.其中1例下頜牙齦癌(T4N1M0)病例行擴大根治并胸大肌皮瓣修復,術后36h出現(xiàn)靜脈回流障礙,經(jīng)綜合處置后稍緩解,但組織滲出液逐漸增加且由清亮變渾濁并出現(xiàn)血性滲出,至術后9天時患者感術區(qū)明顯不適,低燒,皮瓣逐漸變暗紫色,組織滲出達150～200ml/天,渾濁,確認皮瓣部分壞死并感染.立即清除壞死皮瓣和髂骨,術中因翻起皮瓣時不慎導致頸內(nèi)靜脈破裂、大出血,鉗夾止血時又導致血管再次損傷破裂,即刻壓迫止血,精細解剖頸內(nèi)靜脈并結扎止血.頸內(nèi)靜脈管壁薄彈性較差,在感染環(huán)境中更會變得異常脆弱,極易破損導致大出血甚至危及生命,所以,一旦確認皮瓣壞死要及時清理,時間過長可能導致頸內(nèi)靜脈破裂并大出血,同時要避免翻瓣時動作粗暴,更不能輕易鉗夾已經(jīng)變性的血管壁,要細致精確地進行頸內(nèi)靜脈解剖游離,小裂口可以用0/7吻合線進行血管修補,無效時應立即行頸內(nèi)靜脈結扎止血.

1例頰癌、2例口底癌、1例舌癌、1例腭癌(T3N1M0)(共5例)因缺損未涉及下頜骨,故單純用胸大肌皮瓣修復缺損,頰癌根治+胸大肌皮瓣修復病例,因皮瓣遠端部分缺血壞死,皮瓣部分成活(約80%),經(jīng)清創(chuàng)縫合后創(chuàng)口二期愈合.該病例缺損位置較高,且患者血管軸長度稍短,皮瓣復位時血管軸張力稍大影響血供,導致皮瓣末端壞死.所以,在口腔頜面部缺損位置較高、皮瓣血管軸變異較大時要合理選擇修復皮瓣.對缺損范圍小的下頜牙齦癌,可以采用局部黏膜瓣+髂骨移植修復.腭癌、上頜牙齦癌術后的上頜骨缺損創(chuàng)面、或者T1期的頰癌術后缺損可以用頰脂墊進行修復,也可以用口腔修復膜輔助.

口腔頜面部腫瘤根治術后經(jīng)常會導致舌體缺損,嚴重影響患者生存質量.目前再造舌常用的方法有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣等.本組29例病例中有14例進行了舌再造術,其中2例舌癌采用前臂皮瓣進行舌再造,5例牙齦癌、6例舌癌、1例口底癌采用胸大肌皮瓣進行舌再造.對于缺損體積較小且主要為舌體缺損的病例我們多采用前臂皮瓣修復并再造舌,對于缺損體積較大的病例,除了舌再造外還要有足夠組織來充填修復周圍的復合組織缺損,筆者多采用胸大肌皮瓣,但兩者用于舌再造的臨床效果是有差異的.筆者術后隨訪結果顯示,前臂皮瓣再造舌的形態(tài)和活動度較好,胸大肌皮瓣再造舌的形態(tài)較臃腫、活動度較差,兩者再造舌的感覺在6個月內(nèi)較差,但隨著時間的延長而逐漸改善.所以,如何選擇舌再造的手術方法要綜合分析、因人而異.

本組29例病例中有17例選擇了髂骨進行下頜骨缺損修復,除1例因皮瓣壞死導致移植髂骨感染壞死被清除外,其它病例均達到較滿意手術效果.髂骨常用于修復下頜骨缺損,并要根據(jù)缺損的部位、形態(tài)、大小,對游離髂骨進行初步塑形,使之與骨缺損部位相匹配,在確保咬合關系恢復的前提下進行內(nèi)固定.遺留間隙可以用塑形髂骨時多余的骨碎片充填.自體髂骨游離移植修復下頜骨缺損手術操作簡單,成功率高,供區(qū)愈后其功能無明顯不良影響,對恢復面部外形及牙槽嵴的高度較滿意.

4　結論

胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣、髂骨和頰脂墊等是口腔頜面部組織缺損修復重建的理想選擇.

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編輯/何志斌

Clinical research of reconstruction for oral and maxillofacial tumorectomy postoperative complex tissue defect

WAN Guan-qun,WU Guo-hui,LI Xiao-lin
(Department of Plastic and Maxillofacial Surgery,Jiangxi Provincial People's Hospital,Jiangxi Provincial Key Laboratory of Maxillofacial&Plastic and Reconstructive Surgery,Nanchang 330006, Jiangxi,China)

Absatract:Objective To explore the methods of reconstruction for oral and maxillofacial tumorectomy postoperative complex tissue defect.Methods Based on a retrospective study,the records of 29 patients admitted to our department with parallel immediate repair and functional reconstruction for oral and maxillofacial complex tissue defect resulting from oral cancer tumorectomy were analyzed. ResultsAmong the 29 patients,primary healing were showed in 23 patients with the flap survived. Partial avascular necrosis in the distal end and secondary healing of the incision were observed in a pectoralis major myocutaneous flap(PMMF),about 80%of which survived.In addition,one PMMF combined with flank bone transplant was removed because of Subtotal necrosis and infection. Secondary healing was found in 4 patients repaired with oral membrane,but no infection or necrosis. Satisfied appearance of tongue can be reconstructed by antebrachial flap,while swollen appearance by PMMF.Furthermore,fairly poor movement and sensation of tongue were got by both antebrachial flap and PMMF,which could gradually be improved with time-variation.Conclusion PMMF, antebrachial flap,flank bone and buccal pad are ideal choices for reconstruction of oral and maxillofacial complex tissue defect.

oralcancer;tissuedefect;pectoralismajormyocutaneousflap;antebrachialflap;reconstruction

R782

A

1008-6455(2015)06-0024-04

李小林,主任醫(yī)師,科主任;研究方向:唇腭裂序列治療、頜面部整形;E-mail:lxljpph@163.com

2014-08-19

2014-10-16