楊洪,徐文舉,孫羽飛,馬常明

感染性陰囊缺損修復(fù)重建臨床體會(huì)

楊洪,徐文舉,孫羽飛,馬常明

(河南大學(xué)附屬南陽(yáng)南石醫(yī)院燒傷整形科河南南陽(yáng)473065)

目的:探索感染性陰囊缺損的修復(fù)方法.方法:選擇2008年1月-2014年5月間南陽(yáng)南石醫(yī)院燒傷整形科收治陰囊壞疽4例,均采用早期清創(chuàng)+封閉負(fù)壓引流+股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移模式修復(fù).早期清創(chuàng),清除壞死組織,保留精索及睪丸,應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD),控制感染,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),創(chuàng)面清潔后應(yīng)用股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移對(duì)感染性陰囊缺損行陰囊重建.記錄傷口愈合等級(jí),依生活滿意度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)生活滿意度打分,記錄傷口愈合時(shí)間.對(duì)手術(shù)前、手術(shù)后3月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分.結(jié)果:4例陰囊壞疽股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后全部愈合,3例甲級(jí)愈合,1例乙級(jí)愈合.其中1例合并耐藥金黃色葡萄球菌感染,經(jīng)應(yīng)用替考拉寧針靜滴及創(chuàng)面換藥后愈合.4例均保留了睪丸,又再造了陰囊,外形皮膚色.滿意度評(píng)分:3例非常滿意,1例大體滿意,原因自覺陰囊非原始陰囊有自卑感.住院時(shí)間24～36d,平均28.5d.術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05).術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月在身體受限程度、軀體疼痛、綜合健康、活力評(píng)分、社交功能、情感受限、心理健康等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).結(jié)論:早期清創(chuàng)應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)后聯(lián)合股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移是感染性陰囊缺損陰囊重建的良好方法.

陰囊壞疽;封閉負(fù)壓引流(VSD);股薄肌;治療

陰囊壞疽是一種少見的皮下組織急性壞死性筋膜炎,又稱Fournier壞疽,是一種惡性感染,進(jìn)展迅速,病死率高疾病.為保留睪丸,塑造外形,南陽(yáng)南石醫(yī)院于2008年1月至2014年5月間對(duì)收治的4例陰囊壞疽患者,均采用早期清創(chuàng)+封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)+股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)模式,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組4例,年齡56～78歲,平均年齡68.25歲,其中1例合并II型糖尿病,2例合并肛門周圍膿腫, 1例合并部分陰莖包皮壞死.致病原因:3例陰囊瘙癢搔抓后外用自制藥物起病,1例陰囊外傷后未治療所致.入院前均在外院泌尿外科治療,傷后48h～5d入院.入院查白細(xì)胞19.6X109/L～32.3X 109/L,平均23.68X109/L,中性粒細(xì)胞均大于85%,C-反應(yīng)蛋白48.7mg/L～90.7mg/L,平均67.6mg/L.患者尿常規(guī)均正常.入院后創(chuàng)面培養(yǎng)出金黃色葡萄3例,溶血鏈球菌1例.II型糖尿病患者入院時(shí)血糖16.8mmol/L,治療過(guò)程中應(yīng)用胰島素,血糖控制在8mmol/L以下.VSD治療后創(chuàng)面培養(yǎng)出耐藥金黃色葡萄球菌1例.VSD材料:武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用負(fù)壓引流專用敷料,成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽,內(nèi)有多側(cè)孔引流管,英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的具有分子閥功能的生物半透性,Y形連接頭.

1.2治療方法

4例均采用入院后給予頭孢米諾針2g靜滴,每日2次,壞死陰囊創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀糊劑,住院24～48h后首次清創(chuàng),徹底清除壞死組織,保留未壞死睪丸及精索.應(yīng)用1‰新潔爾滅,1%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗后,應(yīng)用一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料及生物半透膜覆蓋,持續(xù)負(fù)壓封閉引流,負(fù)壓200～ 400mmHg,每日引流管沖洗2次,保持引流通暢.10d拆除敷料,做細(xì)菌培養(yǎng)并無(wú)菌換藥,待創(chuàng)面肉芽鮮紅,創(chuàng)面pH值為7.0時(shí)行股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù).股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù):術(shù)前應(yīng)用多普勒聽診器確定血管位置,設(shè)計(jì)切口及切取范圍,皮瓣大于缺損2cm,術(shù)中蒂部充分游離,經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損處,再造陰囊,周邊間斷縫合,引流管引流,無(wú)菌換藥至全部愈合.

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1傷口愈合標(biāo)準(zhǔn):甲級(jí)愈合:創(chuàng)面愈合,無(wú)不良反應(yīng).乙級(jí)愈合:創(chuàng)面未在拆線時(shí)愈合,無(wú)膿,經(jīng)換藥后愈合.丙級(jí)愈合:創(chuàng)面化膿,創(chuàng)口未愈合.

1.3.2所有患者行股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)后,評(píng)估手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表SF-36(short form 36 questionnaire)測(cè)評(píng)評(píng)分[1],見表1.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理.

數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示,對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn).

圖1A　某男,78歲,自制藥物致陰囊感染壞死行陰囊重建術(shù)前,陰囊全部壞死

圖1B　陰囊壞死清創(chuàng)后,保留睪丸

圖1C　股薄肌島狀皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移陰囊重建術(shù)后

圖1D　陰囊重建術(shù)后6個(gè)月

表1　患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36評(píng)分的比較

表1　患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36評(píng)分的比較

手術(shù)時(shí)間生理機(jī)能身體受限程度軀體疼痛綜合健康活力評(píng)分社交功能情感受限心理健康術(shù)前60.18±16.2618.42±15.3048.62±16.1933.80±20.5851.13±15.30 36.77±16.85 17.74±14.92 42.41±21.58術(shù)后3月83.21±11.1864.39±32.6380.41±13.2777.87±22.7471.21±16.36 72.03±27.76 72.53±26.09 78.10±20.16 t值3.2723.5904.2574.0622.5023.0505.1493.418 P值0.0060.0030.0010.0010.0250.0090.0000.004

2　結(jié)果

術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高,術(shù)前、術(shù)后3月在身體受限程度、軀體疼痛、綜合健康、活力評(píng)分、社交功能、情感受限、心理健康等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表1.

4例陰囊壞疽股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后全部愈合,3例甲級(jí)愈合,1例乙級(jí)愈合.其中1例合并耐藥金黃色葡萄球菌感染,經(jīng)應(yīng)用替考拉寧針靜滴及創(chuàng)面換藥后愈合.4例均保留了睪丸,又再造了陰囊,外形皮膚色.愈合時(shí)間24～36d,平均28.5d.典型病例見圖1.

3　討論

陰囊壞疽是發(fā)生在會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎,起病急,進(jìn)展快,臨床誤診率高,病死率高.有報(bào)道死亡率16%～74%[2-3].大多數(shù)與細(xì)菌感染有關(guān),常見致病菌為金黃色葡萄球菌,溶血鏈球菌,厭氧菌,大腸桿菌等.感染源多為皮膚感染,尿路感染,直腸感染為主.4例追問(wèn)感染來(lái)源均為皮膚感染,傷前均有皮膚受傷史.陰囊壞疽發(fā)病12h內(nèi)及時(shí)處理則病變會(huì)減輕,愈合快.超過(guò)12h才做出診斷和處理,難以阻止進(jìn)一步的組織壞死.原因是感染灶向深筋膜發(fā)展并迅速形成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,局部缺血、缺氧,皮下組織小血管栓塞導(dǎo)致組織壞死.某些需氧菌可引起血小板聚集使血液凝聚,厭氧菌則可產(chǎn)生肝素酶,加速小血管內(nèi)凝血,使小血管血栓形成,加速局部組織壞死[4].陰囊壞疽常合并感染性休克,腎功能衰竭,中毒性心肌炎等.故早期診斷,早期治療是成功的關(guān)鍵.睪丸由于白膜的保護(hù)及來(lái)自第二腰椎水平的動(dòng)脈分支提供良好的血運(yùn),睪丸或精索壞死較輕或不受累及.有報(bào)道將完全裸露的睪丸及精索暫存在腹股溝下方的皮下腔隙中,在陰囊重建時(shí)再次回納到陰囊中[5].本組4例經(jīng)清創(chuàng)后睪丸全部得以保留.

控制感染及清除壞死組織是治療陰囊壞疽的前提.感染是本病的始發(fā)因素,抗生素應(yīng)用的同時(shí)早期清創(chuàng),徹底切開、早期引流是控制感染的關(guān)鍵.在感染創(chuàng)面治療中封閉負(fù)壓引流(VSD)較傳統(tǒng)換藥方法有明顯優(yōu)勢(shì)[6].封閉性負(fù)壓引流技術(shù)為充分引流提供了良好的條件,能達(dá)到全方位引流,使引流區(qū)滲出物及壞死組織零聚集,及時(shí)清除傷口細(xì)菌、刺激肉芽組織形成[7],防治創(chuàng)面感染,組織快速良好生長(zhǎng)[8],從而為創(chuàng)面修復(fù)股薄肌皮瓣轉(zhuǎn)移做充分的準(zhǔn)備.持續(xù)負(fù)壓引流時(shí)壓力適中,過(guò)小達(dá)不到引流目的,過(guò)大致創(chuàng)面中小血管破裂引起再損傷,壓力在200mmHg～400mmHg,既能達(dá)到引流目的又能避免再損傷,刺激肉芽組織生長(zhǎng).

股薄肌皮瓣是陰囊缺損創(chuàng)面修復(fù)較理想的組織.會(huì)陰部理想重建方法應(yīng)有以下特點(diǎn):一期能完全修復(fù),皮瓣具有可靠性,有正常的感覺功能,供區(qū)損傷小以及操作簡(jiǎn)單[9].陰囊壞疽因感染所致,再加上本病老年人較多,老年人抵抗力低,難以達(dá)到感染徹底控制.故在陰囊缺損創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中選擇血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),取材方便及對(duì)身體功能損傷較少的皮瓣.帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可填充缺損,修復(fù)深部組織,術(shù)后彈性好,攣縮小[10].股薄肌皮瓣血運(yùn)豐富,皮瓣內(nèi)有肌肉組織,抗感染能力強(qiáng)[11],又臨近會(huì)陰部,同時(shí)又有多個(gè)協(xié)同肌參與大腿的內(nèi)收功能,取用后對(duì)下肢功能影響小.股薄肌皮瓣不但能修復(fù)陰囊,充分填充陰囊缺損,控制感染,使陰囊缺損達(dá)到良好愈合,并且睪丸能夠得以保留.應(yīng)用股薄肌皮瓣再造的陰囊外形美觀,呈皮膚色,有彈性.肌皮瓣可保留神經(jīng),使再造的陰囊具有良好的感覺.隨著股薄肌收縮再造的陰囊還有收縮動(dòng)作.本組4例均為老年人,主要考慮陰囊缺損的修復(fù),未過(guò)多考慮后期生育功能,因股薄肌皮瓣較厚,覆蓋在睪丸上,而精子的發(fā)育生長(zhǎng)受溫度有影響,后期精子質(zhì)量問(wèn)題及是否影響生育功能有待進(jìn)一步研究.

綜上所述,陰囊壞疽應(yīng)用早期清創(chuàng),封閉負(fù)壓引流(VSD)控制感染培育肉芽組織后聯(lián)合股薄肌島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)陰囊缺損術(shù),能減少換藥次數(shù),有效控制感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合.再造的陰囊外形美觀,有彈性,有收縮性,有感覺.該方法實(shí)用,可靠,值得臨床推廣.

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編輯/張惠娟

Clinical experience with reconstruction techniques for defective and infectious scrotum

YANG Hong,XU Wen-ju,SUN Yu-fei,MA Chang-ming
(Department of Burns and Plastic Surgery,Nanshi Hospital Affiliated to Henan University,Nanyang 473065,Henan,China)

Objective To explore the methods of repairing the defect of infectious scrotal.Methods During January 2008 to May 2014,four cases of scrotal gangrene were treated as follows∶First clean the wound as early as possible,cover wound surface with vacuum sealing drainage(VSD),and then reconstruct scrotum with gracilis myocutaneous flap.The wound healing time and healing level was recorded.Life satisfaction in accordance with the standard of life satisfaction and the quality of life before operation and 3 months after operation was scored.Results All cases were cured,there were three cases with Class A healing,one cases with Class B healing,wherein one of them merger drugresistant staph infections,the application of their steadying needle static drops and wound dressing after healing.The testes were retained,scrotum were reconstructed and appeared skin color in the four cases.Satisfaction rating∶Three of the four cases were very satisfactory.One of the cases was general satisfactory.The reason was that he has an inferiority complex because the scrotum was not the original one.They stayed in hospital from 24 days to 36 days,averaging 28.5 days.Quality of life improved significantly after operation.(P<0.05).Conclusion It is effective to repair the defect of infectious scrotal using VSD combine gracilis myocutaneous flap as early as possible.

crotum defect;vacuum sealing drainage(VSD);gracilis;treatment

R699.8

A

1008-6455(2015)06-0004-04

2015-01-22

2015-03-06