魏志茹,李廣帥,胡曉穎,常寧,劉林嶓

.整形美容.

應(yīng)用肌皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)慢性皮膚放射性潰瘍

魏志茹,李廣帥,胡曉穎,常寧,劉林嶓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052)

目的:探討應(yīng)用肌皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)技術(shù)修復(fù)慢性皮膚放射性潰瘍的臨床效果.方法:自2012年5月至2014年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科采用肌皮瓣聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)慢性皮膚放射性損傷6例,臀大肌肌皮瓣3例,胸大肌肌皮瓣2例,腹直肌肌皮瓣1例.結(jié)果:采用肌皮瓣聯(lián)合VSD術(shù),6例患者移植皮瓣均成活、愈合.術(shù)后隨訪6月～3年,無潰瘍復(fù)發(fā)或形成新的潰瘍.結(jié)論:肌皮瓣血供豐富,組織量大,充填效果及外觀良好,圍手術(shù)期聯(lián)合VSD技術(shù)清潔創(chuàng)面,促進(jìn)肉芽生長,同時(shí)清除創(chuàng)面內(nèi)滲液及液化組織,是修復(fù)嚴(yán)重放射性潰瘍和功能重建行之有效的方法.

放射性潰瘍;負(fù)壓封閉引流;肌皮瓣

放射療法是治療惡性腫瘤的重要方法之一,它可以與手術(shù)、化療、生物治療等聯(lián)合或者單獨(dú)應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中.但是,在臨床放射治療過程中,放射線對人體正常組織必然會產(chǎn)生一定的影響,從而造成一定的放射反應(yīng)與損傷,如放射性皮炎、放射性潰瘍、放射性骨壞死、淋巴水腫和神經(jīng)叢損傷.放射性潰瘍?yōu)轭B固性潰瘍,局部再生修復(fù)能力差,很難自行愈合.目前對于放射性潰瘍及放射性骨壞死最有效的治療方法,仍然為對受照射區(qū)域內(nèi)損傷組織的局部擴(kuò)大清創(chuàng),繼而利用血運(yùn)豐富的肌瓣、肌皮瓣填充、覆蓋創(chuàng)面,改善局部血運(yùn)及營養(yǎng)狀況,保護(hù)深部組織,同時(shí)完成放射性潰瘍的形態(tài)與功能的重建.現(xiàn)回顧分析我科2012年1月-2014年1月收治的慢性放射性皮膚潰瘍患者6例,采用肌皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)技術(shù)修復(fù)潰瘍面,效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下.

1　臨床資料

本組6例,男2例,女4例.年齡44～65歲,平均年齡56.2歲.原發(fā)病:直腸癌3例,乳腺癌2例,食管癌1例.潰瘍部位:骶尾部3例,胸部3例.潰瘍面積:創(chuàng)面面積為13.5cm2～104.0cm2,平均34cm2.潰瘍發(fā)生時(shí)間:從行首次放射治療至出現(xiàn)潰瘍最長時(shí)間為20年,最短為2年,平均病程為9年.潰瘍中央壞死區(qū)多呈灰白色,壞死區(qū)周圍均有廣泛的放射性損傷組織,觸之質(zhì)硬,可見色素沉著.合并放射性骨壞死1例.所有患者術(shù)前、術(shù)后行病理檢查,排除腫瘤復(fù)發(fā)及潰瘍組織惡變.

2　手術(shù)方法

入院后加強(qiáng)換藥,每次換藥過程中均給予適當(dāng)清創(chuàng),取潰瘍處分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),同時(shí)局部應(yīng)用瘡瘍靈粉劑,根據(jù)藥敏結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素.積極換藥并清創(chuàng)至大部分感染及壞死組織被清除,而后應(yīng)用VSD進(jìn)一步控制感染,清潔創(chuàng)面,促進(jìn)肉芽組織生長,根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況必要時(shí)更換VSD.同時(shí)給予本組患者全身營養(yǎng)支持,糾正低蛋白血癥及貧血.待患者全身營養(yǎng)狀況及創(chuàng)面感染情況控制良好后全麻下行手術(shù)治療.術(shù)中徹底清創(chuàng),至基底及創(chuàng)緣可見血運(yùn)可、質(zhì)地正常組織,術(shù)中若查及壞死軟骨和骨片,則給予清除,搔刮至出現(xiàn)活躍滲血為止.本組病例均采用肌皮瓣修復(fù),包括臀大肌皮瓣3例,胸大肌皮瓣2例,腹直肌皮瓣1例,效果滿意.

3　結(jié)果

術(shù)后各轉(zhuǎn)移肌皮瓣下均放置引流管,觀察引流液情況,術(shù)后3～5d拔出引流管.根據(jù)供區(qū)情況,給予直接縫合或游離皮片移植.本組6例,術(shù)后肌皮瓣全部成活,傷口I期愈合4例,2例姑息性切除后,肌皮瓣下有壞死液化組織,立即應(yīng)用VSD裝置,必要時(shí)更換VSD,1例4周后自行愈合,另1例4周后創(chuàng)面清潔,壞死組織界限明確,遂行對側(cè)胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),術(shù)后肌皮瓣成活良好.該組患者隨訪6個月～2年,修復(fù)處未見潰瘍復(fù)發(fā)或新的潰瘍形成,皮瓣質(zhì)地柔軟,外觀良好.

表1　患者基本資料

圖1A　骶尾部潰瘍皮瓣修復(fù)術(shù)前

圖1B　術(shù)中設(shè)計(jì)

圖1C　術(shù)后即刻

圖1D　術(shù)后6個月

4　典型病例

某女,61歲,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)后11年, 3年前骶尾部出現(xiàn)一針尖大小竇道,可見淡黃色液體滲出,于外院間斷行抗感染及手術(shù)清創(chuàng)治療2年余,效不佳.入院時(shí)查體:潰瘍大小5cmX3cm,骶尾骨外露,無異味,骶尾部潰瘍周圍有大面積色素沉著區(qū),觸之質(zhì)硬.入院后給予加強(qiáng)換藥,適當(dāng)清創(chuàng),并取潰瘍處組織送檢,檢查結(jié)果回示慢性炎并潰瘍.應(yīng)用VSD引流裝置清潔創(chuàng)面,同時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥,待各指標(biāo)均接近正常值時(shí)行手術(shù)治療.術(shù)后第2天,臀大肌皮瓣下方出現(xiàn)液化壞死,切緣無紅腫、壞死,取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸桿菌感染,拆除液化切口處部分縫線,擠出滲液,可聞及濃臭味,局部給予慶大霉素8U灌注,加強(qiáng)換藥2d,效果欠佳,遂應(yīng)用VSD裝置閉合空腔,每日給予生理鹽水沖洗創(chuàng)面,7d后去除VSD裝置,可見液化區(qū)域未明顯增大,更換VSD,14d后創(chuàng)面僅遺留兩深約3cm,直徑約1cm竇道,經(jīng)換藥1周后自行愈合.隨訪6個月,修復(fù)處未見有潰瘍復(fù)發(fā),皮瓣質(zhì)地柔軟,外觀良好潰瘍無復(fù)發(fā).見圖1.

5　討論

放射線可損傷血管,使成纖維細(xì)胞增生障礙,加速纖維化,從而導(dǎo)致血管數(shù)量的減少,局部組織缺氧,最終引起組織進(jìn)行性壞死,創(chuàng)口愈合緩慢,出現(xiàn)創(chuàng)面難愈現(xiàn)象[1],而經(jīng)久不愈的潰瘍常伴有劇烈疼痛,局部正常組織外形缺失及運(yùn)動障礙產(chǎn)生等,晚期易癌變,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2].放射性潰瘍及放射區(qū)域周圍組織均顯示出很差的愈合能力,一直是醫(yī)學(xué)屆的治療難點(diǎn).根據(jù)筆者對于放射性潰瘍創(chuàng)面治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié),治療過程如下:清除創(chuàng)面的壞死組織,控制炎癥和感染,保持創(chuàng)面基底的良好的狀態(tài)和濕潤的環(huán)境為移植皮片或(和)轉(zhuǎn)移皮瓣提供條件.

持續(xù)負(fù)壓封閉引流(VacuumSealing Drainage,VSD)技術(shù)由德國ULM大學(xué)博士、教授Fleischman[3]先生于1992年首創(chuàng),由裘華德先生于1994年首次引入我國,已經(jīng)在普外科廣泛應(yīng)用.對于術(shù)前清創(chuàng),VSD技術(shù)為創(chuàng)面愈合提供了一個濕潤的負(fù)壓、低氧、微酸的環(huán)境,此環(huán)境下有利于一些促進(jìn)一些調(diào)節(jié)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的因子的產(chǎn)生釋放[4],其不但可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖,還能促進(jìn)其相關(guān)蛋白產(chǎn)物,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5].VSD可留置沖洗管,每天據(jù)創(chuàng)面的情況以適量的生理鹽水進(jìn)行沖洗創(chuàng)面,及時(shí)有效的吸除創(chuàng)面滲出物及壞死組織,同時(shí)清除了創(chuàng)面細(xì)菌并抑制其生長,密閉的敷料將創(chuàng)面與外界隔開,降低了交叉感染、院內(nèi)感染的幾率[6],術(shù)前較為徹底的清創(chuàng)為手術(shù)進(jìn)行提供良好的基礎(chǔ).

術(shù)前清創(chuàng)徹底后,且余實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯手術(shù)禁忌癥,采取肌皮瓣或(和)游離皮片移植術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療時(shí),傳統(tǒng)的對于植皮區(qū)打包加壓或者環(huán)形加壓包扎存在引流不暢、容易感染等缺陷,而采用VSD,其敷料下的負(fù)壓和正壓同時(shí)穩(wěn)定存在,產(chǎn)生的負(fù)壓使敷料對于皮片產(chǎn)生正向壓力作用,使得皮片與創(chuàng)面基底充分接觸并得到充分的營養(yǎng)物質(zhì),在VSD裝置未出現(xiàn)漏氣、破損以及創(chuàng)面出現(xiàn)異味的情況下,常規(guī)7d左右打開VSD裝置,減少了因更換敷料對于創(chuàng)面愈合產(chǎn)生的機(jī)械性損傷,提高的皮片的成活率[7-10].

放射性損傷與放療的劑量有關(guān),而且在所照射范圍內(nèi)各種組織都存在程度不同的損傷[10].采取單純的清創(chuàng)后游離皮片移植術(shù)并不能使創(chuàng)面得以快速有效愈合,且某些骨質(zhì)外露的創(chuàng)面由于皮片的耐磨性較差并不適合直接通過植皮術(shù)來閉合創(chuàng)面.而采用肌皮瓣不僅可增強(qiáng)受區(qū)血供,改善局部組織營養(yǎng),同時(shí)其組織量大,既能填充死腔,又能覆蓋創(chuàng)面,便于成形及功能恢復(fù),同時(shí)對局部尚殘留的壞死組織有"生物性清除"作用,是作為嚴(yán)重放射性潰瘍患者的首選手術(shù)方法.術(shù)中注意勿將有潛在放射性病變組織包含于皮瓣,否則易造成手術(shù)失敗[1].

本組采用肌皮瓣聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)慢性皮膚放射性損傷后創(chuàng)面,6例患者移植皮瓣均成活、愈合.術(shù)后隨訪6個月～3年,效果良好,無潰瘍復(fù)發(fā)或形成新的潰瘍.由于放射性潰瘍自身的特點(diǎn),準(zhǔn)確把握病灶切除的范圍及深度顯得尤其重要.通常認(rèn)為放射性潰瘍的擴(kuò)創(chuàng)原則上應(yīng)徹底,即應(yīng)切除潰瘍病灶及周圍受累而形成的瘢痕組織,以免術(shù)后病損處再次破潰;但在遇到大血管、神經(jīng)干或重要臟器裸露時(shí),則不應(yīng)強(qiáng)求擴(kuò)創(chuàng)徹底而損傷重大血管神經(jīng)等.只將病變組織行有限的保留切除.然后根據(jù)創(chuàng)面的部位和大小,設(shè)計(jì)皮瓣進(jìn)行修復(fù).

筆者認(rèn)為,應(yīng)用肌皮瓣的同時(shí),術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合VSD裝置以達(dá)到清潔創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長、同時(shí)清除創(chuàng)面內(nèi)滲液及液化組織的效果,是修復(fù)嚴(yán)重放射性潰瘍和功能重建行之有效的方法.

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編輯/張惠娟

Application of repairing the chronicity radiation ulcer with myocutaneous flaps flap combined with vacuum sealing drainage

WEI Zhi-ru,LI Guang-shuai,HU Xiao-ying,CHANG Ning,LIU Lin-bo
(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,Henan,China)

Objective Researching the therapeutic method of the chronicity radiation ulcer and the clinical effect of the application of myocutaneous flap combined with vacuum sealing drainage(VSD). MethodsWe gather six cases with chronicity radiation ulcer,which repaired by myocutaneous flap combined with vacuum sealing drainage(VSD)from may 2012 to may 2014.There were three cases of gluteal myocutaneous flaps,two cases of pectoralis major myocutaneous flap,and one case of transverse rectus abdominis myocutaneous flaps.Results Six cases of the transplantation of skin flap all get satisfaction results after the therapy of chronicity radiation with the myocutaneous flap combined with VSD,followed up of six months to three years after the operation,no ulcer recurrence or new ulcer appeared.Conclusion The myocutaneous flap have abundance of blood supply and the tissue can get a better filling effect and appearance.It can make the wound surface clearing, promote the granulation growth and remove the secretions at the same time.Overall,it can be an effect ways to repair the severity radiation ulcer.

radiation ulcer;vacuum sealing drainage(VSD);myocutaneous

R622

A

1008-6455(2015)06-0001-03

劉林嶓,男,1960年3月生,教授、主任醫(yī)師,研究方向:體表腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究

2015-01-19

2015-03-10>