朱仙芬,趙金生,孟凡征,李平

?

針刺對(duì)腦出血及血腫周圍組織水腫吸收時(shí)效關(guān)系的臨床研究

朱仙芬1,趙金生2,孟凡征2,李平2

(1.臺(tái)州市中心醫(yī)院,臺(tái)州 318000;2.天津市南開醫(yī)院,天津 300100)

目的 觀察針刺治療對(duì)腦出血急性期腦組織血腫及水腫吸收程度改善的時(shí)效關(guān)系,確定針刺治療腦出血介入的最佳時(shí)間。方法 將300例腦出血急性期患者隨機(jī)分為治療1組、治療2組、治療3組、治療4組和對(duì)照組,每組60例。對(duì)照組給予管理血壓、脫水降顱壓、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥等對(duì)癥處理,各治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療,治療1組針刺介入時(shí)間為發(fā)病24 h,治療2組為72 h,治療3組為1星期,治療4組為2星期。觀察各組治療前后血腫大小參數(shù)差值及腦組織周圍水腫級(jí)別參數(shù)。結(jié)果 各組治療后血腫大小及腦水腫分級(jí)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。各治療組治療后血腫大小及腦水腫分級(jí)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組、治療2組和治療3組治療后血腫大小及腦水腫分級(jí)與治療4組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組、治療2組治療后血腫大小及腦水腫分級(jí)與治療3組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組治療后血腫大小及腦水腫分級(jí)與治療2組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 針刺配合藥物治療對(duì)腦出血急性期的患者療效肯定,且針刺在腦出血急性期的介入時(shí)間越早則效果越顯著。

針刺療法;腦出血;時(shí)效性;腦血腫;腦水腫;針?biāo)幉⒂?/p>

腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是指原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,ICH占全部腦卒中的10%～20%。該病來勢(shì)急驟,其較高的病死率及致殘率給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。ICH后機(jī)體和腦組織局部發(fā)生一系列病理生理反應(yīng),這些改變是繼發(fā)性腦損害的主要原因,直接影響患者預(yù)后,其病理機(jī)制主要包括腦水腫形成、早期血腫擴(kuò)大、炎癥反應(yīng)、局部腦血流量下降、血液流變學(xué)變化等[2]。ICH的治療手段主要為脫水降顱壓、控制血壓、防止并發(fā)癥及手術(shù)治療,但其臨床療效并不理想。

目前,針灸療法在ICH的治療中的應(yīng)用逐漸增多,成為整個(gè)治療體系尤其是康復(fù)過程中不可缺少的一部分,并且針灸在治療ICH急性期的報(bào)道也日益增多[3-4]。然而關(guān)于針刺治療ICH急性期的時(shí)效性并未見有系統(tǒng)的研究。

本課題針對(duì)以上背景,于2005年至2010年在天津市南開醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院進(jìn)行了針刺治療ICH急性期時(shí)效關(guān)系的多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,針對(duì)ICH的病理機(jī)制比較不同試驗(yàn)組腦組織周圍血腫吸收情況的差異,以期證實(shí)針刺療法對(duì)ICH急性期早期介入的臨床療效,并進(jìn)一步推廣針刺療法在ICH急性期的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

300例腦出血急性期患者均為天津市南開醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科及急癥科住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療1組、治療2組、治療3組、治療4組和對(duì)照組,每組60例。

治療1組中男29例,女31例;年齡最小45歲,最大72歲,平均(58±1)歲;病程最短2 h,最長(zhǎng)23 h,平均(11.3±0.5) h。治療2組中男27例,女33例;年齡最小44歲,最大73歲,平均(60±1)歲;病程最短3 h,最長(zhǎng)24 h,平均(12.5±0.6) h。治療3組中男32例,女28例;年齡最小46歲,最大71歲,平均(60±1)歲;病程最短2 h,最長(zhǎng)24 h,平均(11.5±0.5) h。治療4組中男26例,女34例;年齡最小47歲,最大72歲,平均(61±1)歲;病程最短4 h,最長(zhǎng)22 h,平均(12.7±0.5) h。對(duì)照組中男30例,女30例;年齡最小45歲,最大71歲,平均(59±1)歲;病程最短2 h,最長(zhǎng)23 h,平均(11.5±0.4) h。各組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》和1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,并經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)為腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)且病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化,出血部位為基底核,出血量為10～20 mL,發(fā)病時(shí)間均為24 h以內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡小于18歲或大于80歲;②妊娠期婦女;③24 h內(nèi)病情急劇加重,神經(jīng)功能缺損程度達(dá)45分;④近1年內(nèi)有卒中史,合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙,糖尿病史;⑤入院前2星期內(nèi)有感染或合并院內(nèi)感染者;⑥外傷性、血液病、腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤等非高血壓動(dòng)脈硬化所致的出血患者;⑦顱內(nèi)壓持續(xù)增高,需手術(shù)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)藥物治療,包括脫水降顱壓、管理血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)、防治并發(fā)癥等治療。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療。取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴,極泉、尺澤、風(fēng)池、完骨、天柱為副穴。吞咽困難加廉泉、翳風(fēng);手指屈伸不利加合谷;失語配金津、玉液;其他穴位根據(jù)證型加減。常規(guī)消毒后,先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān) 1～1.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min;繼刺水溝,向鼻中隔下斜刺5分,用雀啄瀉法,至流淚或眼球濕潤(rùn)為度;再刺三陰交,針尖與皮膚呈45°進(jìn)針1～1.5寸,采用提插補(bǔ)法,致患者下肢抽動(dòng)3次為度;余穴行常規(guī)針刺,留針30 min。治療1組在發(fā)病后24 h開始治療,治療2組在發(fā)病后72 h開始治療,治療3組在發(fā)病后1星期開始治療,治療4組在發(fā)病后2星期開始治療。各組均每日治療2次,共治療30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

運(yùn)用螺旋CT動(dòng)態(tài)觀察各組治療前后血腫大小及周圍水腫程度,血腫測(cè)量采用多田氏方案[5],即出血量=p/6×最大面積長(zhǎng)軸×最大面積短軸×層面數(shù)。腦水腫分級(jí)采用吳延林[6]方案,即按照患者CT圖像劃分為以下4個(gè)等級(jí),A為無腦水腫,B為血腫伴周圍低密度影;C為B＋腦室受壓;D為B＋C＋中線移位。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用分析。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后血腫大小比較

由表1可見,各組患者治療前血腫大小比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。各組治療后血腫大小與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。各治療組治療后血腫大小與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組、治療2組和治療3組治療后血腫大小與治療4組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組、治療2組治療后血腫大小與治療3組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組治療后血腫大小與治療2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 各組治療前后血腫大小比較 (±s,mL)

表1 各組治療前后血腫大小比較 (±s,mL)

組別n治療前治療后差值 治療1組6015.2±2.42.1±1.31)13.1±1.42)3)4)5) 治療2組6015.3±3.33.4±1.51)11.9±1.62)4)5) 治療3組6015.1±2.44.3±1.31)10.7±1.52)5) 治療4組6014.9±2.75.1±1.41)9.8±1.82) 對(duì)照組6015.0±2.56.2±1.51)9.0±1.9

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05;與治療2組比較3)＜0.05;與治療3組比較4)＜0.05;與治療4組比較5)＜0.05

3.3.2 各組治療前后腦水腫分級(jí)比較

由表2可見,各組治療前腦水腫分級(jí)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。各組治療后腦水腫分級(jí)與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。各治療組治療后腦水腫分級(jí)與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組、治療2組和治療3組治療后腦水腫分級(jí)與治療4組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組、治療2組治療后腦水腫分級(jí)與治療3組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療1組治療后腦水腫分級(jí)與治療2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 各組治療前后腦水腫分級(jí)比較 (n)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦出血后腦水腫幾乎伴隨整個(gè)病程。局部或全腦水腫的形成可使顱內(nèi)壓增高,甚至形成腦疝,是導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因[7-10]。并且,早期血腫擴(kuò)大是神經(jīng)功能缺損和影響預(yù)后的主要因素[11-14],所以在ICH急性期降低顱內(nèi)壓,改善腦組織血腫及水腫的吸收程度是治療ICH急性期的關(guān)鍵。

ICH屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,臨床以突然昏仆、口舌歪斜、語言謇澀或不語、偏身麻木為主癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)的病因?yàn)楦文I氣血不足,臟腑陰陽偏勝。在各種因素的激發(fā)作用下,風(fēng)、火、痰、氣、瘀等交錯(cuò)為患,而致臟腑陰陽失調(diào),氣血逆亂于腦導(dǎo)致中風(fēng)[15-18]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于ICH急性期的治療主要為開竅醒腦、豁痰通腑、平肝熄風(fēng)、涼血活血、利水逐瘀[19]。

本研究結(jié)果顯示,針刺治療可以明顯改善ICH后腦組織血腫及腦組織周圍水腫的吸收程度,從而能夠更好地降低ICH的致死率及致殘率,且以發(fā)病后24 h進(jìn)行針刺治療的效果最為顯著。因此,在ICH急性期,介入針刺治療的時(shí)間越早,其臨床療效就越顯著,故在臨床應(yīng)推廣針刺治療在ICH急性期的應(yīng)用。

[1] 孫樹杰.腦腫瘤的診斷和治療[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2006,3 (3):1274-1278.

[2] 馮鑫利,楊光福.中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2010,27(2):86-88.

[3] 王光煒.針刺治療急性期腦出血的臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012, 27(7):919-920.

[4] 李妍.針刺結(jié)合西藥治療腦出血急性期臨床研究[J].北京中醫(yī), 2005,24(2):107-108.

[5] 多田明為.CT腦內(nèi)血腫量測(cè)定[J].腦神經(jīng)外科,1981,(9):251- 257.

[6] 吳延林.急性腦出血早期中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)患者康復(fù)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1996,16(1):21-24.

[7] Xi G, Hua Y, Bhasin RR,. Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of extravasated red blood cells on blood flow and blood-brain barrier integrity[J]. Stroke, 2001,32(12): 2932-2938.

[8] 朱仙芬,趙金生,孟凡征,等.針刺對(duì)腦出血急性期腦血流量改善程度時(shí)效關(guān)系的臨床研究[J].上海針灸雜志,2014,33(3):192-194.

[9] 林琇.腦出血后周圍組織繼發(fā)腦水腫病理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,5(2):33-35.

[10] 何志義.microRNA與腦出血后腦水腫機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,43(11):961-964.

[11] Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorr- hage[J]. Stroke, 2003,34(1):224-229.

[12] Naderi V, Khaksari M, Abbasi R,. Estrogen provides neuro- protection against brain edema and blood brain barrier disruption through both estrogen receptors α and β following traumatic brain injury[J]. Iran J Basic Med Sci, 2015,18(2):138-144.

[13] Song J, Park J, Kim JH,. Dehydroascorbic Acid Attenuates Ischemic Brain Edema and Neurotoxicity in Cerebral Ischemia: An in vivo Study[J]. Exp Neurobiol, 2015,24(1):41-54.

[14] McCourt R, Gould B, Kate M,. Blood-brain barrier com- promise does not predict perihematoma edema growth in intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2015,46(4):954-960.

[15] 鄒偉,劉思妤,韓海偉,等.百會(huì)透曲鬢對(duì)腦出血急性期大鼠血清中VEGF、ICAM-1含量的影響[J].上海針灸雜志,2013,32(11):948- 950.

[16] 吳文軍,陳佳,趙芳,等.回藥化痰通絡(luò)合劑配合針刺四關(guān)穴治療腦出血恢復(fù)期86例[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2015,26(1):129-130.

[17] 王振宇,葉偉,楊立莊,等.針刺對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的作用[J].中醫(yī)藥信息,2014,31(4):142-143.

[18] 劉學(xué)文,周競(jìng),彭平,等.針刺對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦出血大鼠炎性反應(yīng)的時(shí)效研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(6):1123-1126.

[19] 李治忠.醒腦靜注射液聯(lián)合針刺治療88例腦出血急性期的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(13):40-41.

Clinical Study of the Time-effect Relationship between Acupuncture and the Absorption of Cerebral Hematoma and Edema in the Acute Stage of Cerebral Hemorrhage

ZHU Xian-fen1, ZHAO Jin-sheng2, MENG Fan-zheng2, LI Ping2.

1.Taizhou Central Hospital,Taizhou 318000,China; 2.Tianjin Nankai Hospital,Tianjin 300100,China

Objective To observe the time-effect relationship between acupuncture treatment and the absorption of cerebral hematoma and edema in the acute stage of cerebral hemorrhage to determine the optimal time for acupuncture intervention in cerebral hemorrhage. Methods Three hundred patients with cerebral hemorrhage in the acute stage were randomly allocated to treatment groups 1, 2, 3 and 4, and control group, 60 cases each. The control group received symptomatic treatment for regulating blood pressure, reducing intracranial pressure by dehydration, maintaining electrolyte balance, nourishing nerves and preventing and treating complications. The treatment groups were given acupuncture in addition. Treatment group 1 received acupuncture at 24 hrs after the attack; treatment group 2, at 72 hrs; treatment group 3, at one week; treatment group 4, at two weeks. Pre-/post-treatment hematoma size parameter difference value and cerebral peripheral edema grade parameters were observed in every group. Results There were statistically significant pre-/post-treatment differences in hematoma size and cerebral edema grade in every group (＜0.01,＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in hematoma size and cerebral edema grade between every treatment group and the control group (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in hematoma size and cerebral edema grade between treatment group 1, 2 or 3 and treatment group 4 (＜0.05), between treatment group 1 or 2 and treatment group 3 (＜0.05) and between treatment groups 1 and 2 (＜0.05). Conclusions Acupuncture has a positive therapeutic effect in patients with cerebral hemorrhage in the acute stage. The earlier acupuncture intervention in the acute stage of cerebral hemorrhage, the more remarkable the effect.

Acupuncture therapy; Cerebral hemorrhage; Time effect; Cerebral hematoma; Cerebral edema; Acupuncture medication combined

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0393

2014-09-24

1005-0957(2015)05-0393-03

天津市科技攻關(guān)項(xiàng)目(05YFSZSF02600)

朱仙芬(1984 - ),女,醫(yī)師

李平(1962 - ),男,主任醫(yī)師,E-mail:lipingtcm@sina.com