葉 方 潘衛(wèi)東 楊志軍 史秀鳳 馬繼民

患者發(fā)生下呼吸道感染，及時精確地進行抗生素治療是降低病死率、提高治愈率的重要措施。而療效的關鍵又在于獲得準確的病原學依據(jù)。雖然，組織病理學及肺組織活檢是診斷金標準，但臨床難以實現(xiàn)及普及。我科自2014 年8 月始，在同一時段，對同一患者采用目前臨床常用的兩種方法獲取標本進行病原學檢測，根據(jù)培養(yǎng)結果對兩種標本采集方法進行分析。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年8 月至2015 年1 月重癥醫(yī)學科(ICU)急危重癥患者40 例，其中男性35 例，女性5 例;年齡36 ～88 歲，平均(68.63±14.48)歲。

1.2 采樣方法對同一患者先以無創(chuàng)常規(guī)方法采集下呼吸道標本密封，再以纖支鏡(OlympusBF P40)獲取支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)密封后同時送行病原學檢測。無創(chuàng)常規(guī)取標本法:按無菌操作原則，以一次性吸痰管吸取下呼吸道分泌物后，將吸痰管置入痰培養(yǎng)管內(nèi)，用5 ～10 mL 無菌生理鹽水將痰液沖入管中密封送檢。纖支鏡取BALF法:40 例患者均有人工氣道(氣管插管或氣管切開)，根據(jù)患者神志情況，檢查前應用丙泊酚0.5 ～1 mg/kg，使患者平靜，避免影響檢查。使用消毒后的纖支鏡(OlympusBF P40)，連接一次性DRE 可控式吸痰管，經(jīng)氣管插管或套管按無菌操作原則插入氣管、支氣管，經(jīng)聲門前無抽吸，到達影像提示及鏡下顯示部位，經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注入37 ℃滅菌生理鹽水，每次25 ～50 mL，總量100 ～150 mL，立即用50 ～100 mmHg 負壓吸引至DRE 可控式吸痰管標本采集瓶內(nèi)密封送檢。

1.3 統(tǒng)計學方法運用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。培養(yǎng)結果陽性率用配對卡方(McNemar χ2)檢驗。結果一致性采用kappa 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法獲取的痰樣本培養(yǎng)陽性率經(jīng)無創(chuàng)常規(guī)獲取的痰標本培養(yǎng)陽性率為72.5%(29/40)，經(jīng)纖支鏡獲取BALF 的培養(yǎng)陽性率為80.0%(32/40)，兩組結果陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。詳見表1。

表1 兩種方法采集的標本培養(yǎng)陽性率比較(例)

2.2 兩種痰標本病原學培養(yǎng)結果一致性檢驗經(jīng)無創(chuàng)常規(guī)獲取標本的痰培養(yǎng)與經(jīng)纖支鏡獲取BALF 的培養(yǎng)病原學結果符合率為72.5%(29/40)，兩組痰標本培養(yǎng)病原菌的結果存在著一致性(Kappa=0.658，P ＜0.001)。詳見表2。

表2 兩種采集標本方法培養(yǎng)的病原學結果比較(例)

3 討論

近年來，由于中國人口的老齡化、居民吸煙率居高不下、空氣污染以及肺的開放性等原因，社區(qū)獲得性肺炎、難治的支氣管－肺部感染日益增多。同時，由于年齡因素、基礎疾病、免疫功能抑制、創(chuàng)傷大手術、既往用藥、治療所需的各種置管等原因導致的醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的患病率，比其他住院患者增加了10 ～20倍，而且醫(yī)院獲得性肺炎的病死率及接受機械通氣的ICU 患者病死率明顯增加，與相關研究結果一致［1，2］。所以，國內(nèi)外學者為降低嚴重下呼吸道感染的病死率，提高治愈率及搶救成功率，從病因防控、發(fā)病機制、病原學檢測、診斷、藥物及機械通氣治療等方面進行了研究且仍在繼續(xù)。

ICU 收治的急危重癥患者，一部分是由于創(chuàng)傷、感染、休克、大手術后等急性原因收入或轉入，另一部分患者特別是老年患者以往存在基礎疾病，同時往往有較多的合并癥、并發(fā)癥、免疫力下降。由于ICU 患者多伴有多臟器功能不全、抗生素應用、氣道開放應用呼吸機輔助或控制呼吸、ICU 環(huán)境本身容易交叉感染，入住ICU 的患者很多已有下呼吸道感染，所以下呼吸道感染，一方面是原有慢性支氣管炎－肺部感染急性加重引起，另方面是原有基礎疾病或創(chuàng)傷、休克等治療過程中所致HAP 或VAP［3－5］。一般情況下，細菌是最常見的致病菌。需氧菌約占73%，真菌4%，厭氧菌、軍團菌、病毒較少，在治療原發(fā)病、臟器支持、營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等的同時，針對下呼吸道感染，抗生素治療是重要的環(huán)節(jié)。而抗生素治療能否發(fā)揮作用在于下呼吸道分泌物的采集培養(yǎng)結果的敏感性和特異性。

獲取病原學最可靠的依據(jù)是肺組織活檢、血培養(yǎng)或胸腔積液的培養(yǎng)結果，但以上方法都有各自的局限性。臨床針對下呼吸道標本的獲取，仍以本文所述兩種為主。近年有學者研究報道以纖支鏡獲取下呼吸道標本的方法優(yōu)于常規(guī)方法［6］，也有學者研究認為兩種方法無明顯本質區(qū)別，而常規(guī)方法只要按無菌原則操作，方法簡便，省時且準確性較好［7］。本文通過針對同一患者，在同一時段分別用兩種方法采集標本做病原學培養(yǎng)，結果發(fā)現(xiàn)兩組結果培養(yǎng)陽性率及病原學結果符合率并無顯著差異。故認為常規(guī)無創(chuàng)采集標本仍然是省時、省力、經(jīng)濟且較準確獲取符合條件的樣本的方法，特別是在條件所限的基層醫(yī)院開展。當然，纖維支氣管鏡的優(yōu)勢在于對ICU 患者既有獲取標本的作用，同時有一定的治療、診斷作用。所以，纖支鏡已是ICU的必備設備，纖支鏡的應用是ICU 的重要技術之一。由于本研究納入的病例僅40 例，結果可能有局限性，有待今后進一步觀察研究。

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