葛勇勝，莢衛(wèi)東，許戈良，李建生，馬金良，劉文斌

近10余年來，腹腔鏡手術(shù)已向腹部外科的各個(gè)領(lǐng)域滲透，腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)等已在各級(jí)醫(yī)院相繼開展，并且已部分替代常規(guī)開腹手術(shù)。目前，腹腔鏡下肝切除術(shù)也逐漸成為肝臟外科領(lǐng)域的新選擇[1，2]。由于存在某些技術(shù)上的難題如肝斷面的確切止血，以及人們對(duì)腹腔鏡切除肝癌的療效仍心存疑慮等問題，腹腔鏡肝切除術(shù)的開展在國(guó)內(nèi)外還尚未普及。我科近年來對(duì)14例肝臟腫瘤患者嘗試施行了不同類型的腹腔鏡肝切除術(shù)，手術(shù)均取得成功，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月至2011年12月期間在我科接受腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者14例，男性9例，女性5例；年齡37～80歲，平均年齡（51.1±4.5）歲。其中原發(fā)性肝癌8例（腫瘤位于Ⅵ段3例，Ⅴ段1例，Ⅱ段1例，Ⅱ、Ⅲ段3例），腫瘤體積最小1.5 cm×1.5 cm×2 cm，最大7 cm×8 cm×8 cm；肝轉(zhuǎn)移癌1例（腫瘤位于Ⅲ段），大小3 cm×3 cm×4 cm；肝局灶性結(jié)節(jié)性增生1例（病灶位于Ⅲ段），大小2 cm×3 cm×4 cm；肝局灶性肝細(xì)胞脂肪變性1例（病灶位于Ⅳb段），大小2 cm×2 cm×1 cm；肝血管瘤3例（位于Ⅱ、Ⅲ段1例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段1例，Ⅷ段1例），腫瘤體積最小4 cm×5 cm×5 cm，最大5 cm×6 cm×7 cm。所有患者術(shù)前肝功能評(píng)分均為Child A級(jí)，術(shù)前吲哚青綠15分鐘滯留率（ICGR15）均小于15%。在1例位于Ⅱ、Ⅲ段并侵犯Ⅳ段的原發(fā)性肝癌周圍可見多發(fā)性子灶，其余病例均為單發(fā)病灶。所有病例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭部抬高，部分患者采用兩腿分開位。氣管插管，全身麻醉成功后，取臍上緣1 cm弧形切口，用Veress針臍部穿刺建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，置入30°腹腔鏡探查腹腔。根據(jù)病變位置另置入3～4個(gè)Trocar，經(jīng)5～12 mm套管針放置手術(shù)器械。觀察腹腔及肝臟，初步了解有無腹水、肝硬化的程度、腫瘤的位置、大小及有無轉(zhuǎn)移灶，使用腹腔鏡超聲進(jìn)行掃查。在行肝左外葉切除時(shí)，游離肝臟，用超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶(圖1)，并依次離斷左冠狀韌帶（圖2）、左三角韌帶（圖3）及肝胃韌帶，在鐮狀韌帶的左側(cè)肝表面用電刀標(biāo)記預(yù)切線，用超聲刀逐層由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)(圖4)，鈦夾逐一夾閉較大的管道結(jié)構(gòu)后切斷，交替向縱深離斷肝實(shí)質(zhì)。在行左半肝切除時(shí)，解剖第一肝門，游離出左肝動(dòng)脈及門靜脈左支，分別予以鈦夾夾閉后，離斷。按解剖標(biāo)記肝切斷線，使用超聲刀由淺入深切斷肝組織，在接近第二肝門時(shí)以超聲刀分離出肝靜脈，再予離斷。在處理第一及第二肝門處時(shí)，選擇使用切割閉合器，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度。在行肝部分切除時(shí)，根據(jù)病灶大小及位置，用超聲刀離斷肝周部分韌帶，在距離腫瘤邊緣2 cm處以電刀標(biāo)記確定切除范圍，以超聲刀由淺入深離斷肝組織，遇到較大的血管或膽管時(shí)用鈦夾夾閉。在游離肝臟后，對(duì)較難完全暴露的腫瘤，行腹腔鏡輔助肝切除術(shù)，即根據(jù)情況行上腹正中切口或右肋緣下斜切口，長(zhǎng)約7～12 cm，置入切口保護(hù)器，直視下處理肝臟。對(duì)于切除病灶后的肝創(chuàng)面予仔細(xì)檢查，對(duì)明顯的出血和膽漏，用鈦夾夾閉或縫扎，最后用氬氣刀或生物止血膠噴凝肝斷面止血。根據(jù)具體情況決定是否放置腹腔引流管。切下的肝組織放入標(biāo)本袋，自擴(kuò)大的戳孔或輔助手術(shù)切口取出。

圖1 腹腔鏡下超聲刀離斷肝圓韌帶

圖2 腹腔鏡下超聲刀離斷左側(cè)冠狀韌帶

圖3 腹腔鏡下超聲刀離斷左側(cè)三角韌帶

圖4 腹腔鏡下超聲刀逐層離斷肝實(shí)質(zhì)

2 結(jié)果

所有患者均順利完成腹腔鏡下肝切除手術(shù)，無因大出血等而中轉(zhuǎn)開腹。8例患者行腹腔鏡輔助肝部分切除術(shù)，6例行完全腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。所有患者均未阻斷第一肝門，手術(shù)時(shí)間為62～276 min，平均124.2 min。術(shù)中出血量為40～550 ml，平均155.7 ml。1例肝癌患者腫瘤位于Ⅱ和Ⅲ段并侵犯Ⅳ段，腫瘤體積為7 cm×8 cm×8 cm，在第一肝門未阻斷情況下行完全腹腔鏡下左半肝切除術(shù)，術(shù)中出血約550 ml，輸血400 ml，其他患者均未輸血。所有患者術(shù)后均未發(fā)生出血、膽漏或感染，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹水?；颊咝g(shù)后住院8～18 d，平均11.1 d。1例患者術(shù)前診斷為直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，在行腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)后接著進(jìn)行完全腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌，該患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院。8例原發(fā)性肝癌患者接受隨訪5～25個(gè)月，在隨訪超過1年的4例中，1例腫瘤復(fù)發(fā)后死亡，3例健在，無腫瘤復(fù)發(fā)，1 a生存率為 75%（3/4）。

3 討論

自1991年，有人開展腹腔鏡肝切除術(shù)[3～8]以來，已從肝臟邊緣淺表的局部切除向較大范圍的如肝段、聯(lián)合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴(kuò)大半肝切除發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)精細(xì)的外科操作使得術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)越來越受到肝臟外科醫(yī)師的重視。但總體來說，與其他腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡肝臟手術(shù)進(jìn)展相對(duì)遲緩，腹腔鏡肝切除術(shù)還處于起步階段，值得進(jìn)一步探索。

目前已在腹腔鏡下實(shí)施切除的肝臟病變主要包括：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤等。對(duì)于完全腹腔鏡下肝切除的適應(yīng)證相對(duì)局限[9，10]，一般包括：①病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ 段，且腫瘤位于半肝范圍內(nèi)；②患者肝功能分級(jí)應(yīng)在Child B級(jí)以上，且無其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③腹腔無廣泛粘連；④良性病變直徑＜8 cm或惡性腫瘤直徑＜5 cm，大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)。但由于腹腔鏡視野及器械等條件的限制，即便是符合以上適應(yīng)證的病灶也并非都能成功施行完全腹腔鏡下肝切除術(shù)。腹腔鏡輔助肝切除術(shù)采用腹腔鏡游離肝臟后直視下切除的方式，雖然切口稍大，但并未明顯增加患者的創(chuàng)傷，相對(duì)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)小得多，同時(shí)適應(yīng)證也相對(duì)寬松許多。

本組14例病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ或Ⅵ段，綜合考慮病灶部位、大小及術(shù)中出血等情況，最終對(duì)6例施行了完全腹腔鏡下肝切除術(shù)，另8例行腹腔鏡輔助肝切除術(shù)。1例位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，1例位于Ⅷ段，均選擇了腹腔鏡輔助肝切除術(shù)，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。合理的術(shù)式選擇保證了手術(shù)安全，也兼顧了手術(shù)效果。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證和禁忌證都是相對(duì)的，總的原則是要把手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)控制在自己可掌握的范圍之內(nèi)，以確保手術(shù)經(jīng)過順利和安全。我們的經(jīng)驗(yàn)是在剛開展腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇肝硬化程度較輕、腫瘤較小且位于肝臟邊緣的合適病例和選擇腹腔鏡輔助下肝切除手術(shù)，以后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累逐步過渡到較復(fù)雜的部位及完全腹腔鏡下肝切除術(shù)。

根據(jù)腫瘤部位選擇合適的體位，將有助于手術(shù)視野的暴露。術(shù)中再根據(jù)操作需要靈活調(diào)整體位。肝臟血運(yùn)豐富，切除時(shí)極易出血，術(shù)中難以控制。在腹腔鏡肝切除中轉(zhuǎn)開腹的病例中，很大部分原因在于出血難以控制[11]。開腹肝切除過程中，視野相對(duì)開闊，操作方便，術(shù)中控制出血手段較多，而腹腔鏡下即使可控制肝門，但由于手術(shù)器械和視野暴露的限制，也不能像開腹止血那樣得心應(yīng)手。防止大出血的關(guān)鍵是切肝過程中需注意對(duì)大血管的處理，必要時(shí)可行術(shù)中超聲明確大血管的位置。在切斷血管前應(yīng)正確判斷鈦夾是否完全夾閉血管，較粗的門靜脈和肝靜脈可選擇用切割閉合器離斷，且使用時(shí)要根據(jù)離斷組織的厚薄，選擇合適高度的釘匣。術(shù)中要避免盲目操作或動(dòng)作過大損傷大血管。在做肝葉、半肝切除時(shí)可選擇性應(yīng)用入肝血流阻斷法[12]或是解剖性肝切除的方法，能明顯減少術(shù)中出血，同時(shí)也可避免術(shù)中出現(xiàn)不可控制大出血而中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)第二肝門做解剖時(shí)要尤為小心，一旦失誤，出現(xiàn)大出血或空氣栓塞的結(jié)果可能是致命的。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出區(qū)域性肝臟血流阻斷技術(shù)[13]應(yīng)用于腹腔鏡半肝切除。本組1例在做半肝切除時(shí)先分離肝實(shí)質(zhì)，接近第二肝門時(shí)用超聲刀分離出肝靜脈，再使用切割閉合器在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)離斷，使肝靜脈斷端不易滑脫回縮造成難以控制的大出血。對(duì)于小的或位于肝臟邊緣的腫瘤切除來說，肝門血流控制并非是必須的。手術(shù)過程中，小血管的出血及肝竇的滲血用超聲刀多能控制，結(jié)合氬氣刀、雙極電凝及生物止血膠效果會(huì)更好。對(duì)于肝臟惡性腫瘤手術(shù)，由于腹腔中存在較大的氣壓、氣流，手術(shù)操作中如弄破腫瘤組織，則易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和播散。因此，在此類手術(shù)中應(yīng)輕柔操作，盡量避免腫瘤的破裂。對(duì)于完全腹腔鏡下手術(shù)有困難者，及時(shí)轉(zhuǎn)為腹腔鏡輔助手術(shù)，兼顧手術(shù)安全與效果。

在腹腔鏡斷肝器械包括超聲刀、微波刀、水噴刀、Tissue Link、Ligasure、及刮吸刀等[14]中，超聲刀仍是比較理想和常用的斷肝器械。我們術(shù)中常規(guī)使用超聲刀操作。對(duì)于3 mm以下的動(dòng)、靜脈和膽管可以安全地凝固、閉合和離斷，能精確地解剖肝內(nèi)結(jié)構(gòu)并具有良好的止血效果。較小的邊緣性局部肝切除術(shù)可單獨(dú)依靠超聲刀而完成手術(shù)[15]。我們的體會(huì)是：肝臟血管豐富，利用超聲刀離斷肝組織，操作中應(yīng)選擇慢檔，增加刀頭與肝組織的接觸面及時(shí)間，每次離斷肝組織不宜過厚，由淺入深、循序漸進(jìn)，同時(shí)助手需將肝斷面處保持一定的張力。將超聲刀、電凝鉤及吸引器相結(jié)合，小心分離，遇到小血管，用超聲刀可直接凝固切斷；遇到大的血管、膽管時(shí)，使用超聲刀將管道周圍的肝實(shí)質(zhì)游離后，顯露管道，將管道用鈦夾夾閉或縫扎。有時(shí)會(huì)遇到肝斷面內(nèi)管道多而緊密，管道分出困難，可采用切割閉合器離斷。

總之，腹腔鏡肝切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[16～19]。應(yīng)合理選擇病例，術(shù)中也要根據(jù)情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與水平，合理選擇安全、有效的手術(shù)術(shù)式，不能一味地追求在完全腹腔鏡下行肝切除術(shù)。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，腹腔鏡肝切除術(shù)將得到更廣泛的應(yīng)用[20]。

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