（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇蘇州215006）

隨著教學(xué)和科研對(duì)醫(yī)療設(shè)備的依賴性越來(lái)越大，公立醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的投入越來(lái)越多，財(cái)政預(yù)算撥款已成為公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備成本補(bǔ)償?shù)闹匾獊?lái)源。研究財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金在購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備上的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，不僅有利于評(píng)價(jià)和監(jiān)督醫(yī)院財(cái)政資金使用效益，也有利于強(qiáng)化醫(yī)用設(shè)備成本管理工作，提高醫(yī)用設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，使其充分發(fā)揮功能和作用。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效目標(biāo)評(píng)價(jià)的意義

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)明確指出，政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革目標(biāo)是由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。其中，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，以及對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。目前，隨著政府對(duì)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金投入越來(lái)越大，對(duì)該部分的績(jī)效評(píng)價(jià)工作要求也越來(lái)越高，因此本文以財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備為視角，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行研究。

為建立科學(xué)合理的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效管理機(jī)制，提高財(cái)政資金使用效率，保障項(xiàng)目實(shí)施達(dá)到預(yù)期效益，2010年12月，江蘇省財(cái)政廳發(fā)布了《江蘇省財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效管理辦法》，為財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)的研究和實(shí)踐提供了政策依據(jù)。通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)將考核結(jié)果與政府投入相結(jié)合，一方面可以反映財(cái)政補(bǔ)助資金的使用情況，提高財(cái)政資金使用效率，另一方面還反映了公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理水平，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。最重要的是，通過(guò)構(gòu)建以結(jié)果為導(dǎo)向，以效率、效益優(yōu)先，激勵(lì)與約束相結(jié)合的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)體系，可以增強(qiáng)政府補(bǔ)助與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)程度，從而強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助的激勵(lì)導(dǎo)向作用，同時(shí)也有助于提高預(yù)算管理的有效性。

二、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備的特點(diǎn)

（一）申報(bào)預(yù)算。財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金的劃撥依據(jù)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的支出項(xiàng)目來(lái)確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所申報(bào)的支出項(xiàng)目需要符合財(cái)政資金允許的范圍，并且要確立明確的項(xiàng)目使用目標(biāo)，制定完善的實(shí)施計(jì)劃，編制合理可行的項(xiàng)目預(yù)算，各個(gè)步驟必須經(jīng)過(guò)充分的論證后方可將支出項(xiàng)目上報(bào)財(cái)政。各公立醫(yī)院要按規(guī)定編報(bào)醫(yī)用設(shè)備年度和季度采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)專(zhuān)家論證并報(bào)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，由財(cái)政項(xiàng)目按照輕重緩急的原則統(tǒng)籌安排，進(jìn)入財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助項(xiàng)目庫(kù)。

（二）專(zhuān)款專(zhuān)用。財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金要求專(zhuān)款專(zhuān)用，不得隨意挪用和擠占。財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金下達(dá)后，必須按照申報(bào)項(xiàng)目時(shí)確立的用途來(lái)申請(qǐng)使用，特別是指定用途的資金項(xiàng)目，嚴(yán)禁以其他形式變相的挪用和擠占，不得用于專(zhuān)項(xiàng)資金以外的范圍和項(xiàng)目。

（三）追蹤問(wèn)效。財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金的使用效果即績(jī)效目標(biāo)評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展正是基于財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金要求追蹤問(wèn)效這一特點(diǎn)。從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行，要求符合并追求既定的績(jī)效目標(biāo)，具體包括項(xiàng)目單位編制合理的預(yù)算績(jī)效目標(biāo)后上報(bào)財(cái)政，然后由財(cái)政部門(mén)審批績(jī)效目標(biāo)并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)、跟蹤和檢測(cè)，最后得出全面的績(jī)效目標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果。

三、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題

財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)工作一般通過(guò)設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和其對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)衡量、檢測(cè)和評(píng)價(jià)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金使用目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。以財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備為例，目前財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)還存在以下問(wèn)題：

（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不夠科學(xué)。對(duì)于財(cái)政資金購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備的績(jī)效評(píng)價(jià)，就是要科學(xué)衡量大型醫(yī)用設(shè)備在交付、使用和回報(bào)各方面是否達(dá)到預(yù)期效益。但目前對(duì)這方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建和實(shí)施還停留在財(cái)政資金使用效率階段，審查內(nèi)容只注重合法性和合規(guī)性審核，忽視了財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金的效益性和效率性評(píng)價(jià)。同時(shí)，確立和選取評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)缺乏對(duì)不同醫(yī)用設(shè)備性質(zhì)和特點(diǎn)的考慮，并且指標(biāo)體系的內(nèi)容不夠具體和明確。

（二）缺乏合理的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法?？?jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以對(duì)財(cái)政資金的使用效果好壞進(jìn)行定性，其基本的類(lèi)型包括計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和歷史標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的具體要求還可以衍生出經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、平均標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)等。目前財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金評(píng)價(jià)的難點(diǎn)在于無(wú)法確定合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，考核標(biāo)準(zhǔn)要么過(guò)于簡(jiǎn)單化，要么過(guò)于模糊，缺乏科學(xué)性，使得績(jī)效考評(píng)不僅起不到應(yīng)起的積極作用，反而會(huì)造成為了完成考評(píng)目標(biāo)而對(duì)各種財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金盲目使用的亂象。評(píng)價(jià)方法也僅僅以項(xiàng)目實(shí)施部門(mén)的自我評(píng)價(jià)和財(cái)政部門(mén)的重點(diǎn)評(píng)價(jià)為主，評(píng)價(jià)方法的視角和層面不夠全面，影響了評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和有用性。

（三）忽視對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。目前財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)工作重點(diǎn)傾向于對(duì)財(cái)政項(xiàng)目使用情況的通報(bào)、查找使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題等方面，忽視了對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用作用，特別是績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算編制的指導(dǎo)作用沒(méi)有較好的體現(xiàn)出來(lái)，因此需要特別加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用工作，否則績(jī)效評(píng)價(jià)工作將失去其應(yīng)有的意義。

（四）績(jī)效評(píng)價(jià)的監(jiān)督機(jī)制不能有效發(fā)揮作用。對(duì)于財(cái)政資金購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)用設(shè)備，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)財(cái)政資金支出全過(guò)程的監(jiān)督作用還不能有效的發(fā)揮。目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)往往只能審核出原始票據(jù)的合法性、合規(guī)性，對(duì)于設(shè)備的真實(shí)使用情況難以及時(shí)的跟蹤反饋，因此財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的產(chǎn)出、是否達(dá)到了預(yù)期的效果，都難以進(jìn)行有效的評(píng)定。同時(shí)，對(duì)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金使用效益的績(jī)效評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制并沒(méi)有充分發(fā)揮出價(jià)值，對(duì)于達(dá)不到績(jī)效目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，也缺乏與預(yù)算安排工作的對(duì)接。

四、完善財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)的幾點(diǎn)建議

江蘇省財(cái)政廳發(fā)布的《江蘇省財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效管理辦法》，為財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)的研究和實(shí)踐提供了政策依據(jù)并指明了方向。結(jié)合該《辦法》規(guī)定和醫(yī)院工作實(shí)際，筆者提出以下幾點(diǎn)建議。

（一）增加效益性績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金的使用和支出情況通過(guò)資金到位率、資金使用率等基本指標(biāo)來(lái)衡量。為了將財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)視角轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)性和效率性評(píng)價(jià)，進(jìn)一步衡量財(cái)政支出的社會(huì)效益，需增加財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金效益性評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)大型醫(yī)用設(shè)備的特點(diǎn)，建立分門(mén)別類(lèi)、體現(xiàn)不同類(lèi)別財(cái)政支出要求的個(gè)性指標(biāo)，以加強(qiáng)考評(píng)指標(biāo)的針對(duì)性。財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)不僅是對(duì)財(cái)政資金數(shù)量、質(zhì)量方面的評(píng)價(jià)，也是衡量時(shí)效和服務(wù)對(duì)象滿意程度等方面的評(píng)價(jià)，有些績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)法簡(jiǎn)單的進(jìn)行量化表述，因此績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)還應(yīng)包括相應(yīng)的定性指標(biāo)。

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（二）確立合理的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法。目前，衛(wèi)生部對(duì)新型大型醫(yī)用設(shè)備的配置都有嚴(yán)格的規(guī)定，并列出了大型醫(yī)用設(shè)備管理品目，對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用各種來(lái)源資金購(gòu)置新型大型醫(yī)用設(shè)備，均進(jìn)行了相應(yīng)的控制和管理。因此，對(duì)于財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金購(gòu)置的大型設(shè)備，可以按照相應(yīng)的類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)確定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合行業(yè)平均值或?qū)I(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)確定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確立合理的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

除財(cái)政部門(mén)的綜合評(píng)價(jià)和資金使用單位自評(píng)方法外，可以委托中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更準(zhǔn)確和更具權(quán)威性。同時(shí)，堅(jiān)持定量考評(píng)與定性考評(píng)相結(jié)合，根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象的具體情況以及各種評(píng)價(jià)方法的特點(diǎn)，建立以定量考評(píng)為基礎(chǔ)，定性考評(píng)為補(bǔ)充的方法體系，實(shí)現(xiàn)方法間的相互補(bǔ)充和相互印證。

（三）強(qiáng)化項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的考核約束。將項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果納入財(cái)政部門(mén)、醫(yī)院主管部門(mén)和醫(yī)院的年度考核范圍，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果的后續(xù)應(yīng)用和剛性約束作用。在財(cái)政部門(mén)和醫(yī)院主管部門(mén)之間建立良好的項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果溝通反饋和應(yīng)用考核機(jī)制。醫(yī)院主管部門(mén)要主動(dòng)完善和細(xì)化項(xiàng)目的績(jī)效考核工作，健全動(dòng)態(tài)考核和報(bào)送機(jī)制，及時(shí)將項(xiàng)目績(jī)效跟蹤情況、績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度和績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果等情況報(bào)送財(cái)政部門(mén)。財(cái)政部門(mén)要及時(shí)通報(bào)各個(gè)項(xiàng)目的績(jī)效目標(biāo)評(píng)審意見(jiàn)，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果和管理情況反饋給醫(yī)院主管部門(mén)，并將績(jī)效管理結(jié)果在一定范圍內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、電視等媒體進(jìn)行公開(kāi)發(fā)布或公示，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。同時(shí)，要定期向政府匯報(bào)財(cái)政資金使用績(jī)效情況，建立績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與目標(biāo)考核、預(yù)算資金分配掛鉤機(jī)制，將考核結(jié)果作為編制和安排以后年度預(yù)算的重要依據(jù)。對(duì)考核應(yīng)用效果較好、資金使用效益較高的項(xiàng)目，在以后年度可考慮適當(dāng)提高項(xiàng)目資金預(yù)算，而對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不達(dá)預(yù)期、資金使用效益不高的項(xiàng)目，要相應(yīng)減少預(yù)算額度安排，切實(shí)提高財(cái)政資金的使用效果。

（四）實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目全過(guò)程跟蹤管理。醫(yī)院主管部門(mén)和醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合項(xiàng)目管理實(shí)踐和工作實(shí)際，制定行之有效的項(xiàng)目管理制度和財(cái)務(wù)管理流程，堅(jiān)持從事前、事中、事后出發(fā)，確保項(xiàng)目的立項(xiàng)審批、資金使用管理環(huán)節(jié)及事后監(jiān)督等環(huán)節(jié)符合項(xiàng)目管理程序和規(guī)范要求。在立項(xiàng)審批環(huán)節(jié)要加強(qiáng)前期可行性研究和管理控制，對(duì)不符合要求和效益的項(xiàng)目堅(jiān)決不予立項(xiàng)；在資金使用撥付環(huán)節(jié)要做到撥付有依據(jù)，并及時(shí)到位、專(zhuān)款專(zhuān)用，符合管理規(guī)定和要求；在監(jiān)督考核環(huán)節(jié)要參照績(jī)效管理的預(yù)期目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)資金的跟蹤管理，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)資金的使用效率和效果進(jìn)行考核反饋，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，真正構(gòu)建管過(guò)程、全覆蓋的管理制度體系，確保專(zhuān)項(xiàng)資金管理規(guī)范、有效。