李小花，王少春，李敏，張曉紅，張?zhí)炝x，郭靜

可吸收止血紗布致異物肉芽腫超聲特征分析

李小花，王少春，李敏，張曉紅，張?zhí)炝x，郭靜

目的剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用可吸收止血紗布后，由于可吸收止血紗布吸收不完全形成盆腔異物肉芽腫，探討其超聲聲像圖特征及診斷價(jià)值。方法收集2011年7月—2014年7月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，且術(shù)后病理證實(shí)為盆腔異物肉芽腫的患者27例，回顧性分析其聲像圖特征。結(jié)果27例患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)并放置可吸收止血紗布史，彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊與子宮前壁下段關(guān)系密切、分界不清，包塊均為單發(fā)，均可見包膜樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)多為圓形、橢圓形，內(nèi)部回聲不均勻。其中混合性回聲21例(77.8%)，不均質(zhì)低回聲6例(22.2%);未探及明顯血流信號(hào)22例(81.5%)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后可吸收止血紗布未完全吸收形成盆腔異物肉芽腫，超聲表現(xiàn)有一定的特征性，能夠給臨床提供有價(jià)值的診斷信息。

異物;肉芽腫;剖宮產(chǎn)術(shù);外科紗布

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外科手術(shù)中醫(yī)用紗布意外被遺留在人體，可形成異物肉芽腫，也即是所謂的紗布瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，紗布瘤的發(fā)生率為外科手術(shù)的1/3 000～1/100［1］，實(shí)際上發(fā)現(xiàn)紗布瘤意味著醫(yī)療事故，且部分患者長(zhǎng)達(dá)幾年無任何臨床癥狀，其報(bào)道率低于發(fā)生率。術(shù)前正確診斷率約為1/3，大部分誤診為新發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤［2］。由于紗布遺留部位、時(shí)間、人體反應(yīng)不同，其超聲特征多樣，但術(shù)中可吸收止血紗布未被人體完全吸收而形成肉芽腫，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見類似報(bào)道。本研究收集27例可吸收止血紗布致異物肉芽腫患者的臨床資料，分析其超聲特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年7月—2014年7月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，且術(shù)后病理證實(shí)為盆腔異物肉芽腫的患者27例為研究對(duì)象，年齡19～38歲，在縣醫(yī)院剖宮產(chǎn)后1～3年，其中6例有2次剖宮產(chǎn)史，均有明確放置可吸收止血紗布史。臨床癥狀多樣，其中不規(guī)律下腹痛12例，有2例腹痛嚴(yán)重，間隔3個(gè)月左右即需要靜脈滴注抗生素緩解疼痛，其余10例患者表現(xiàn)為下腹部隱痛不適;月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及分泌物增多7例;無不適體檢偶然發(fā)現(xiàn)7例;白帶濃稠、色黃、臭味并經(jīng)血中發(fā)現(xiàn)紗布樣異物1例。合并發(fā)熱1例，合并早孕1例，合并節(jié)育環(huán)位置異常1例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法27例患者均采用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，采用GE 730、Volusion E8及邁瑞DC－6超聲診斷儀，探頭頻率5.0、7.5 MHz，經(jīng)腹部、經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。

1.2.2 治療方法27例患者均行手術(shù)切除治療，其中17例行開腹包塊切除手術(shù)，7例行腹腔鏡包塊切除手術(shù)，3例行宮腹腔鏡聯(lián)合探查并包塊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者彩色多普勒超聲診斷結(jié)果、手術(shù)結(jié)果及病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果27例患者均發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，直徑2～5 cm，位于宮體正前方或偏向一側(cè)，邊界清晰，可見包膜樣結(jié)構(gòu)，大部分呈圓形或卵圓形，與子宮前壁下段分界不清，探頭加壓包塊與子宮下段無相對(duì)運(yùn)動(dòng)，與雙側(cè)卵巢分界清晰，雙側(cè)卵巢均顯示清晰，1例合并宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲，彩色多普勒超聲示:包塊未探及明顯血流信號(hào)22例(81.5%)，僅周邊探及稀疏血流信號(hào)5例(18.5%)。

根據(jù)包塊的回聲特點(diǎn)，可大體分為兩種類型，混合性回聲型21例、低回聲型6例?；旌闲曰芈曅桶鼔K呈圓形或橢圓形;位于子宮前壁下段正前方或偏向一側(cè)，與子宮前壁下段分界不清;大小2～5 cm;可見包膜樣結(jié)構(gòu);回聲特點(diǎn):由不規(guī)則高回聲及低回聲組成，低回聲部分位于周邊，高回聲部分位于中央，形態(tài)不規(guī)則，高回聲部分為各包塊差別較大之處，7例以高回聲為主，呈皺褶樣或迂曲帶狀(見圖1)，10例以低回聲為主，高回聲較少、呈片狀(見圖2)，4例以低回聲為主，高回聲極少、呈點(diǎn)狀或小片狀(見圖3)，無回聲部分一般透聲較差;血流情況:17例包塊內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，4例于周邊探及稀疏血流信號(hào)?？梢姼鼓づc腹直肌粘連。

圖1 混合性回聲型包塊彩色多普勒超聲示:中央?yún)^(qū)不均質(zhì)高回聲較多，呈迂曲帶狀，其余呈低回聲Figure 1 Color doppler ultrasound of masses with mixed echo:much heterogeneousecho in central area in circuitous ribbon pattern and low echo in the restarea

圖2 混合性回聲型包塊彩色多普勒超聲示:低回聲為主，高回聲較少、呈片狀Figure 2 Color doppler ultrasound ofmasseswithmixed echo:low echo as majority and little high echo in sheet pattern

剝離包塊后3例患者可見包塊深部與宮腔下段相通，1例患者可見前壁下段肌層缺損，但未與宮腔相通;1例宮體表面可見彌漫性炎性水泡狀組織。

1例患者合并左側(cè)附件腫物，1例患者合并子宮肌瘤，1例患者子宮體左前方見圓形節(jié)育器并左側(cè)輸卵管系膜囊腫。

27例患者術(shù)后1個(gè)月均行經(jīng)陰道超聲復(fù)查，盆腔包塊消失，患者未訴明顯不適。

低回聲型包塊呈圓形或橢圓形;位于子宮前壁下段正前方或偏向一側(cè)，與子宮前壁下段分界不清;大小2～5 cm;可見包膜樣結(jié)構(gòu);回聲特點(diǎn):主要為不均質(zhì)低回聲，部分可見無回聲(見圖4);血流情況:5例包塊內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，1例于周邊探及稀疏血流信號(hào)。

27例盆腔腫物超聲提示性診斷盆腔異物4例，包裹性積血2例，盆腔炎性病變1例，其余均診斷盆腔包塊，性質(zhì)待查。

2.2 手術(shù)結(jié)果27例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，位于子宮前壁峽部，有完整包膜，其中1例可見腫物表面血運(yùn)豐富，切開腫物均可見片狀、糟脆紗布樣固體物質(zhì)或膠胨狀物質(zhì)以及增生肉芽組織(見圖5)，7例患者包塊切開后可見黃色黏稠膿液流出。

患者均見明顯盆腔粘連，其子宮前壁與膀胱致密粘連，13例見子宮前壁與前腹壁及大網(wǎng)膜粘連，1例見子宮前壁與周圍腹膜、腸管廣泛粘連，1例可見左側(cè)附件區(qū)粘連于盆壁，1例

圖3 混合性回聲型包塊彩色多普勒超聲示:低回聲為主，高回聲極少、呈點(diǎn)狀或小片狀Figure 3 Color doppler ultrasound ofmasseswithmixed echo:low echo as majority and extremely little high echo in dot pattern or small sheet pattern

圖4 低回聲型包塊彩色多普勒超聲示:主要為不均質(zhì)低回聲，部分可見無回聲Figure 4 Color doppler ultrasound of masses with low echo: inhomogeneous echo as the majority and no echo detected a little bit in some areas

圖5 患者體內(nèi)取出的部分組織，可見紗布樣物質(zhì)并肉芽腫形成Figure 5 A portion of tissue taken out of a patient，s pelvic cavity with gauze－likematerials and granuloma formation

2.3 病理結(jié)果27例送檢組織病理均為異物肉芽腫，部分伴囊壁形成。送檢組織為黏液樣物質(zhì)，質(zhì)地較脆，部分呈囊壁樣，壁厚0.2～0.4 cm。顯微鏡下:組織呈粉染及藍(lán)染無定形物伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，纖維結(jié)締組織囊壁伴急、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫形成、血管擴(kuò)張充血并異物巨細(xì)胞反應(yīng)(見圖6～7)。

圖6 顯微鏡下肉芽腫形成及異物巨細(xì)胞反應(yīng)(HE染色，×10)Figure 6 Granuloma formation and foreign body giant cell reaction observed under microscope

圖7 顯微鏡下見藍(lán)染無定形物即紗布樣物質(zhì)(HE染色，×10)Figure 7 Blue staining amorphous substance that is gauze－likematerial observed undermicroscope

3 討論

紗布肉芽腫又稱為紗布瘤，多為醫(yī)用紗布遺留于人體內(nèi)，產(chǎn)生慢性炎性反應(yīng)而發(fā)生的增生性肉芽腫性病變。紗布瘤在人體內(nèi)可產(chǎn)生兩種后果，第一種為肉芽腫形成，臨床上主要表現(xiàn)為腹部包塊;第二種為周圍組織相互粘連，異物包塊與大網(wǎng)膜及周圍腸管均可粘連，臨床上表現(xiàn)為腹部隱痛不適等癥狀。紗布肉芽腫可分為兩種類型，一種是紗布在人體內(nèi)引起炎性滲出、壞死為主的反應(yīng)，最后被纖維包裹形成異物性膿腫，病理上以炎性反應(yīng)為主;后一種表現(xiàn)為“異物”在人體內(nèi)產(chǎn)生無菌性纖維蛋白反應(yīng)，形成異物性肉芽腫，病理上以肉芽組織增生和纖維化為主［3］。實(shí)際情況常是兩種反應(yīng)均有發(fā)生，比例不同，由此可以解釋本組患者包塊為什么部分呈混合性回聲，而另外一部分呈低回聲，每例患者可吸收止血紗布吸收的程度不同，上述兩種反應(yīng)所占比例不同，形成的包塊超聲聲像圖有差異。

根據(jù)手術(shù)部位、方式不同，紗布瘤可能發(fā)生在人體的任何部位，包括胸部、腹部、顱腦、肢體、頜面部、乳腺甚至心臟等，最常見為腹部，而且大部分發(fā)生在急診手術(shù)或者術(shù)中患者病情有突變的情況。隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)查對(duì)制度更加嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)中紗布遺留的發(fā)生較以往減少，但是由于患者病情的復(fù)雜性及術(shù)中意外情況的發(fā)生，術(shù)后紗布遺留也時(shí)有發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道其腹部手術(shù)發(fā)生率為1/1 500～1/1 000［4］。實(shí)際上紗布瘤的報(bào)道率遠(yuǎn)低于其發(fā)生率［4－5］，一方面是由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中紗布遺留可能常涉及醫(yī)療事故，另一方面部分患者紗布遺留后無任何臨床癥狀，紗布遺留于體內(nèi)可幾年甚至幾十年而不被發(fā)現(xiàn)。2013年Silva等［4］對(duì)近十年P(guān)ubMed收錄文獻(xiàn)報(bào)道的腹部紗布瘤做了詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為腹痛及腹部包塊，另外文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者因?yàn)槟c梗阻或腹部瘢痕周圍瘺管形成并流出膿性分泌物就診，術(shù)后證實(shí)為紗布瘤［5－6］。正確診斷紗布瘤最重要是結(jié)合患者腹部手術(shù)史，特別是急癥手術(shù)及復(fù)雜手術(shù)，其治療方法主要是手術(shù)切除，包括直接開腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)［4］。

文獻(xiàn)報(bào)道的紗布瘤，術(shù)前大部分被誤診為新發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤，患者及家人為此承受了很大壓力，部分進(jìn)行了不必要的活檢及手術(shù)等［2］，因此及時(shí)而正確的診斷非常重要。目前認(rèn)為，超聲及CT是常見的影像學(xué)檢查手段［7］。汪龍霞等［8］對(duì)于腹部紗布瘤的超聲特征專門做了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，使用高頻探頭觀察，腹腔放置紗布團(tuán)2.5個(gè)月后即形成典型紗布瘤，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為由里向外“紗布團(tuán)強(qiáng)回聲帶伴寬闊干凈聲影－薄層低回聲帶－強(qiáng)回聲帶”。其他文獻(xiàn)報(bào)道的紗布瘤超聲特征多樣，大體可分為4種情況:第1種類型為低回聲為主腫塊，其內(nèi)見不規(guī)則高回聲，后伴濃密、寬闊聲影［9］;第2種類型為有完整包膜囊性回聲腫塊，囊內(nèi)可見不規(guī)則實(shí)性高回聲，并見點(diǎn)狀及片狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，實(shí)性部分與包膜間呈形狀不規(guī)則、寬窄不等無回聲，透聲差，隨探頭加壓實(shí)性部分可在無回聲內(nèi)漂移，此種特征性表現(xiàn)稱之為“漂浮征”［10］;第3種類型為不規(guī)則高回聲腫塊，后伴濃密聲影［3］;第4種類型為混合性回聲，其內(nèi)部回聲雜亂不規(guī)則，可見低回聲、高回聲、強(qiáng)回聲及無回聲相互交雜，部分混合性回聲其內(nèi)可見混響偽像［2，11］，其中強(qiáng)回聲的出現(xiàn)是由于異物長(zhǎng)時(shí)間的存在而發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。此4種類型共同聲像圖特點(diǎn)為高回聲及強(qiáng)回聲部分后伴聲影，分析可能為紗布樣結(jié)構(gòu)回聲衰減的原因，其不同之處在于低－無回聲部分的多寡、有無，包膜的有無。本組患者包塊大體分為混合性回聲型及低回聲型兩種類型，前者聲像圖特征與上述第1種類型類似，其不同之處在于前者高回聲部分后方無聲影，其包膜樣結(jié)構(gòu)又與第2種類型相同。后者聲像圖特征與上述幾種類型皆不同，大部分呈不均質(zhì)低回聲，后方無聲影，此種情況可理解為可吸收止血紗布被部分吸收，進(jìn)而使透聲增加的緣故。

本組27例包塊病理結(jié)果均為異物肉芽腫，術(shù)前4例準(zhǔn)確診斷，2例誤診為血腫，1例誤診為炎性包塊，20例診斷盆腔包塊，性質(zhì)待定?；仡櫺g(shù)前誤診為血腫的患者，發(fā)現(xiàn)其包塊回聲極低，回聲較均質(zhì)，與子宮切口血腫聲像圖特征類似。但仔細(xì)分析，文獻(xiàn)報(bào)道的盆腔血腫［12］多為剖宮產(chǎn)后2～10 d發(fā)現(xiàn)，患者多有腹痛、尿頻、排尿困難、出血、貧血等癥狀，其超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮切口處不均質(zhì)中等回聲或無回聲包塊突向膀胱，無回聲內(nèi)并見條帶狀回聲及不規(guī)則低回聲，保守治療后其超聲聲像圖有變化，主要為血腫液化后低回聲區(qū)內(nèi)見無回聲，穿刺抽吸可明確診斷。文中誤診患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后1年多，長(zhǎng)時(shí)間液化吸收后，血腫應(yīng)該表現(xiàn)為無回聲為主，臨床及超聲表現(xiàn)均不符合。術(shù)前誤診為炎性包塊的患者，則是結(jié)合患者腹痛病史，且包塊周邊可及血流信號(hào)來進(jìn)行診斷。盆腔炎多累及輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織［13］，卵巢受累時(shí)正常卵巢結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)，包塊聲像圖表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為子宮旁或附件區(qū)實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)混合性，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，實(shí)性部分回聲極不均勻，囊性部分內(nèi)壁不規(guī)則，囊內(nèi)透聲差，呈片狀低回聲或細(xì)小點(diǎn)狀回聲，彩色多普勒可見實(shí)性部分血流信號(hào)豐富，子宮旁血管迂曲擴(kuò)張。臨床上急性炎癥患者多有腹痛、發(fā)熱，慢性炎癥可有下腹墜脹不適等情況，抗生素治療后癥狀多有好轉(zhuǎn)，包塊也可縮小。其中實(shí)質(zhì)性炎性包塊與本組表現(xiàn)為低回聲的異物肉芽腫回聲類似，仔細(xì)分析其不同點(diǎn)為:異物肉芽腫形態(tài)較規(guī)則，并見包膜樣結(jié)構(gòu)，與子宮前壁下段分界不清，雙側(cè)輸卵管及卵巢無炎性表現(xiàn)等，均與炎性包塊超聲聲像圖特征不符。

可吸收止血紗布未完全吸收在人體內(nèi)引起異物肉芽腫，未見文獻(xiàn)報(bào)道，其超聲聲像圖表現(xiàn)有一定特征性，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)意義的紗布瘤臨床及超聲表現(xiàn)均有相似之處，應(yīng)該可以歸結(jié)為一種特殊類型的紗布瘤。在臨床上診斷時(shí)，除了上述血腫和炎性包塊，還需要和以下幾種疾病相鑒別:(1)包裹性積液，多有盆腔或腹腔手術(shù)史，包塊呈囊性，位于子宮一側(cè)，形態(tài)不規(guī)則，可為長(zhǎng)條形或扁圓形，大多透聲好，部分有陳舊性積血時(shí)可有少量細(xì)小點(diǎn)狀回聲，并可見多條分隔樣結(jié)構(gòu)，囊壁一般不顯示明顯血流信號(hào)。(2)子宮肌瘤，典型子宮肌瘤呈實(shí)性低回聲或中等回聲，呈漩渦狀結(jié)構(gòu)，周邊可見環(huán)形血流信號(hào)，鑒別簡(jiǎn)單，當(dāng)肌瘤合并鈣化時(shí)，可見不規(guī)則強(qiáng)回聲，后伴聲影，需要和呈高回聲部分的紗布樣結(jié)構(gòu)鑒別。(3)附件腫物，主要為卵巢囊性畸胎瘤，其來源于卵巢，與子宮分界清晰，典型可見“面團(tuán)征”“星花征”“脂液分層征”等，較易鑒別。

總之，由于紗布在人體位置、時(shí)間長(zhǎng)短不同，人體免疫力也有差異，以至紗布肉芽腫的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可吸收止血紗布引起的肉芽腫更有與傳統(tǒng)紗布瘤不同之處，使其被誤診的概率極大增加，掌握其所有類型的聲像圖特征有助于提高其正確診斷率。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段包塊時(shí)，如果患者有放置可吸收止血紗布史，應(yīng)該把異物肉芽腫作為可能的鑒別診斷之一。超聲可直接顯示異物肉芽腫的位置、大小、形態(tài)，并顯示其與子宮切口及雙側(cè)卵巢的關(guān)系，在臨床上有較高應(yīng)用價(jià)值。

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Analysis of Ultrasonographic Features of Foreign Body Granuloma Caused by Using Absorbable Hemostatic Gauze

LI Xiao－h(huán)ua，WANG Shao－chun，LIMin，et al.Department of Ultrasonography，Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining 272000，China

Objective To investigate the ultrasonographic features and diagnostic value of foreign body granuloma in pelvic cavity caused by incomplete absorption of gauze after applying absorbable hemostatic gauze in cesarean section.Methods Collected the data of 27 patients who were detected with pelvic mass by color doppler ultrasound and were confirmed as foreign body granuloma by postoperative pathology in the Affiliated Hospital of Jining Medical College from July 2011 to July 2014.We made a retrospective analysis of the ultrasonographic features.Results All the27 patients had placement of absorbable hemostatic gauze in cesarean section and were detected with pelvic masses by color doppler ultrasound.The pelvic masses had close association with the anterior wall of the uterus，but with no clear boundary between them.The masses were all solitary with coated structure and were shaped as round or oval with inhomogeneous internal echoes.Among them，21(77.8%)had mixed echo，6 (22.2%)had inhomogeneous low echo，and 22(81.5%)had no obvious blood flow signals.Conclusion Foreign body granuloma in pelvic cavity caused by incomplete absorption of gauze after applying absorbable hemostatic gauze in cesarean section has characteristic ultrasonography，which can provide valuable references for clinical diagnosis.

Foreign bodies;Granuloma;Cesarean section;Surgical sponges

R 649.4

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.017

2014－04－05;

2015－08－25)

(本文編輯:陳素芳)

272000山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科(李小花，王少春，李敏，張曉紅，張?zhí)炝x)，病理科(郭靜)

李小花，272000山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科;E－mail:happybaby011216@qq.com