李長(zhǎng)遠(yuǎn)

摘 要：目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合進(jìn)程呈現(xiàn)梯度發(fā)展的格局，先行整合地區(qū)因地制宜探索出不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之路，涌現(xiàn)了以東莞、重慶和湛江為代表的三種典型實(shí)踐模式。三種實(shí)踐模式在制度整合的思路、首要任務(wù)、動(dòng)力和保障方面積累了有益經(jīng)驗(yàn)。但城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過(guò)程中尚存在諸多障礙，需要完善頂層制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化制度整合策略，提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一經(jīng)辦管理體制和信息管理系統(tǒng)，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，從而加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的步伐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度整合；實(shí)踐模式；障礙；策略

中圖分類號(hào)：F842.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-3890（2015）05-0037-05

在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我國(guó)建立了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度構(gòu)成的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。然而，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度依然處于城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、職業(yè)分割的狀態(tài)，三項(xiàng)制度在參保對(duì)象、統(tǒng)籌層次、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、籌資模式及待遇水平等方面差異巨大。城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度違背了全民醫(yī)保公平的核心目標(biāo)，降低了醫(yī)保制度的有效性，阻礙了勞動(dòng)力的自由流動(dòng)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是醫(yī)保制度定型穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展的首要任務(wù)[1]。近年來(lái)，我國(guó)不論是東部、中部、西部地區(qū)，還是省級(jí)、地級(jí)、縣級(jí)，各地因地制宜對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的途徑和模式進(jìn)行了積極的探索，并取得了巨大的成效。研究總結(jié)先行地區(qū)成功的經(jīng)驗(yàn)使之上升到理論認(rèn)識(shí)的高度，為全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌發(fā)展提供示范帶動(dòng)和路徑引導(dǎo)。

一、模式各異：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的生動(dòng)實(shí)踐

在缺乏中央層級(jí)頂層制度設(shè)計(jì)下，各地在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合進(jìn)程中，進(jìn)行了大膽創(chuàng)新，探索出了不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之路。根據(jù)先行整合地區(qū)三大醫(yī)保制度并軌方式及基金整合、使用情況，可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保整合模式分為以下三種。

（一）“三合一”全統(tǒng)一模式：以東莞為代表

“三合一”全統(tǒng)一模式打破了城鄉(xiāng)戶籍界限，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合合并為一個(gè)制度，用一個(gè)制度覆蓋所有人群的全民醫(yī)保模式，三險(xiǎn)基金并網(wǎng)管理，實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保全統(tǒng)一的經(jīng)辦管理模式。這一模式以東莞為代表。2008年7月1日，東莞在國(guó)內(nèi)率先全面實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化，在制度設(shè)計(jì)上遵循了全民醫(yī)保公平原則，先將三大醫(yī)保制度整合為兩個(gè)制度，最后再歸并為一個(gè)制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化運(yùn)行。東莞市全民醫(yī)保的亮點(diǎn)凸顯在破除對(duì)參保對(duì)象的歧視，實(shí)行“五統(tǒng)一”的經(jīng)辦模式，創(chuàng)新政府投入機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平的公平性等方面[2]。在參保人群的設(shè)置上，東莞破除了城鄉(xiāng)居民之間、就業(yè)與非就業(yè)人群之間、正規(guī)就業(yè)與非正規(guī)就業(yè)人群之間的分立與分割，用一個(gè)制度覆蓋所有居民。三險(xiǎn)合并后，適時(shí)理順了管理機(jī)制，實(shí)行全統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)辦管理體制，這一模式較高程度實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。雖然針對(duì)不同人群的支付能力采取“費(fèi)率一致，基數(shù)不同”的籌資機(jī)制，但所有參保人在享受的保障項(xiàng)目和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面卻是一致的。

（二）“三合二”分層保障模式：以重慶為代表

這種模式將城鄉(xiāng)現(xiàn)有三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民合作醫(yī)療制度兩層醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個(gè)制度性質(zhì)相同，制度框架一致、覆蓋人群特征、籌資模式相近，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)以這兩個(gè)制度的整合作為建立城鄉(xiāng)一元化醫(yī)保制度的切入口。城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，以農(nóng)業(yè)人口為主的地區(qū)，一般采取以新農(nóng)合為基礎(chǔ)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合。以重慶市為例，依靠新農(nóng)合的平臺(tái)，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度。城市化程度高，農(nóng)業(yè)人口比例較小的地區(qū)，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，東部實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的地區(qū)一般采取此種模式，如昆山、太倉(cāng)、杭州、常熟等地。待遇享受上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有所差別。西部的重慶、成都等地區(qū)考慮到城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差別，分設(shè)多個(gè)繳費(fèi)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己情況選擇繳費(fèi)檔次；東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的昆山、太倉(cāng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。在制度銜接上，打通了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間轉(zhuǎn)移接續(xù)通道，兩險(xiǎn)之間可以自由轉(zhuǎn)移。管理體制、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面接軌，把社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作為兩險(xiǎn)的統(tǒng)一管理部門，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、經(jīng)辦流程的高度統(tǒng)一。

（三）“三合二”二次分保模式：以湛江為代表

此模式同“三合二”分層保障模式一樣，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，形成由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組成的二元的基本醫(yī)療保障體系。此模式與“三合二”分層保障模式的區(qū)別在于將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱譃閮刹糠郑青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹬写蟛糠直ＹM(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)部門用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出，少部分基金由其提取后以保費(fèi)形式向商業(yè)保險(xiǎn)公司二次投保，購(gòu)買商業(yè)大病健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。超出住院統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾恚?fù)責(zé)對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分實(shí)施二次補(bǔ)償。此種模式的典型代表是湛江市。此種城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保模式的創(chuàng)新點(diǎn)主要表現(xiàn)在：二次分保、第三方協(xié)同管理方面[3]。二次分保模式的經(jīng)辦管理通過(guò)再保險(xiǎn)方式實(shí)現(xiàn)了“社商合作”，通過(guò)政府購(gòu)買方式引入商業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理，將部分城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬闹Ц逗凸芾砺毮芡獍o商業(yè)健康保險(xiǎn)公司。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的有益經(jīng)驗(yàn)：三種典型實(shí)踐模式的共性特征

各地整合的路徑和實(shí)施方案盡管各有不同，但通過(guò)比較分析三種實(shí)踐模式，可以總結(jié)出各地城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌發(fā)展的基本規(guī)律。

（一）制度整合的思路：因地制宜、梯次推進(jìn)的整合之路

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)程呈現(xiàn)出梯度發(fā)展格局。盡管各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的終極目標(biāo)是一致的，就是要最終建立起全國(guó)一元化的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度[4]。受各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，管理體制與經(jīng)辦機(jī)制不統(tǒng)一，財(cái)政實(shí)力差異大等多種因素的影響，先行試點(diǎn)地區(qū)因地制宜選擇了各自城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌模式、實(shí)現(xiàn)路徑和實(shí)施步驟，呈現(xiàn)出梯度發(fā)展格局[5]。實(shí)行“三合一”全統(tǒng)一模式的東莞屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和居民醫(yī)保三項(xiàng)制度的統(tǒng)一。從整合模式來(lái)看，絕大部分省市實(shí)施的是“三合二”分層保障模式，此種模式適合經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)、城市化率相對(duì)較低的中西部地區(qū)。各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合呈現(xiàn)分階段、有步驟實(shí)施的特點(diǎn)。統(tǒng)籌地區(qū)都選擇在醫(yī)療保障“制度全覆蓋”的基礎(chǔ)上，首先，理順管理體制，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；其次，將性質(zhì)完全相同的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合，在同一制度內(nèi)部采取多種繳費(fèi)檔次、多種待遇標(biāo)準(zhǔn)；最后，建立城鄉(xiāng)一元化的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)“人人公平享有”基本醫(yī)療保障。

（二）制度整合的首要任務(wù)：統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的管理與經(jīng)辦分割，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保存在政策分割、重復(fù)參保、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼等重大體制性缺陷，使城鄉(xiāng)醫(yī)保管理各自為政、效率低下、管理成本加大。統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的前提和保障，考察各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的歷程，優(yōu)先統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是統(tǒng)籌地區(qū)的共同做法，是理性的整合之道[6]。從近幾年各地整合實(shí)踐來(lái)看，在實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合過(guò)程中，統(tǒng)籌地區(qū)首先統(tǒng)一了兩項(xiàng)醫(yī)保制度的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)、管理辦法和經(jīng)辦流程，理順了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的行政管理體制，確保了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的順利推進(jìn)。統(tǒng)籌地區(qū)大都將整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理與經(jīng)辦服務(wù)交人社部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理與經(jīng)辦。目前共有21個(gè)地級(jí)市和103個(gè)縣（區(qū)）整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，除浙江嘉興市和33個(gè)縣城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)外，其余地區(qū)統(tǒng)一歸人社部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦管理[7]。

（三）制度整合的動(dòng)力和保障：政府理念的創(chuàng)新與積極的財(cái)政投入

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的必要條件，但不是唯一的決定條件。從開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)分布看，不管是東部、中部、西部，還是省級(jí)、地級(jí)、縣（區(qū)）級(jí)都有實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的成功范例。這些統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)踐表明：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保不僅具有必要性，而且普遍可行，西部的重慶、成都、寧夏等地能夠?qū)崿F(xiàn)的，東部和中部地區(qū)同樣能夠?qū)崿F(xiàn)。政府對(duì)醫(yī)療保障“人人享有健康”普遍性目標(biāo)的追求，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保理念的認(rèn)同是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的關(guān)鍵。重慶和成都是我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合被政府作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革措施進(jìn)行的，政府高度重視和積極探索加快了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合步伐。政府作為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度變遷創(chuàng)新的主體，政府理念的創(chuàng)新是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的動(dòng)力。先行整合的地區(qū)政府不僅在制度設(shè)計(jì)、機(jī)制創(chuàng)新、基金運(yùn)行監(jiān)管等方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用，還承擔(dān)了籌資的責(zé)任。以東莞市為例，政府不斷完善投入機(jī)制，加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，對(duì)參保對(duì)象不分城鄉(xiāng)戶籍身份，實(shí)行統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)貼政策，針對(duì)外來(lái)工收入相對(duì)低的狀況，開(kāi)創(chuàng)了地方財(cái)政補(bǔ)貼就業(yè)人員參保之先河。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的障礙分析

（一）醫(yī)保制度整合缺乏整體規(guī)劃、統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)：頂層設(shè)計(jì)障礙

缺乏中央頂層制度設(shè)計(jì)和自上而下的推動(dòng)是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合緩慢的主要原因。由于缺乏頂層整體制度設(shè)計(jì)，各地在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的道路上方法不一、態(tài)度各異，顯示出強(qiáng)烈的路徑依賴特征。雖然黨的十八大已作出加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重大決策，但這項(xiàng)工作總體進(jìn)展緩慢。2013年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的地區(qū)與上一年相比變化不大，只增加了2個(gè)省，33個(gè)市縣[8]。目前城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合只在少數(shù)地區(qū)取得突破，大部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度依然呈現(xiàn)三維分立態(tài)勢(shì)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合步伐滯后于城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，2014年2月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，全國(guó)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度整合方案的出臺(tái)，大大加快了城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的整合步伐。在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中，尚缺乏全國(guó)統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌兼顧式的規(guī)劃，無(wú)法破除城鄉(xiāng)醫(yī)保傳統(tǒng)體制性障礙，是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合緩慢的主要原因。

（二）醫(yī)保制度“碎片化”：城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接上的障礙

我國(guó)醫(yī)保制度缺乏整體規(guī)劃，先行整合地區(qū)采取的整合模式和整合步驟既多樣化又不同步，不可避免地導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的“碎片化”，成為構(gòu)建一體化城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的障礙與挑戰(zhàn)。覆蓋范圍方面，根據(jù)是否屬正規(guī)就業(yè)，不同險(xiǎn)種面向的參保群體不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保僅覆蓋城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合主要面向非正規(guī)就業(yè)人群。資金來(lái)源方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人按比例共同繳費(fèi)，退休后不再繳費(fèi)；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合由財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人按年度進(jìn)行繳費(fèi)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)制度的籌資水平之比大體上是：8∶2∶1[9]?；I資模式、補(bǔ)償機(jī)制方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式，既報(bào)銷住院大病，又補(bǔ)償門診藥費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，以大病統(tǒng)籌為主，不設(shè)個(gè)人賬戶。保障水平方面，三大基本醫(yī)保在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線、封頂線、共付率和報(bào)銷“三大目錄”等方面的差異，使三險(xiǎn)補(bǔ)償水平差距較大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低。

（三）統(tǒng)籌層次低：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的障礙

目前三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅統(tǒng)籌層次不同，而且統(tǒng)籌層次整體較低，成為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的主要障礙。三大基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍偏低，只有少數(shù)有條件的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合除個(gè)別城市外，大部分地區(qū)還停留在縣級(jí)統(tǒng)籌層次，僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就約有2 600多個(gè)統(tǒng)籌單位[10]。三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前的統(tǒng)籌層次與2011年實(shí)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中規(guī)定的省級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。較低的統(tǒng)籌層次會(huì)帶來(lái)如下問(wèn)題：第一，導(dǎo)致其抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力降低，按大數(shù)法則，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，參加人數(shù)越多，其籌資和共濟(jì)能力就越強(qiáng)，基金越能夠達(dá)到收支平衡，反之亦然。第二，不利于基金的監(jiān)管，監(jiān)管對(duì)象越多，監(jiān)管的難度和成本也越高，基金管理面臨的風(fēng)險(xiǎn)也越大。第三，使醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)遇到障礙，不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策差異大，醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。第四，參保人異地就醫(yī)報(bào)銷困難，在統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷需要繁雜手續(xù)，而且只能先行墊付醫(yī)療費(fèi)用出院后回統(tǒng)籌地報(bào)銷，報(bào)銷比例也低于本地就醫(yī)，影響參合患者的就醫(yī)效率。

（四）城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡：醫(yī)保制度整合資源上的障礙

醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡配置是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的重要基礎(chǔ)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用、占比上的非均衡，嚴(yán)重制約了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建立的步伐。從總額上來(lái)看，城市衛(wèi)生總費(fèi)用是農(nóng)村的3.11倍。在人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出上，2012年城市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用已達(dá)2 969.0元，而農(nóng)村僅為1 055.9元。從費(fèi)用支出占比上來(lái)看，農(nóng)村占衛(wèi)生總費(fèi)用比例由2000年的42.79%下降到2012年的24.4%，衛(wèi)生費(fèi)用支出越來(lái)越向城市集中[11]。衛(wèi)生人員數(shù)量以及床位數(shù)可以有效地衡量醫(yī)療資源配置均等化程度。衛(wèi)生人員數(shù)量以及床位數(shù)在城鄉(xiāng)之間的分布明顯不均衡。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上的差距顯著，2013年末，全國(guó)共有衛(wèi)生技術(shù)人員721.1萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員108.1萬(wàn)人，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員占比僅為15.01%。每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)在城鄉(xiāng)之間分布明顯不均等，2012年城市每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為6.88張，農(nóng)村為3.11張，城市是農(nóng)村的2.21倍[12]。從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)和地區(qū)之間失衡，醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)明顯的倒三角形態(tài)，即醫(yī)療資源過(guò)分向上（城市）集中，尤其是城市三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，越到基層（農(nóng)村）擁有的醫(yī)療資源越少，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性遠(yuǎn)不如城市。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合實(shí)踐模式的優(yōu)化策略

（一）完善頂層制度設(shè)計(jì)，梯次推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合

根據(jù)制度變遷的路徑依賴?yán)碚摚青l(xiāng)二元的醫(yī)保制度存在報(bào)酬遞增和自我強(qiáng)化機(jī)制，容易陷入制度的“鎖定”狀態(tài)[13]。在缺乏頂層制度設(shè)計(jì)和強(qiáng)制性制度變遷的情況下，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進(jìn)展緩慢，尚未形成全國(guó)的聯(lián)動(dòng)態(tài)勢(shì)。鄭功成指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合重在加快進(jìn)程，整合時(shí)間越早越主動(dòng)，成功的可能性越大，代價(jià)越?。徽蠒r(shí)間越晚越被動(dòng)，整合的難度越大，代價(jià)越大[14]。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合需要中央首先做好統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，出臺(tái)相關(guān)政策，采取自上而下的推進(jìn)步驟，在全國(guó)范圍內(nèi)推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。國(guó)務(wù)院盡快出臺(tái)類似于建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度時(shí)頒布的意見(jiàn)和具體銜接辦法。

在我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的情況下，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度只能分階段、有步驟地實(shí)施，逐步由多元化制度或三元化制度過(guò)渡到二元化制度，最終實(shí)現(xiàn)一元化制度。首先，將性質(zhì)基本相同的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；其次，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。由于這兩項(xiàng)制度差異較大，整合難度也相對(duì)較大，短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一，但是兩項(xiàng)制度間的整合是未來(lái)城鄉(xiāng)醫(yī)保改革的重要方向[15]。東莞的成功經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，已具備了必要的條件和能力，可以實(shí)施“三合一”全統(tǒng)一醫(yī)保模式，長(zhǎng)三角、珠三角和環(huán)渤海等地區(qū)可以率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化。對(duì)于還沒(méi)有能力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的地區(qū)，現(xiàn)階段任務(wù)的重點(diǎn)是探索兩項(xiàng)醫(yī)保制度間的銜接機(jī)制。

（二）提高統(tǒng)籌層次，建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制

提高統(tǒng)籌層次是未來(lái)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的必由之路，有利于打破制度界限，提高基金分散風(fēng)險(xiǎn)能力，有利于勞動(dòng)力的自由流動(dòng)和轉(zhuǎn)移，更高層次實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的公平。目前少數(shù)先行整合地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了地市級(jí)統(tǒng)籌，如東莞、鎮(zhèn)江、重慶、成都等，為全國(guó)范圍內(nèi)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次積累了經(jīng)驗(yàn)。提高城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次涉及問(wèn)題繁多，不可能一步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，可以分階段提高統(tǒng)籌層次，由縣（區(qū)）級(jí)、地市級(jí)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高到省級(jí)，需要做到統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)的“六個(gè)統(tǒng)一”：統(tǒng)一籌資模式、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、統(tǒng)一補(bǔ)償機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。提高城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次的技術(shù)難題在于，如何縮小由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差距而帶來(lái)的籌資水平、補(bǔ)償水平差距的問(wèn)題[16]。解決此問(wèn)題可采取在一個(gè)制度框架下建立多檔次的籌資、待遇補(bǔ)償機(jī)制作為過(guò)渡。由參保人根據(jù)自身醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力自由選擇籌資檔次。我國(guó)部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)區(qū)域化傾向明顯，如長(zhǎng)三角、珠三角和環(huán)渤海等地區(qū)，可以考慮打破行政區(qū)劃界限，鼓勵(lì)其率先實(shí)行區(qū)域性的統(tǒng)籌，使之成為實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌的一個(gè)過(guò)渡。

（三）統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理體制和信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)管理的統(tǒng)籌銜接

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體制是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的前提和保證。從先行整合的經(jīng)驗(yàn)看，各地都將管理體制與經(jīng)辦機(jī)制的一體化作為突破口，各地都不約而同地將城鄉(xiāng)醫(yī)保的行政管理與經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃歸人社部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保定位于在省級(jí)及以上的層次上實(shí)現(xiàn)整合，所以，有必要在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的第一階段就統(tǒng)一經(jīng)辦管理體制。整合現(xiàn)有經(jīng)辦資源，將衛(wèi)生部門的新農(nóng)合經(jīng)辦管理職能移交給人社部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一步到位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)管理辦法、經(jīng)辦流程的統(tǒng)一[17]。經(jīng)辦管理也需要做頂層制度設(shè)計(jì)，從上至下做好經(jīng)辦流程，統(tǒng)一醫(yī)保費(fèi)用征收、賬戶管理、費(fèi)用報(bào)銷、檔案管理、政策咨詢等具體經(jīng)辦事務(wù)。經(jīng)辦管理體制最重要的元素是信息流，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合需要建立全國(guó)統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)平臺(tái)，推行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保（社保）一卡通。

（四）優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合提供有效的服務(wù)載體

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡配置不僅是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的重要保障，也是提高醫(yī)療服務(wù)可及性的重要前提。優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，發(fā)揮政府在醫(yī)療資源優(yōu)化配置中的主導(dǎo)作用，明確財(cái)政投入在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的主體地位，從以下三個(gè)方面入手：第一，財(cái)政投入向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生傾斜，中央和地方在財(cái)政醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算中都應(yīng)該向農(nóng)村傾斜，中央財(cái)政重點(diǎn)向中西部地區(qū)傾斜。第二，調(diào)整財(cái)政分配結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)支持農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，通過(guò)財(cái)政投入增加提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。第三，變革財(cái)政投入方式，財(cái)政補(bǔ)貼逐步由補(bǔ)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為主向補(bǔ)需方（患者）為主轉(zhuǎn)變，重點(diǎn)資助弱勢(shì)群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性和公平性。

加快社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)為重點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備逐漸完備，醫(yī)療技術(shù)水平逐漸提高的基礎(chǔ)上，建立并普及全科醫(yī)生制度，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、“社區(qū)—醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診制。改革城鄉(xiāng)醫(yī)保償付機(jī)制，提高在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民“小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理化配置。

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責(zé)任編輯：張 然

Abstract： At present， China's urban and rural medical security system integration process presented gradient development pattern， first integrated local area explored various urban and rural medical insurance system integration， which emerged three kinds of typical mode of practice of Dongguan， Zhanjiang and Chongqing. Three kinds of practical mode have accumulated useful experience in the thinking of system integration， the first task， the power and the safeguard. There are many obstacles in the process of medical insurance system in the urban and rural integration， the need to improve the top level system design， optimizing the system integration strategy， increase the overall level， unified handling management system and information management system， optimization of the allocation of medical resources in urban and rural areas， so as to accelerate the pace of urban and rural medical security system integration.

Key words： Medical security； System integration； Practice mode； Barriers； Strategy