王春明，李東澤，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，潘　碩，陳　鈾

平均血小板體積與血小板計數(shù)比值和白細胞計數(shù)與ST段抬高型心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)后住院病死率的相關(guān)性研究

王春明，李東澤，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，潘碩，陳鈾

目的 探討平均血小板體積 （MPV）與血小板計數(shù) （PLT）比值 （MPV/PLT）和白細胞計數(shù) （WBC）對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）晚期血運重建經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架植入（PCI）術(shù)后患者住院死亡的預(yù)測價值。方法 回顧性分析2009年11月—2013年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的STEMI患者660例，其中死亡88例（死亡組），生存572例 （生存組）。收集一般資料、血壓、左心室射血分數(shù) （LVEF）及冠狀動脈狹窄情況；采用ROC曲線判斷入院時MPV/PLT及WBC預(yù)測住院死亡的臨床最佳截點；采用Logistic回歸分析STEMI晚期血運重建PCI術(shù)后住院死亡的影響因素。結(jié)果 死亡組患者MPV/PLT〔0.052（0.037）〕高于生存組 〔0.045（0.022），u=-4.629，P ＜0.001〕；死亡組患者WBC〔12.25（9.30） ×109/L〕高于生存組〔8.22（4.49） ×109/L，u=-8.561，P＜0.001〕。采用ROC判斷STEMI晚期血運重建 PCI術(shù)后患者住院死亡的MPV/PLT、WBC臨床最佳截點分別為0.047、9.28×109/L。MPV/PLT＞和≤0.047的晚期血運重建PCI術(shù)后患者病死率分別為19.2%（60/313）和8.1%（28/ 347），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=17.547，P＜0.001）；WBC＞和≤9.28×109/L的晚期血運重建PCI術(shù)后患者病死率分別為22.6% （64/283）和6.4% （24/377），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=36.935，P＜0.001）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MPV/PLT〔OR=2.665，95%CI（1.632，4.351），P=0.027〕和WBC〔OR=4.258，95%CI（2.572，7.049），P=0.015〕為STEMI晚期血運重建PCI術(shù)后患者住院死亡的獨立影響因素。結(jié)論 MPV/PLT＞0.047和WBC＞9.28 ×109/L均為STEMI患者晚期血運重建PCI術(shù)后住院死亡獨立危險因素，并且對STEMI患者晚期血運重建PCI術(shù)后住院死亡有較高的預(yù)測價值。

心肌梗死；血小板計數(shù)；白細胞計數(shù)；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；醫(yī)院死亡率

王春明，李東澤，楊毅寧，等.平均血小板體積與血小板計數(shù)比值和白細胞計數(shù)與ST段抬高型心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)后住院病死率的相關(guān)性研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：269-273. ［www.chinagp.net］

Wang CM，Li DZ，Yang YN，et al.Association between ratio of mean platelet volume to platelet count and white blood cell count and in-hospital mortality of ST-segment elevation myocardial infarction with selective percutaneous coronary intervention［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：269-273.

ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）是臨床上常見的一種急性冠狀動脈綜合征，其主要發(fā)病機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈管腔全部或部分閉塞，導(dǎo)致心肌缺血而引起的一系列臨床癥候群［1］。研究表明活化血小板的黏附、聚集和細胞因子釋放等反應(yīng)在冠狀動脈血栓形成中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，大體積的活化血小板比小體積的活化血小板代謝和酶類活動更活躍，并且產(chǎn)生更多的血栓素A2，血小板活性的變化與STEMI的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切［2］。多個研究均發(fā)現(xiàn)STEMI患者在非感染狀態(tài)下白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（NG）增高或分數(shù)升高，而白細胞表面的Mac-1是促進白細胞黏附的一種β2糖蛋白，黏附于血管內(nèi)皮造成血管損傷，可促進血栓形成，引發(fā)心血管疾病［3］。冠狀動脈血運重建經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架植入（PCI）術(shù)后能夠及時明顯地改善冠心病心肌缺血的不良狀況，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。王新宇等［4］研究表明平均血小板體積（MPV）和WBC對PCI術(shù)后再灌注損傷有一定的預(yù)測作用，而本研究就MPV與血小板計數(shù) （PLT）比值（MPV/PLT）聯(lián)合WBC對STEMI晚期血運重建PCI術(shù)后患者住院死亡的預(yù)測價值進行相關(guān)研究，旨在識別高?；颊卟⑶覟橹笇?dǎo)治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年11月—2013年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院的 STEMI患者660例，其中男529例，女131例；平均年齡（58.7 ±12.3）歲。納入標準參照美國心臟病協(xié)會和美國心臟協(xié)會的診斷指南：典型的胸痛持續(xù)30 min以上，兩個連續(xù)的心前區(qū)或下引線的ST段抬高1 mm以上，急性心肌梗死6 h以后入院的STEMI患者［5］。排除標準：患者合并血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、終末期腎病和惡性腫瘤等。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 通過查閱本院病案室紙質(zhì)病歷提取患者數(shù)據(jù)，包括（1）臨床特征：性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史和心率；（2）入院1 h內(nèi)實驗室檢查：血常規(guī)、血生化；血細胞分析儀為貝克曼-LH750，腎功能和血脂等檢測儀器為貝克曼DxC800，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）檢測儀器為貝克曼Dxl800；（3）治療結(jié)局：住院期間死亡或者未死亡?；颊咦≡浩陂g死亡事件的定義：患者在住院治療期間行PCI血運重建后，最終因心肌梗死而導(dǎo)致死亡。

1.2.2血壓測定 使用水銀血壓計，采取柯氏音聽診法，患者于入院休息15 min后，由同一醫(yī)師測量右上肢肱動脈收縮壓和舒張壓，分別測量3次取平均值。

1.2.3左心室射血分數(shù) （LVEF）測定 LVEF由本院心臟超聲科醫(yī)師采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀于患者入院后24 h內(nèi)測定。

1.2.4冠狀動脈狹窄和部位評分 由兩位持有冠狀動脈介入資格證書的介入醫(yī)生閱讀造影資料后完成。冠狀動脈病變狹窄≥50%時視冠狀動脈狹窄。在心臟冠狀動脈三大主支血管中，其中1支冠狀動脈分支血管狹窄記為“1分”，2支冠狀動脈分支血管狹窄記為“2分”，3支冠狀動脈分支血管狹窄記為“3分”，3支冠狀動脈分支血管均未狹窄為“0分”；冠狀動脈分支為前降支、回旋支、右冠狀動脈、左主干。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用正態(tài)近似法作u檢驗；計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用正態(tài)近似法作u檢驗。利用ROC曲線評估患者MPV/PLT和WBC預(yù)測住院病死率的最佳臨床截點，并計算其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確率。采用Logistic回歸分析各因素與住院病死率的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料的比較 660例患者中生存572例 （生存組），死亡88例（死亡組）。生存組和死亡組患者糖尿病檢出率、高血壓檢出率、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度 （PDW）、三酰甘油 （TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、cTnT和冠狀動脈狹窄評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組性別、冠狀動脈狹窄部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。死亡組年齡、心率、MPV、MPV/PLT、WBC、肌酐 （Scr）、尿素氮 （BUN）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而吸煙率、Hb、 PLT、收縮壓、舒張壓、LVEF水平低于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2MPV/PLT和WBC對STEMI患者住院死亡的預(yù)測 ROC曲線顯示，MPV/PLT預(yù)測STEMI患者住院死亡的最佳截點為0.047，其靈敏度為68.2%，特異度為55.8%，陽性似然比為1.54，陰性似然比為0.57，準確率為57.4% （見表2），曲線下面積為0.627〔95%CI （0.564，0.690），P＜0.001，見圖1〕。MPV/PLT＞0.047患者住院病死率為19.2% （60/313），高于MPV/ PLT≤0.047患者的8.1%（28/347），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.547，P＜0.001）。WBC預(yù)測STEMI患者住院死亡的最佳截點為9.28×109/L，其靈敏度為72.7%，特異度為61.7%，陽性似然比為1.90，陰性似然比為0.44，準確率為63.2% （見表3），曲線下面積為0.710〔95%CI（0.648，0.773），P＜0.001，見圖1〕。WBC＞9.28×109/L患者住院病死率為22.6% （64/283），高于WBC≤9.28×109/L患者的 6.4% （24/377），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.935，P＜0.001）。

表1　STEMI患者一般資料比較結(jié)果Table 1 Comparison of clinical characteristics of the STEMI patients

圖1　MPV/PLT和WBC預(yù)測STEMI患者住院死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curve of MVP/PLT and WBC in predicting the in-hospital mortality of patients with STEMI

表2　MPV/PLT對STEMI患者住院死亡預(yù)測價值分析?。ɡ㏕able 2 Predictive value of MPV/PLT ratio to the in-hospital mortality of patients with STEMI

表3　WBC對STEMI患者住院死亡預(yù)測價值分析?。ɡ㏕able 3 Predictive value of WBC to the in-hospital mortality of patients with STEMI

2.3STEMI患者住院死亡危險因素Logistic回歸分析

以生存組和死亡組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量，以是否發(fā)生住院死亡為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，年齡、心率、MPV/PLT、WBC、Scr和冠狀動脈狹窄部位進入回歸方程（P＜0.05，見表5）。

表4　STEMI患者住院死亡相關(guān)因素　Logistic回歸分析的變量賦值Table 4 Variable assignment of Logistic regression analysis which used to identify risk factors for STEMI patients

表5　STEMI患者住院死亡影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis on the influencing factors for inhospital death in patients with STEMI

3　討論

許多研究表明MPV對STEMI患者具有較好的預(yù)測價值［6-8］。在STEMI發(fā)生發(fā)展過程中正常體積的血小板過度消耗，數(shù)目明顯減少，導(dǎo)致骨髓中新產(chǎn)生不成熟、大體積的血小板大量釋放入血，血小板的不斷更新，導(dǎo)致 STEMI患者 MPV增加［9］。大體積的血小板含有較多的致密顆粒，酶的活性更高，代謝更加旺盛，能分泌更多的血栓素A2，使血液處于高凝狀態(tài)。同時，MPV的升高減弱了前列腺環(huán)素 （PGI2）在血小板聚集和釋放過程中的抑制作用。以上兩方面的作用促進了血栓形成，而血栓形成過程中的產(chǎn)物同樣可以引起炎性反應(yīng)［10］。STEMI患者血液中MPV增加和血小板減少，因此MPV/ PLT較MPV能夠更好地反映血小板的功能和更好地預(yù)測STEMI患者預(yù)后。本研究證實MPV/PLT＞0.047是STEMI患者住院死亡的危險因素，對STEMI患者住院死亡有較高的預(yù)測價值。

在STEMI發(fā)生發(fā)展過程中，冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂和遠段血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死等誘發(fā)無菌性炎癥，炎性反應(yīng)的輕重與梗死心肌部位、面積及死亡風(fēng)險相關(guān)［11］。WBC為反映無菌性炎癥的重要指標之一，其黏附的增加阻礙了冠狀動脈內(nèi)皮修復(fù)進程，對預(yù)測STEMI患者不良的臨床預(yù)后有一定價值［12］。本研究證實WBC＞9.28×109/L是STEMI患者的危險因素，這與華琦等［13］報道的WBC增高與PCI術(shù)后患者的心功能惡化和高住院病死率的關(guān)系一致。

本研究顯示，WBC對STEMI患者住院期間病死率的預(yù)測價值優(yōu)于MPV/PLT，由此可推測冠狀動脈急性病變中，無菌性炎癥強度比血小板功能更能夠影響患者住院期間病死率。但相關(guān)研究表明，較大的血小板能夠釋放多種促凝血因子和促炎因子，通過蛋白酶激活受體（PARs）參與凝血形成和炎性反應(yīng)，是聯(lián)系血小板功能和炎性反應(yīng)的橋梁［14］，炎性反應(yīng)的激活則是通過多條途徑。MPV/PLT和WBC初步反映了STEMI患者血小板功能和炎性反應(yīng)的強度，二者與STEMI患者臨床預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，通過入院血常規(guī)中MPV/PLT和WBC聯(lián)合初篩STEMI高?；颊邔τ谔岣逽TEMI患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究納入標準和排除標準相對嚴格，但患者基線資料存在一定差異，如年齡和性別等可能對研究結(jié)果造成一定的影響。將 MPV/PLT和 WBC應(yīng)用于臨床預(yù)測STEMI患者擇期PCI術(shù)后住院死亡情況，還需要更大樣本及多中心的臨床觀察進一步研究。

［1］Liu Q，Wang T，Chen R，et al.Mean platelet volume predicts left descending artery occlusion in patients with non-ST-elevation myocardial infarction［J］.Platelets，2014，25（4）：246-251.

［2］Karpatkin S.Heterogeneity of human platelets：Ⅱ.Functional evidence suggestive of young and old platelets［J］.Journal of Clinical Investigation，1969，48（6）：1083-1087.

［3］Li XY，Wu XH.Function and significance of inflammation in acute coronary syndrome［J］.PracticalJournalofCardiacCerebral Pneumal and Vascular Disease，2012，20（5）：927-928.（in Chinese）李雪艷，吳新華.炎癥在急性冠脈綜合征中的作用及意義研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（5）：927-928.

［4］Wang XY，Sun YF，Gao W.Significance of change in mean platelet volume on acute myocardial infarction［J］.International Journal of Cardiovascular Disease，2013，40（2）：94-96.（in Chinese）王新宇，孫玉芳，高煒.急性心肌梗死患者平均血小板體積變化的意義 ［J］.國際心血管病雜志，2013，40（2）：94-96.

［5］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2011，123（22）：e627.

［6］Tekbas E，Kara AF，Ariturk Z，et al.Mean platelet volume in predicting short-and long-term morbidity and mortality in patients with or without ST-segment elevation myocardial infarction［J］. Scandinavian Journal of Clinical&Laboratory Investigation，2011，71 （7）：613-619.

［7］Pereg D，Berlin T，Mosseri M.Mean platelet volume on admission correlates with impaired response to thrombolysis in patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.Platelets，2010，21（2）：117 -121.

［8］Dogan A，Aksoy F，Icli A，et al.Mean platelet volume is associated with culprit lesion severity and cardiac events in acute coronary syndromeswithoutSTelevation［J］.BloodCoagulation& Fibrinolysis，2012，23（4）：324-330.

［9］Grove EL，Hvas AM，Mortensen SB，et al.Effect of platelet turnover on whole blood platelet aggregation in patients with coronary artery disease［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2011，9（1）：185-191.

［10］Slavka G，Perkmann T，Haslacher H，et al.Mean platelet volume may represent a predictive parameter for overall vascular mortality and ischemic heart disease［J］.Arteriosclerosis，Thrombosis，and Vascular Biology，2011，31（5）：1215-1218.

［11］López-Cuenca á，Manzano-Fernández S，Lip GY，et al. Interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein for the prediction of outcomes in non ST segment elevation acute coronary syndromes［J］.Rev Esp Cardiol（English Edition），2013，66 （3）：185-192.

［12］Swirski FK，Nahrendorf M.Leukocyte behavior in atherosclerosis，myocardial infarction，and heart failure［J］.Science，2013，339 （6116）：161-166.

［13］Hua Q，Li DB，Wan YG，et al.Association of white blood cell count with cardiac function and mortality in elderly patients with acute myocardial infarction［J］.Chinese Journal of Multiple Organ Disease in the Elderly，2007，6（5）：305-307.（in Chinese）華琦，李東寶，萬云高，等.老年急性心肌梗死患者白細胞計數(shù)與心臟功能及在院死亡率的關(guān)系［J］.中華老年多器官疾病雜志，2007，6（5）：305-307.

［14］Price MJ.Platelet reactivity after coronary stenting［J］.The Lancet，2013，382（9892）：583-584.

（本文編輯：吳立波）

Association between Ratio of Mean Platelet Volume to Platelet Count and White Blood Cell Count and In-hospital Mortality of ST-segment Elevation Myocardial Infarction with Selective Percutaneous Coronary Intervention

WANGChun-ming，LI Dong-ze，YANG Yi-ning，et al.The First Department of Coronary Heart Disease，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Objective To study the association between ratio（MPV/PLT）of mean platelet volume（MPV）to platelet count（PLT）and white blood cell count（WBC）and in-hospital mortality of ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）with selective percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods 660 STEMI patients admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from November 2009 to August 2013 were retrospectively analyzed.Amongthe patients，88 of them died，572 of them survived.The clinical data of the patients were collected，including general information，blood pressure，left ventricular ejection fraction（LVEF）and coronary artery stenosis.The best clinical cut-off values of MPV/PLT and WBC for in-hospital mortality were found by ROC curve.The influencing factors for the in-hospital mortality of advanced STEMI after PCI were analyzed by Logistic regression analysis.Results The MPV/PLT ratio〔0.052 （0.037）vs.0.045（0.022），u=-4.629，P＜0.001〕and WBC〔12.25（9.30）×109/L vs.8.22（4.49） ×109/L，u =-8.561，P＜0.001〕of the dead patients were higher than the survivors with statistically significant differences.The cut-off values of MPV/PLT ratio and WBC were 0.047 and 9.28×109/L，respectively.The mortality of patients with more than and less than the cut-off values of MPV/PC ratio were 19.2%（60/313）and 8.1%（28/347）respectively with statistically significant differences（χ2=17.547，P＜0.001）.The mortality of patients with more than and less than the cut-off values of WBC were 22.6%（64/283）and 6.4%（24/377）with statistically significant differences（χ2=36.935，P＜0.001）.Logistic regression analysis showed that MPV/PLT ratio〔OR=2.665，95%CI（1.632，4.351），P=0.027〕and WBC〔OR=4.258，95%CI（2.572，7.049），P=0.015〕were independent risk factors for the in-hospital mortality of advanced STEMI patients with PCI.Conclusion MPV/PLT＞0.047 and WBC＞9.28×109/L are independent risk factors and have predictive value for the in-hospital mortality of advanced STEMI patients with PCI.

Myocardial infarction；Platelet count；Leukocyte count；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Hospital mortality

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.008

國家自然科學(xué)基金資助項目（81160042）；教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃（NCET-11-1074）

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病一科（王春明，李東澤，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，潘碩，陳鈾）；新疆心血管病研究重點實驗室（楊毅寧，馬依彤）；新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究院（楊毅寧）

楊毅寧，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病一科，新疆心血管病研究重點實驗室，新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究院；E-mail：yangyn5126@163.com

2014-06-20；

2014-12-18）