楊 莉

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川 攀枝花 617023)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是常見病和多發(fā)病，其中急性冠脈綜合征(ACS)是一種嚴(yán)重類型，預(yù)后較差。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，是由多種因素引起的，血管內(nèi)皮損傷、不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊破裂繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1]。介入手術(shù)是目前治療ACS的首選方案，因支架置入及血小板功能激活等因素，術(shù)后抗凝治療是患者康復(fù)的必要條件，其中橈動脈是現(xiàn)今臨床最常用的穿刺部位[2]。替羅非班是目前臨床使用較廣泛的血小板受體拮抗劑，抗血小板效果明顯。然而，介入術(shù)后患者因其強(qiáng)力抗凝治療，穿刺部位出血、疼痛等問題在一定程度上影響了患者的舒適和康復(fù)[3]。FOCUS－PDCA管理模式最早由美國學(xué)者提出，是臨床護(hù)理工作中全面質(zhì)量管理的科學(xué)手段[4]。筆者觀察了替羅非班聯(lián)合FOCUS－PDCA管理模式對經(jīng)橈動脈介入治療(TRI)的ACS患者進(jìn)行干預(yù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院心內(nèi)科2012年5月至2014年5月行經(jīng)橈動脈冠心病介入治療患者186例。納入標(biāo)準(zhǔn):有冠心病危險因素，典型胸痛、胸悶癥狀或疑為冠脈病因性的心源性暈厥，心電圖、心臟彩超或平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病明確;Allen's試驗(yàn)陽性;首次經(jīng)橈動脈冠心病介入手術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，意識清楚，語言溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)橈動脈穿刺失敗;尺動脈閉塞;嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥(包括惡性心律失常、心肌梗死等情況);因其他治療(如血液透析等)需行橈動脈穿刺;伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙。所有患者入組前均告知試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書，試驗(yàn)內(nèi)容均報醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各93例。對照組中，男58例，女35例;年齡54～72歲，平均(64.39±10.25)歲。觀察組中，男 55 例，女 38 例;年齡52～74歲，平均(65.29±10.86)歲。兩組患者一般資料呈正態(tài)分布，未見顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者于完善常規(guī)術(shù)前檢查及消毒后行橈動脈置管，根據(jù)患者病情需要，制訂相應(yīng)治療方案并實(shí)施手術(shù)。術(shù)后，兩組患者均予以抗凝、壓迫止血等治療，其中抗凝治療均采用低分子量肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010300，規(guī)格為每支 1 mL∶5 000 U)，每次 5 000 U，皮下注射，2次/天;同時予以替羅非班注射液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥＜中國＞有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格為每支100mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g)0.15 μg/(kg·min)靜脈維持 24～36 h。在基礎(chǔ)治療的上，對照組患者針對TRI術(shù)后上肢腫脹疼痛等明顯不適，采用傳統(tǒng)護(hù)理管理模式進(jìn)行。觀察組患者采用FOCUS－PDCA模式進(jìn)行管理，包括9大步驟:發(fā)現(xiàn)(find)，發(fā)現(xiàn)有待改進(jìn)的護(hù)理問題;組織(organize)，成立護(hù)理問題改進(jìn)小組;澄清(clarify)，明確護(hù)理問題解決規(guī)范;理解(understand)，理解護(hù)理問題癥結(jié)所在;選擇(select)，選擇護(hù)理問題改進(jìn)方案;計劃(plan)，制訂護(hù)理問題改進(jìn)計劃;執(zhí)行(do)，實(shí)施護(hù)理問題改進(jìn)計劃;檢查(check)，檢查護(hù)理問題改進(jìn)結(jié)果;行動(action)，對檢查結(jié)果進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后上肢穿刺部位疼痛程度[視覺模擬評分(VAS評分)量化]、腫脹程度(穿刺部位腕部周長)及解除止血壓迫時間。觀察患者治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)。觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。治療過程中，對照組患者有12例(12.90%)出現(xiàn)局部滲血，觀察組患者有10例(10.75%)出現(xiàn)局部滲血，考慮與術(shù)后抗凝治療有關(guān)，予加強(qiáng)局部壓力及延長壓迫時間后改善。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，未見明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者治療后穿刺部位疼痛及腫脹程度比較(± s，n=93)

表1 兩組患者治療后穿刺部位疼痛及腫脹程度比較(± s，n=93)

注:與對照組相比，＊P ＜0.05。

組別對照組觀察組VAS評分(分)5.67 ± 1.94 1.38 ± 0.83＊周長(cm)26.38 ± 2.83 20.63 ± 2.16＊解除壓迫時間(h)73.58 ± 13.34 63.82 ± 8.91＊

表2 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較(± s，n=93，s)

表2 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較(± s，n=93，s)

注:與本組治療前相比，＊P ＜0.05。

對照組觀察組治療前28.61 ± 6.59 27.53 ± 6.16治療后36.32 ± 8.59＊35.28 ± 7.95＊治療前10.69 ± 3.03 10.93 ± 2.88治療后13.39 ± 3.91＊12.99 ± 4.09＊組別APTT PT

3 討論

合理的手術(shù)方案、術(shù)后有效的抗凝治療和護(hù)理干預(yù)是經(jīng)橈動脈介入患者康復(fù)的前提。目前，ACS介入治療術(shù)后抗凝治療方案均以低分子肝素為基礎(chǔ)[5]。近年來，替羅非班逐漸被臨床廣泛采用。替羅非班是非肽類血小板受體拮抗劑，通過阻斷血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，還可抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎癥因子，從而抑制血栓形成，改善心肌缺血，避免心肌細(xì)胞進(jìn)一步缺血、壞死，從而改善心功能[6]。相關(guān)研究表明，替羅非班聯(lián)合低分子肝素用于ACS介入術(shù)后抗凝治療能顯著降低患者術(shù)后血栓發(fā)生率。

FOCUS－PDCA是研究和改進(jìn)流程的系統(tǒng)方法，由FOCUS與PDCA兩個階段組成[7]，其中FOCUS階段專門被用于發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題，而PDCA主要用于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。該模式可對出現(xiàn)的問題進(jìn)行科學(xué)分析，總結(jié)導(dǎo)致質(zhì)量下降或存在不足的主要原因，從而實(shí)現(xiàn)有的放矢地解決護(hù)理問題[8]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，綜合干預(yù)能明顯改善患者術(shù)后疼痛及腫脹程度，同時FOCUSPDCA模式對患者抗凝治療效果無明顯負(fù)面影響，表明兩種干預(yù)方案安全性相當(dāng)。應(yīng)用FOCUS－PDCA模式對ACS介入手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理，使護(hù)理人員能主動參與護(hù)理問題產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，對質(zhì)量改進(jìn)工作的理解也更為透徹，實(shí)現(xiàn)了由被動護(hù)理向主動護(hù)理的轉(zhuǎn)變[9]。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合FOCUS－PDCA管理模式應(yīng)用于冠心病介入治療過程安全、有效，能顯著提高患者術(shù)后舒適度。但本研究樣本量相對偏少，資料的偏倚難以避免，同時藥物聯(lián)用的作用機(jī)制和長期作用尚需進(jìn)一步研究。

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