譚 潔，劉 竹

(四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

高脂血癥性胰腺炎病情兇險、并發(fā)癥多、易反復(fù)發(fā)作，目前認(rèn)為與三酰甘油(TG)升高有關(guān)[1]。持續(xù)血漿過濾技術(shù)(CPP)目前應(yīng)用于高脂血癥性胰腺炎的輔助治療，但仍有一定應(yīng)用局限[2]。前列地爾脂微球注射液是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用前列地爾制劑，可有效保護(hù)前列地爾不易失活，具有易于分布到受損部位的靶向特性。前列地爾本身還能直接抑制胰腺外分泌，阻斷胰腺的病理過程[3]。筆者觀察了前列地爾脂微球注射液聯(lián)合持續(xù)血漿濾過技術(shù)治療高脂血癥性胰腺炎并進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年1月我院收治的高脂血癥性胰腺炎患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn);入院時TG≥11.3mmol/L，或TG雖低于11.3mmoL/L，但血清呈脂濁者;CT、超聲等影像學(xué)檢查符合胰腺炎改變。排除標(biāo)準(zhǔn):有引起急性胰腺炎其他致病因素，如膽道結(jié)石、酗酒、腫瘤、免疫、oddi括約肌功能障礙、藥物和細(xì)菌病毒感染等;入院前未接受抗胰酶治療。所有患者入組前均告知試驗相關(guān)內(nèi)容及注意事項并簽署知情同意書，試驗內(nèi)容報醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。對照組中，男 21例，女18例;年齡37～53歲，平均(45.83±5.33)歲。觀察組中，男 20例，女 19例;年齡 29～58歲，平均(43.93±8.97)歲。兩組患者一般資料比較，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行基本治療，包括禁飲食，胃腸減壓、靜脈抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺外分泌等。對照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行CPP輔助治療(美國Baxter公司，fenwalcs血細(xì)胞分離機(jī))，完成中心靜脈導(dǎo)管建立股靜脈雙腔靜脈導(dǎo)管后即進(jìn)行持續(xù)血漿濾過，濾過時血流速度控制在35～40 mL/min，連續(xù)72 h，停止CPP的指征為心率(HR)＜90次/分、呼吸頻率(R)＜20次/分。觀察組患者在進(jìn)行CPP治療的同時加用前列地爾脂微球注射液(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059787，規(guī)格為每支10μg)10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，2次/日，療程為14 d。兩組患者治療過程中均進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)。血漿過濾過程中，要將所有管道做到無遮蔽，隨時觀察管道的連接狀況，保持體外循環(huán)中的血流速度為35～40 mL/min，防止管道脫落、堵塞等發(fā)生;護(hù)理人員對分離機(jī)和水處理系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)測，防止氣栓發(fā)生;血漿過濾過程中和術(shù)后應(yīng)觀察患者有無出血征象，在術(shù)畢拔管時必須持續(xù)按壓，術(shù)后12 h內(nèi)要勤觀察患者的血管穿刺處，防止出血或血腫的發(fā)生;穿刺插管處的局部感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥。操作中要高度謹(jǐn)慎，嚴(yán)格無菌，避免打開管道取血標(biāo)本。導(dǎo)管穿刺處每日換藥，嚴(yán)格無菌操作，保持敷料清潔、干燥，妥善固定，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者治療前后生命體征、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、淀粉酶及脂肪酶的變化情況。根據(jù)《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》[5]評價療效:顯效為10 d內(nèi)，臨床癥狀及體征消失或緩解、實驗室指標(biāo)基本正常;有效為15 d內(nèi)，臨床癥狀及體征消失或緩解、實驗室指標(biāo)基本正常;無效為15 d內(nèi)，臨床癥狀及體征無改善。前兩者合計為總有效。同時觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1及表2。治療過程中，對照組有2例輕度皮疹，經(jīng)抗過敏治療后癥狀好轉(zhuǎn)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%;觀察組有1例出現(xiàn)輸液部位血管疼痛，考慮與血管刺激有關(guān)，予硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)，發(fā)生率為2.56%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無顯著性差異(P ＞0.05)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(± s，n=39)

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(± s，n=39)

注:與本組治療前相比，＊P ＜0.05;與對照組同時點(diǎn)相比，△P ＜0.05。

體溫(℃)呼吸(次/分)心率(次/分)APACHEⅡ評分(分)淀粉酶(U/L)脂肪酶(mmol/L)治療前38.69 ± 2.34 31.52 ± 9.34 136.52 ± 35.14 16.83 ± 5.84 1 058.35 ± 23.27 35.48 ± 5.98治療后24 h 38.06 ±2.55 29.33 ±9.91 122.63 ± 26.51 15.82 ±5.13 1 033.53 ± 29.43 28.33 ±6.14治療后48 h 37.57 ± 1.39＊26.41 ± 7.26＊113.52 ± 23.64＊13.43 ± 3.31＊862.39 ± 25.84＊15.39 ± 6.33＊治療后72 h 37.01 ± 1.17＊24.38 ± 5.52＊101.84 ± 11.39＊12.29 ± 2.85＊458.73 ± 19.68＊5.43 ± 1.02＊治療前38.81 ± 3.03 30.87 ± 8.59 133.29 ± 33.52 16.54 ± 5.47 1 049.33 ± 24.85 34.53 ± 5.74治療后24 h 37.86 ± 2.52＊△26.59 ± 5.39＊△113.39 ± 24.26＊△15.11 ± 4.98 913.84 ± 29.39＊△24.52 ± 5.99＊治療后48 h 37.25 ± 1.13＊△23.54 ± 3.81＊△101.28 ± 15.63＊△12.53 ± 3.54＊△662.55 ± 24.13＊△9.84 ± 1.53＊△治療后72 h 36.91 ± 2.24＊△19.37 ± 3.32＊△91.83 ± 11.52＊△11.51 ± 2.51＊△235.84 ± 15.58＊△2.37 ±1.13＊△指標(biāo) 對照組 觀察組

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

3 討論

高脂血癥性胰腺炎約占急性胰腺炎的12.6%[6]。目前其發(fā)生機(jī)制有3種，較統(tǒng)一的觀點(diǎn)為血黏度增高造成胰腺微循環(huán)出現(xiàn)障礙;胰脂肪酶滲出，游離脂肪酸增多，胰蛋白酶原激活加速;胰腺和胰腺周圍高濃度的TG在胰脂肪酶作用下發(fā)生水解，造成組織、細(xì)胞毒性，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞和小血管的損壞[7]。傳統(tǒng)治療急性胰腺炎的方案主要以抑制胰酶分泌、抑酸等治療，同時配合禁飲食、緩解胰腺負(fù)擔(dān)等針對性護(hù)理干預(yù)為主。CPP的作用機(jī)制在于能及時清除胰腺毒素及血管活性物質(zhì);能迅速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;可迅速減輕急性重癥腺炎時內(nèi)環(huán)境中的炎性因子，減輕胰腺及胰周組織的水腫及感染。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純物理性清除患者體內(nèi)胰腺毒素和血管活性物質(zhì)對患者癥狀改善及降低死亡率作用有限，故針對疾病的病因治療是治療方案改進(jìn)的方向[8]。

前列地爾具有強(qiáng)擴(kuò)張血管作用，使血管平滑肌擴(kuò)張，改善胰腺微循環(huán)，維持胰腺有效循環(huán);具有抑制多種外源性及內(nèi)源性刺激引起的胰腺分泌功能，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制胰酶的釋放;可保持體內(nèi)前列環(huán)素(PGI2)/血栓素A2(TXA2)平衡的功能，抑制TXA2釋放，抑制血小板聚集，防止血栓形成[9]。其在預(yù)防重癥胰腺炎的多種并發(fā)癥中，通過擴(kuò)張肺血管，提高肺的血流量并減少中性粒細(xì)胞——內(nèi)皮細(xì)胞間的反應(yīng)，從而減輕急性肺損傷;通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，抑制炎癥細(xì)胞浸潤，從而改善急性腎功能損害[10]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療在改善患者癥狀及相關(guān)實驗室指標(biāo)見效果顯著優(yōu)于單純CPP;聯(lián)合治療能在疾病早期改善血淀粉酶及脂肪酶，穩(wěn)定生命體征、減少病死率。此外，通過觀察，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著差異(P＞0.05)，提示聯(lián)合治療安全性良好。

綜上所述，前列地爾脂微球注射液聯(lián)合CPP治療高脂血癥性胰腺炎安全、有效，能顯著提高治療有效率，穩(wěn)定并發(fā)癥并降低死亡率。但本研究樣本量相對偏少，資料的偏倚難以避免，藥物聯(lián)用的作用機(jī)制和長期作用仍有很多值得探討的地方，需要進(jìn)一步研究。

[1]李文科，王 東.高脂血癥性胰腺炎研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(24):2 793 －2 795.

[2]常為民，楊進(jìn)軍.不同血液凈化方式對高脂血癥性胰腺炎的作用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(17):1 706－1 707.

[3]王秋娟，吳錦慧，毛培江，等.前列地爾脂質(zhì)體對血小板功能的影響及注射部位的刺激性的實驗研究[J].中國新藥與臨床雜志，2006，25(1):29－32.

[4]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(4):217 －222.

[5]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志，2001，39(12):963 －964.

[6]涂建鋒，楊 悅，周晟昂，等.高脂血癥性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的評估方法[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(2):198－201.

[7]張 麗，陳明鍇，周 婷.急性高脂血癥性胰腺炎臨床特征分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2010，31(4):528－531.

[8]陳浩雄，陳 林，劉日光，等.單次二重濾過血漿置換治療急性高脂血癥性胰腺炎[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(2):246－248.

[9]王春革，朱立勤，羅 西.前列地爾脂微球載體制劑在生理鹽水和葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2013，28(1):59－62.

[10]呂 莎，廖慶斌.前列地爾對冠心病患者血脂及血液流變學(xué)的影響[J].中國藥業(yè)，2006，15(8):47－48.