鄧麗 劉宗弘 楊慧 劉宏宇

自體富含血小板血漿分離技術(shù)在主動脈外科中的應(yīng)用

鄧麗 劉宗弘 楊慧 劉宏宇

目的 評價自體富含血小板（PLT）血漿分離技術(shù)（PRP）作為一種血液保護方法可以有效減少主動脈外科手術(shù)中異體血的輸入，減少圍術(shù)期相關(guān)不良事件。方法 選擇2013年1月至2015年5月需要進行主動脈外科手術(shù)且需要深低溫停循環(huán)的患者60例，隨機分為PRP組（n=30）和空白對照組（n=30）。對照組常規(guī)處理。試驗組術(shù)前提取不低于體血容量20%的富含血小板血漿，22℃震蕩保存，待體外循環(huán)（CPB）結(jié)束，硫酸魚精蛋白中和肝素完畢后回輸?shù)襟w內(nèi)。于術(shù)前，術(shù)后1 d、2 d和3 d各時點記錄相關(guān)血液凝血功能各項指標(biāo)。記錄CPB時間，主動脈阻斷時間，術(shù)后1 h、24 h引流量和圍術(shù)期異體輸血量。記錄圍術(shù)期相關(guān)不良事件。結(jié)果 PRP組術(shù)前分離處理的全血容量為（2650±352）ml，采集富PLT血漿（249.13±8.75）ml，其中PLT 計數(shù)（2.73±0.52）×1011/L，PLT 分離時間（75.0±25.4）min。與對照組比較，PRP 組術(shù)后引流量、異體紅細胞、PLT、血漿、冷沉淀的輸入量減少（P＜0.05或0.01），圍術(shù)期相關(guān)不良事件（呼吸功能不全、腎功能不全、呼吸機輔助時間、二次開胸等）也低于對照組,腦血管事件、死亡率兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 在主動脈外科手術(shù)中使用PRP，可以有效地保護血液，減少異體血的輸入，從而減少圍術(shù)期相關(guān)不良事件。

自體富含血小板血漿； 自體血； 體外循環(huán)； 主動脈外科

復(fù)雜的主動脈手術(shù)常常需要在體外循環(huán)（CPB）下進行，有些手術(shù)甚至需要深低溫停循環(huán)（DHCA）。然而CPB是一種非生理模式，可以引起血液的破壞和凝血系統(tǒng)的激活[1]，特別是低溫對凝血系統(tǒng)的影響更大。血小板作為凝血系統(tǒng)中關(guān)鍵的物質(zhì)，CPB過程中其結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生改變，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少、功能下降及術(shù)后出血增加[2]。有研究報道[3]，DHCA后血小板的損失可達30%，術(shù)后常常需要使用血小板來幫助止血，維持凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定。自體富含血小板血漿分離技術(shù)（PRP）作為一種血液保護方法最早在1977應(yīng)用于心外科，后來逐漸受到關(guān)注。Ferraris等[4]認(rèn)為，在非心臟開胸手術(shù)中應(yīng)用PRP可以減少異體血的輸入。Zhou等[5]也在一項升主動脈和主動脈的隨機對照試驗中證實了PRP技術(shù)的可靠性和良好的圍術(shù)期結(jié)果。本研究主要目的是通過本中心的一項隨機對照試驗來證實PRP作為一種血液保護方法可以有效地減少主動脈外科手術(shù)中異體血的輸入，減少圍術(shù)期相關(guān)不良事件。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2015年5月需要進行主動脈外科手術(shù)DHCA的患者60例，隨機分為PRP組（n=30）和空白對照組（n=30）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中女性16例、男性 44例，年齡 25～65歲，體重 50～120 kg。術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見異常，術(shù)前血紅蛋白（HB）＞120 g/L，紅細胞比容（HCT）≥0.35，血壓 12～20 kPa/8～12 kPa，脈搏 50～100 次/min，心電圖正常。采血前1周內(nèi)未服用含抗凝劑及阿司匹林等抗血小板藥物，血小板計數(shù)（PLT）≥150×109/L，血小板功能正常且分布圖呈單峰，對抗凝劑不過敏，且雙上肢靜脈充盈良好者。此研究已經(jīng)取得本中心倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，異常心電圖，術(shù)前血液檢查有異常，雙上肢靜脈充盈差，對抗凝劑過敏者。

1.4 麻醉方法和體外循環(huán) 患者全麻氣管內(nèi)插管，Jostra-HL 20體外循環(huán)機，Medtronic膜式合器，深低溫（鼻溫21℃～26℃，肛溫22℃～27.5℃）體外循環(huán)，轉(zhuǎn)中流量 2.0～2.4 L·m-2·min-1，選擇性腦灌注流量5～10 ml/kg，預(yù)充液用醋酸林格氏液1000～2000 ml，5%白蛋白 2～4支，轉(zhuǎn)中 HCT 20%～25%，維持酸堿平衡和電解質(zhì)穩(wěn)定。HTK液保護心肌。停機后HCT維持在28%以上，根據(jù)HB和引流情況及凝血功能檢查結(jié)果等指導(dǎo)血制品的輸入。

1.5 PRP材料與方法 XCF-3000型血細胞分離機（四川南格爾生物公司），配套P-2000型一次性使用分離器管路耗材，枸櫞酸葡萄糖A（ACD-A）抗凝劑（山東威高生物公司）。單采血小板目標(biāo)值為每袋≥2.5×1011［根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)（GB 18469-2001）《全血及成分血質(zhì)量要求》，采集的單采血小板每袋≥2.5×1011為成功采集］。

血液采集速度40～80 ml/min（根據(jù)上肢靜脈血管粗細進行調(diào)節(jié)），回輸速度40～60 ml/min，血小板/白細胞參數(shù)為1，供血者血液與抗凝劑（ACDA）按 10～11∶1 混合，離心轉(zhuǎn)速設(shè)定為 4800 r/min，采集過程按機器設(shè)定程序操作，實際全血處理量≥2500 ml。患者抗凝全血按循環(huán)間斷進入離心杯，通過離心原理按照比重分離并自動收集單采血小板同時含有部分血漿，剩余部分回輸給患者，大約經(jīng)過5個循環(huán)，可收集1個治療量的血小板。血小板采集結(jié)束后充分搖勻，取樣并人工計數(shù)（血小板含量等于產(chǎn)品的血小板計數(shù)乘以容量）。每采集一個循環(huán)量為500 ml血液（根據(jù)紅細胞比容而定），從中可提取出30～50 ml血小板。采用上肢靜脈穿刺法，穿刺部位在貴要靜脈，平均采集時間（75.0±25.4）min。提取后的富含血小板血漿22℃下連續(xù)震蕩保存，震蕩頻率為60次/min，可保存5 d。CPB 結(jié)束，硫酸魚精蛋白中和肝素（1.0～1.5）∶1后回輸血小板。

1.6 檢測指標(biāo) 血小板檢測結(jié)果計算以《GB 18469-2001)全血及成分血質(zhì)量要求》為標(biāo)準(zhǔn)[6]。

于術(shù)前，術(shù)后1 d、2 d和3 d各時點記錄相關(guān)血液凝血功能各項指標(biāo)。記錄體外循環(huán)（CPB）時間，主動脈阻斷時間，術(shù)后1 h、24 h引流量和異體輸血量。記錄圍術(shù)期相關(guān)不良事件。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計。計數(shù)資料以百分比表示，計量資料以±s表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

同期行頭壁或左鎖骨下血管轉(zhuǎn)流術(shù)對照組 2 4.6 8±1.4 1 2 6.2 7±1.2 8 6（2 0） 2 4（8 0） 1 9（6 3） 8（2 7） 2（6）試驗組 2 4.1 3±1.6 6 2 5.4 9±1.4 7 5（1 7） 2 5（8 3） 2 2（7 3） 5（1 7） 1（1）順行性腦灌注時間（m i n）對照組 3 0 2 2/8 4 8.9 3±8.8 7 5.0 7±1 7.0 2 1 4（4 7） 1 8 9.8 3±6 9.3 0 9 1.2 3±2 9.3 4 2 0.9 5±3.3 6試驗組 3 0 2 4/6 4 8.4±1 1.1 7 0.5 0±7.9 0 1 0（3 3） 2 1 8.6±6 3.7 6 1 0 8.7 0±2 5.1 6 1 9.3 6±2.4 8組別 最低鼻咽喉溫度（℃）組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）（k g） 高血壓 E C C時間（m i n）體重主動脈阻斷時間（m i n）最低肛溫（℃） 動脈竇瘤 主動脈夾層 同期行主動脈瓣置換或根部成形術(shù)同期行冠脈搭橋

2 結(jié)果

PRP組術(shù)前分離處理的全血容量為（2650±352）ml，采集富 PLT 血漿（249.13±8.75）ml，其中PLT計數(shù)（2.73±0.52）×1011/L，PLT 分離時間（75.0±25.4）min。兩組患者術(shù)前資料比較未見統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、圍術(shù)期有關(guān)肺和腎并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但在腦血管事件及術(shù)后早期死亡率方面比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者資料見表1。兩組患者結(jié)果見表2、3。

表2 患者不同時間的術(shù)后凝血功能、血小板含量（×109/L）、出血量（ml）、異體血輸入量（±s）

表2 患者不同時間的術(shù)后凝血功能、血小板含量（×109/L）、出血量（ml）、異體血輸入量（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原測定；PLT：血小板計數(shù)

A P T T（s）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對照組 1 2.1±0.8 1 4.3±1.9 1 3.1±0.8 1 2.9±0.7 3 5.2±2.2 4 1.4±6.5 3 9.6±4.7 3 7.4±2.8試驗組 1 2.2±0.6 1 3.1±1.8 1 2.8±0.4 1 2.1±0.8 3 7.2±2.3 4 0.1±5.4 3 8.2±6.6 3 4.1±4.7組別 P T（s）P L T（×1 09/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對照組 3.9 5±1.0 5 3.0 1±0.7 1 3.4 4±0.5 1 3.9 3±0.7 8 2 0 0.2 0±2 5.2 2 1 0 1.0 0±1 1.2 1 1 0 8.7 7±8.7 4 1 5 4.6 6±1 3.3 7試驗組 4.0 2±1.1 6 3.7 3±0.6 2 3.9 8±0.7 3 4.0 1±0.3 3 2 1 2.5 0±2 4.2 9 1 2 0.1 1±1 8.3 9 1 3 7.2 7±3 3.6 4 1 8 5.2 0±2 7.4 7 F I B（g/L）組別圍術(shù)期輸血量術(shù)后1 h 術(shù)后2 4 h 紅細胞（u n i t） 血漿（m l） 冷沉淀（u n i t） 血小板（u n i t）對照組 1 1 0±4 0 5 3 6±6 2 7.3±4.7 8 5 0±2 7 0 2 5.0±4.8 1 2.8±8.3試驗組 6 5±3 5 3 6 5±1 0 4 4.8±3.2 5 0 2±1 7 5 1 0.0±2.7 4.5±3.6引流量（m l）組別

表3 兩組圍術(shù)期不良事件［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組圍術(shù)期不良事件［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 腦血管事件 肺功能不全 腎功能不全 呼吸機輔助時間（h） ICU時間（d） 二次開胸 圍術(shù)期死亡率（%）對照組 30 2（6） 8（27） 5（17） 50.0±69.8 10.3±8.7 2（6） 10.3±3.1試驗組 30 1（3） 6（20） 3（10） 40.0±52.3 5.9±6.4 4（13） 11.2±4.2

3 討論

本研究主要通過隨機對照試驗，證實了在本中心主動脈外科手術(shù)中使用PRP作為一種血液保護方法可以有效地減少主動脈外科手術(shù)中異體血的輸入，減少圍術(shù)期相關(guān)不良事件的發(fā)生。主動脈外科手術(shù)通常比較復(fù)雜，長時間的CPB、低溫、血液稀釋、非生理性管道等異物接觸對凝血系統(tǒng)的破壞很大，主要表現(xiàn)在紅細胞的破碎、凝血因子的丟失及活性的下降、血小板數(shù)量減少和功能降低及纖溶系統(tǒng)的激活等[1,2]。雖然目前對于凝血系統(tǒng)的保護也有很多研究[7]，包括提高人造材料的組織相容性、藥物的使用、血液回收機的應(yīng)用等，但仍存在缺陷，因此還有很大的空間值得我們?nèi)ミM一步研究探討。血小板作為主要的凝血物質(zhì)參與止血和凝血，在整個凝血過程中具有不可替代的作用，與凝血因子、纖溶系統(tǒng)共同作用完成止血過程[8]。

富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是把自體全血經(jīng)過離心、分離而得到的富含血小板的血漿制品，包含豐富的血小板及部分凝血因子，是應(yīng)用物理方式來避免血小板的機械性破壞，由于血小板的數(shù)量和功能均得以保存，加上一部分血漿凝血因子如纖維蛋白原、因子Ⅴ和Ⅷ也可以保持完整活性，因此在術(shù)后回輸這些物質(zhì)可以很有效地增加止血效果，減少異體血的輸入。黃敏等[9]研究證實了該方法在搭橋患者中可以減少異體血的輸入。Zhou等[5]發(fā)表的一項隨機對照試驗也證實了該方法的有效性。本研究總結(jié)了兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)資料，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果表明兩組在術(shù)前人口學(xué)特征及術(shù)中CPB時間、阻斷時間、選擇性腦灌注時間方面未見統(tǒng)計學(xué)差異，但是在術(shù)后引流、血制品輸入、二次開胸的次數(shù)、呼吸機的使用時間及ICU停留時間、圍術(shù)期并發(fā)癥如肺功能不全和腎功能不全的發(fā)生率等方面均好于對照組，證實該方法可以減少異體血的輸入及圍術(shù)期的不良事件。

另外關(guān)于提取的PRP是否可以達到有效的治療目的，目前還有一些疑問[10]，主要在于提取PLT的數(shù)量是否達到有效的治療劑量及提取出的血小板是否發(fā)生活化、功能是否完好等方面。魏海燕等[11]在一項急性血小板分離制備心臟手術(shù)患者富含血小板血漿的質(zhì)量分析中認(rèn)為，在術(shù)前高效分離心臟手術(shù)患者的血小板不引起血小板活化；PRP在術(shù)中振蕩保存后雖有部分血小板出現(xiàn)活化，但血小板整體活化功能無明顯改變，回輸后血小板仍然具有很好的活化功能和止血作用，能顯著減少術(shù)后引流量。此外，黃長順等[12]也證實了PRP中血小板活化蛋白并未出現(xiàn)明顯改變。Giordano等[13]早在1998年就通過一項臨床試驗證實，提取出不低于體血容量20%的血小板才能達到有效的治療量。此外還與患者的基礎(chǔ)血小板數(shù)值有關(guān)，術(shù)前體內(nèi)血小板含量越多，每一次循環(huán)提取出的血小板就越多，越能加強其止血功效。本試驗測試提取出PRP中的血小板含量平均可以達到（2.73±0.52）×1011/L，符合國家的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，也直接證實了該方法可以有效地提取出血小板。雖未做血小板活性方面檢測，但通過對試驗組術(shù)后的引流和異體血輸入量少于對照組也間接表明回輸?shù)难“灏l(fā)揮了較好的止血功能。雖然兩組術(shù)后凝血功能檢查的各項指標(biāo)間并未見統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是與對照組術(shù)后輸入了一些異體的血液制品糾正凝血機制有關(guān)，但從血小板計數(shù)結(jié)果來看，試驗組要好于對照組，說明自體血小板回輸?shù)挠行?。盡管該研究得出了一些積極結(jié)果，但由于目前對于此方面的研究報道還較少，而且例數(shù)和病種也有一些局限，因此還需要進一步的研究和證實。

PRP技術(shù)目前發(fā)展較為成熟，更有一些機型可以兼做血液回收的功能，在很大程度上減少血液的丟失浪費[14]，多種節(jié)血措施的綜合運用更是減少了異體血的輸入[15]。雖然該技術(shù)的應(yīng)用增加了一部分耗材費用，但是也減少了一部分輸血費用及異體血輸入所帶來的有關(guān)并發(fā)癥。本研究中試驗組與對照組相比圍術(shù)期不良事件均有不同程度的減少。雖然圍術(shù)期不良事件的發(fā)生和很多因素有關(guān)，但試驗組由于出血量和異體血輸入量的減少，還是減少了與輸血有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但兩組腦血管事件及圍術(shù)期死亡率并沒有明顯差異，這說明患者腦血管的意外事件及是否最終存活還與更多因素有關(guān)。

不足之處：由于兩組中的病種并不完全一致，因此所需要的手術(shù)時間、難易程度、出血概率和圍術(shù)期并發(fā)癥都會對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，因此需要進一步研究不同病種間PRP方法有何差異。另外患者的年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)和整體狀況，以及術(shù)者的操作等對結(jié)果也可能產(chǎn)生一些偏倚，下一步的研究應(yīng)該細化分組來探討PRP的不同。

綜上所述，自體富含血小板血漿分離技術(shù)作為一種有效的血液保護方法，符合當(dāng)今手術(shù)中“節(jié)約用血”的重要理念，不但可以有效地節(jié)約臨床用血，而且可以減少異體血的輸入及相關(guān)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，在主動脈外科手術(shù)中有著很好的臨床應(yīng)用結(jié)果和價值。

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The application of autologous platelet-rich plasma in aortic surgery

DENG Li，LIU Zong-hong，YANG Hui，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China

LIU Hong-yü，E-mail：hyliu1963@163.com

ObjectiveThe purpose of this study is to evaluate the effectiveness of autologous plateletrich plasma（PRP）as a blood conservation technique to reduce blood transfusion in aortic surgery，reduce perioperative related adverse events.MethodsBetween Jan 2013 and May 2015，60 cases underwent aortic surgery and DHCA were randomly divided into 2 groups（n=30）：PRP group（group A） and control group（group B）.In group B：allogeneic blood was applied according to the situation.In group A：PRP was extracted from more than 20%of the body blood volume in preoperative and it was saved at 22 ℃ with constantly oscillation，the PRP was transfused back into the body when the protamine neutralization heparin sulfate，platelet（PLT），prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and fibrinogen（FIB）were measured at 1，2 and 3 d after operation，postoperative drainage at 1 h，24 h was measured.CPB time and aortic-clamping time，perioperative transfusion were required and perioperative adverse events that included early mortality，renal dysfunction，respiratory dysfunction，cerebrovascular accident，prolonged ventilation and ICU stay time were analyzed.ResultsIn group A，the volume of the whole blood processed for PRP was（2650±352）ml，the platelet count of the PRP was（2.73±0.52）×1011/L，the PRP took（75.0±25.4）min.Comparing with group B，the volume of postoperative drainage at 1 h，24 h was obviously reduced in group A．a(chǎn)llogeneic RBC and platelet were transfused in group A less than group B．In all analyses，time of mechanical ventilation，and ICU stay time respiratory dysfunction and renal dysfunc－tion，reoperation were significantly improved.Postoperative cerebrovascular accident and temporary neurologic dysfunction and perioperative mortality rate was not significantly decreased．ConclusionPRP as a kind of blood protection method can reduce the postoperative blood loss and allogeneic blood transfusion as well as a decrease in early postoperative morbidity during the aorta surgery.

Autologous platelet-rich plasma（PRP）； Autologous blood； Cardiopulmonary bypass（CPB）； Aortic surgery

黑龍江省衛(wèi)生廳課題資助項目（項目編號：2014-436）

150001 黑龍江省哈爾濱市，哈醫(yī)大一院心血管外科

劉宏宇，E-mail:hyliu1963@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．016

R654.2

A

1672-5301（2015）10-0925-05

2015-07-28）