伍育旗 李玉斌 王清麗 余旻 張立偉 楊曉玲 俞彬

主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈弓替換術(shù)后腎功能損傷分析

伍育旗 李玉斌 王清麗 余旻 張立偉 楊曉玲 俞彬

目的 分析體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓替換術(shù)患者腎功能損害的原因及治療方法。方法 回顧性分析2008年1月至2014年7月宜昌市第一人民醫(yī)院22例體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓替換術(shù)的臨床資料，其中男性17例、女性5例，年齡（49.53±9.64）歲。結(jié)果 術(shù)后血肌酐與術(shù)前相比有所增高，總體平均值之間的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（174.00±111.61）μmol/L 比（87.90±43.44）μmol/L，t=4.137，P=0.000］，提示手術(shù)加重腎功能損害。體外循環(huán)時(shí)間≥180 min與體外循環(huán)術(shù)時(shí)間＜180 min相比，腎功能損害的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.884，P=0.035），提示術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)加重腎功能損害。術(shù)后腎功能損害與術(shù)后無(wú)腎功能損害患者相比較，術(shù)前腎功能損害是術(shù)后腎功能損害的危險(xiǎn)因素（χ2=7.246，P=0.011）。血液凈化后血肌酐與血液凈化前血肌酐相比有所降低，總體平均值間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（84.00±113.62）μmol/L 比（174.00±111.00）μmol/L，t=6.335，P=0.000］。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈弓替換術(shù)后腎功能損傷與體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及術(shù)前腎功能損害有關(guān)。腎功能損傷患者在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行血液凈化治療，療效滿意。

重癥監(jiān)護(hù)室； 深低溫循環(huán)； 主動(dòng)脈弓替換術(shù)； 腎功能損傷

體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓替換術(shù)是外科治療主動(dòng)脈夾層最有效的方法之一。2008年1月至2014年7月湖北宜昌市第一人民醫(yī)院對(duì)22例主動(dòng)脈夾層患者行體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓替換術(shù)，其中部分患者出現(xiàn)腎功能損害，經(jīng)治療，效果良好?，F(xiàn)對(duì)其術(shù)后腎損害的相關(guān)因素及并發(fā)癥進(jìn)行分析，以總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共有22例患者，男性17例，女性5例，年齡（49.53±9.64）歲。圍術(shù)期死亡2例，死亡原因夾層破裂，死亡率9.09%。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU后，自動(dòng)出院回當(dāng)?shù)刂委?例。所有患者均行CTA、主動(dòng)脈超聲檢查、磁共振確診主動(dòng)脈夾層。將22例患者分為術(shù)后腎功能損害組和術(shù)后腎功能無(wú)損害組進(jìn)行病例對(duì)照研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 采用前瞻性調(diào)查方法，查閱病案資料并按統(tǒng)一表格逐項(xiàng)填寫。參考國(guó)外及國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，術(shù)后腎功能衰竭定義為術(shù)后血肌酐升高＞26.4 μmol/L 或術(shù)后尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1或血肌酐較前升高＞50%，時(shí)間超過(guò)6 h；或術(shù)前腎功能正常術(shù)后急性腎功能衰竭需要血液透析。潛在的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、術(shù)前腹主動(dòng)脈撕裂累及腎動(dòng)脈（CTA或MRI、血管超聲診斷）、肢體血壓不對(duì)稱、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)前血糖、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血肌酐、術(shù)后血肌酐、術(shù)前腎功能損害（術(shù)前血肌酐高于正常）、凝血酶原時(shí)間、血清總膽紅素、體外循環(huán)時(shí)間≥180 min、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、急診手術(shù)、再次手術(shù)、術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、輸血量、術(shù)前心功能（NYHA分級(jí)）不全≥Ⅲ級(jí)（輕度活動(dòng)后胸悶氣喘，或有咳嗽，或有夜間不能平臥，聽(tīng)診肺部哮鳴音、濕啰音，心尖部奔馬律等）、心律失常（由心電圖、長(zhǎng)程心電圖、心電監(jiān)測(cè)判讀病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，交界性心動(dòng)過(guò)速）、低心排（多巴胺用量＞10 μg·kg-1·min-1）、延遲拔管（機(jī)械通氣時(shí)間＞2 d或拔管后再插管）等。在術(shù)前腎功能不全9例患者中，有6例患者有明確的腹主動(dòng)脈撕裂累及腎動(dòng)脈，1例患者腎結(jié)石，1例患者影像資料缺失，1例患者影像或超聲未見(jiàn)明顯原因。見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，左橈動(dòng)脈及左足背動(dòng)脈置管測(cè)壓，左側(cè)腹股溝切口，游離右股動(dòng)脈。胸骨正中切口，分別游離無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。右股動(dòng)脈插管，右房插入腔房管，建立體外循環(huán)，降溫，右上肺靜脈插入左心減壓管，阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，切開(kāi)升主動(dòng)脈，自左右冠開(kāi)口處灌血停搏液。褥式縫合兩個(gè)撕脫的動(dòng)脈交界，注水試驗(yàn)關(guān)閉滿意，在近心端內(nèi)膜和外膜間用生物膠固定粘連滿意，再褥式縫合竇管交界一周，根部成形滿意，26 mm人工血管與主動(dòng)脈根部行端端吻合，降溫至20℃，停循環(huán)，致無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈插入腦灌注血管，維持腦灌注，在降主動(dòng)脈施放28 mm帶膜支架，將人工血管遠(yuǎn)端與帶膜支架做端端吻合，左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈與人工血管做端側(cè)吻合，人工血管分支血管與無(wú)名動(dòng)脈做端端吻合，升主動(dòng)脈人工血管遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈弓人工血管做端端吻合，最后吻合前排氣，以心包補(bǔ)片包繞人工血管。仔細(xì)檢查吻合口，無(wú)明顯出血，心腔排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳為竇性心律后并行循環(huán)，繼續(xù)復(fù)溫，平衡容量，逐步停機(jī)拔去各插管，魚精蛋白中和肝素，術(shù)野仔細(xì)止血，放置縱隔、心包引流管，鋼絲縫合胸骨，逐層關(guān)胸，縫合股動(dòng)脈，手術(shù)結(jié)束。

表1 術(shù)后腎損害組與術(shù)后無(wú)損害組的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 術(shù)后腎損害組與術(shù)后無(wú)損害組的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 女性 高血壓 術(shù)前腹主動(dòng)脈撕裂及腎動(dòng)脈 C O P D 術(shù)前心功能不全 心律失常無(wú)腎損害組 1 0 3（3 0.0） 7（7 0.0） 0（0.0） 1（1 0.0） 1（1 0.0） 3（3 0.0）腎損害組 1 2 2（1 6.7） 9（7 5.0） 7（5 8.3） 3（2 5.0） 5（4 1.7） 6（5 0.0）檢驗(yàn)值 0.5 5 2 0.6 9 0 4.0 2 0 0.8 2 5 2.7 5 8 4.1 6 8 P值 0.4 5 7 0.7 9 2 0.0 4 5 0.3 6 4 0.0 9 7 0.0 4 1 F i s h e r′s E x a c t T e s t 0.6 2 4 1.0 0 0 - 0.5 9 4 0.1 6 2 0.0 7 8組別 術(shù)前腎功衰竭 延遲拔管 急診手術(shù) 低心排 低蛋白血癥 肢體血壓不對(duì)稱 再次手術(shù)無(wú)腎損害組 1（1 0.0） 4（4 0.0） 4（4 0.0） 5（5 0.0） 8（8 0.0） 3（3 0.0） 1（1 0.0）腎損害組 8（6 6.7） 9（7 5.0） 6（5 0.0） 6（5 0.0） 1 1（9 1.6） 3（2 5.0） 4（3 3.3）檢驗(yàn)值 7.2 4 6 2.7 6 4 0.2 2 0 0.0 0 0 0.6 3 0 0.0 6 9 1.6 9 1 P值 0.0 0 7 0.0 9 6 0.6 3 9 1.0 0 0 0.4 2 7 0.7 9 3 0.1 9 3 F i s h e r′s E x a c t T e s t 0.0 1 1 0.1 9 2 0.6 9 1 1.0 0 0 0.5 7 1 1.0 0 0 0.3 2 3組別 胸痛 背痛 腹痛 吸煙 肥胖 低血壓 住I C U延遲無(wú)腎損害組 5（5 0.0） 5（5 0.0） 1（1 0.0） 3（3 0.0） 2（2 0.0） 0（0.0） 6（6 0.0）腎損害組 7（5 8.3） 4（3 3.3） 1（8.3） 5（4 1.7） 2（1 6.7） 1 2（1 0 0.0） 8（6 6.7）檢驗(yàn)值 0.1 5 3 0.6 2 7 0.0 1 8 0.3 2 1 0.0 4 1 0.8 7 3 0.1 0 5 P值 0.6 9 6 0.4 2 9 0.8 9 2 0.5 7 1 0.8 4 0 0.3 5 0 0.7 4 6 F i s h e r′s E x a c t T e s t 1.0 0 0 0.6 6 6 1.0 0 0 0.6 7 5 1.0 0 0 1.0 0 0 1.0 0 0組別 體外循環(huán)≥1 8 0 m i n機(jī)械通氣時(shí)間（h）無(wú)腎損害組 4（4 0.0） 4 9.5 0±1 1.7 5 1 1 1.5±1 5.6 7.5 0±2.6 3 6 7.3±2 6.4 8.2 5±2.0 5 6 1.0 0±2 7.2 7腎損害組 1 0（8 3.3） 5 1.0 0±8.3 0 1 1 6.5±1 4.8 7.9 1±4.2 8 1 0 5.0±4 8.0 1 0.2 0±1.9 3 6 4.5 8±3 1.5 3檢驗(yàn)值 3.8 8 4 0.3 5 0 0.7 6 0 0.2 2 8 2.2 1 8 2.2 3 7 0.1 4 7 P值 0.0 3 5 0.3 7 9 0.7 3 3 0.2 7 0 0.2 3 8 0.8 3 6 0.1 6 2 F i s h e r′s E x a c t T e s t 0.0 7 4 - - - - - -組別 體外循環(huán)時(shí)間（m i n）年齡（歲）術(shù)前血紅蛋白（g）術(shù)前血糖（m m o l/L）術(shù)前血肌酐（μ m o l/L）手術(shù)時(shí)間（h）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（m i n）住I C U時(shí)間（d）術(shù)中輸血（m l）術(shù)中停循環(huán)時(shí)間（m i n）凝血酶原時(shí)間（m i n） 術(shù)后血清膽紅素?zé)o腎損害組 2 3 7.0 0±1 0 2.0 0 1 3 9.3±4 4.3 4.2 0±2.9 3 2 2 0 5±1 0 0 8 4 4.6 2±5 5.3 2 1 3.7 0±7.1 8 2 9.9±1 6.8腎損害組 2 5 8.0 0±1 1 2.5 5 1 7 5.9±9 4.2 5.5 8±2.2 3 3 4 0 7±3 1 2 0 5 7.4 0±4 0.1 0 1 4.6 5±7.7 9 1 7.9±1 1.5檢驗(yàn)值 1.2 5 5 1.7 8 6 0.3 5 0 1.1 4 9 0.5 8 7 0.2 6 6 1.8 9 0 P值 0.7 0 3 0.5 0 9 0.3 7 9 0.1 2 7 0.2 8 8 0.7 5 4 0.1 4 1 F i s h e r′s E x a c t T e s t - - - - - - -

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者血肌酐與術(shù)前相比有所增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（174.00±111.61）μmol/L比（87.90±43.44）μmol/L，t=4.137，P=0.000］。血液凈化后血肌酐與血液凈化前血肌酐相比有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（84.00±113.62）μmol/L 比（174.00±111.00）μmol/L，t=6.335，P=0.000］。術(shù)后腎功能損害患者與術(shù)后無(wú)腎功能損害患者相比較，術(shù)前腎功能損害是術(shù)后腎功能損害的危險(xiǎn)因素［8（66.7）比 4（40.0），χ2=7.246，P=0.007，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn) P=0.011］。體外循環(huán)時(shí)間≥180 min是術(shù)后腎功能損害的危險(xiǎn)因素［10（83.3）比 1（10.0），χ2=3.884，P=0.035，F(xiàn)isher 精確檢驗(yàn)P=0.074］。分辨度檢驗(yàn)：采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）來(lái)評(píng)價(jià)分析結(jié)果的分辨度，術(shù)后腎功能損害曲線下面積（AUC）為 0.783，P=0.025，95%可信區(qū)間（95%CI）為 0.583，0.984，提示分辨度良好。見(jiàn)圖1，表2。

圖1 術(shù)后腎功能損害的受試者工作特征曲線（ROC曲線）

表2 手術(shù)前后和血液凈化前后血肌酐對(duì)照（±s）

表2 手術(shù)前后和血液凈化前后血肌酐對(duì)照（±s）

時(shí)間 血肌酐（μmol/L） 檢驗(yàn)值 P值手術(shù)前 87.90±43.44 4.137 0.000手術(shù)后 174.00±111.61血液凈化前 174.00±111.00 6.335 0.000血液凈化后 84.00±113.62

上述發(fā)生并發(fā)癥的患者均經(jīng)相應(yīng)的治療治愈或好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)隨訪。隨訪17例，隨訪期2008年1月至2014年5月，隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月和2年。隨訪結(jié)果：1～3個(gè)月常規(guī)行血管CTA檢查，無(wú)主動(dòng)脈夾層再發(fā)；2年隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

主動(dòng)脈弓替換術(shù)后腎功能損傷治療主要有腎功能的維護(hù)及血液凈化治療。

研究表明，患者術(shù)后血肌酐與術(shù)前相比有所增高；術(shù)前腎功能不全、體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)生腎功能損害的危險(xiǎn)因素。本組病例中腹主動(dòng)脈撕裂造成術(shù)前腎功能損害顯著，術(shù)后均需血液凈化治療。原因是夾層病變可能已累及一側(cè)甚至雙側(cè)腎動(dòng)脈，造成腎臟供血障礙，即使術(shù)中維持了良好的血流動(dòng)力學(xué)狀況，但由于體外循環(huán)的副作用和術(shù)中腎臟灌注不足，大部分患者手術(shù)后腎臟功能會(huì)呈進(jìn)行性惡化；且由于主動(dòng)脈夾層手術(shù)的復(fù)雜性，患者術(shù)中通常需要更長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，甚至處于深低溫停循環(huán)的狀態(tài)，當(dāng)腎臟再灌注時(shí)由于再灌注損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后腎衰竭[1]。術(shù)中體外循環(huán)過(guò)程使腎臟灌注方式發(fā)生顯著改變，灌注量明顯減少，體外循環(huán)也參與了術(shù)后腎功能損害的形成[2,3]。腎功能損害的其他原因有：術(shù)中大量輸血的患者腎功能衰竭的發(fā)生率明顯增加；炎性產(chǎn)物、毒素可直接損害腎小管上皮細(xì)胞、腎小球基底膜；壞死的上皮細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白和其他微栓可以直接堵塞腎小管，影響腎小球?yàn)V過(guò)[4]。因此，對(duì)于伴有術(shù)前腎功能不全的患者及長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，并早期積極進(jìn)行相應(yīng)的血液凈化治療[1]。

炎癥因子損害腎功能。Gormley等研究顯示，體外循環(huán)炎性介質(zhì)的腎小球?yàn)V過(guò)，導(dǎo)致腎小球受損。炎性介質(zhì)可來(lái)源于組織損傷、血液與體外循環(huán)材料大面積的物理接觸，以及大手術(shù)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度、大量輸血等導(dǎo)致的白細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活致炎癥因子分泌等。有人認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層外科術(shù)后是更為復(fù)雜和嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，主要包括：①深低溫停體外循環(huán)手術(shù)的實(shí)施。②夾層本身即是一種炎癥反應(yīng)，強(qiáng)烈的血管內(nèi)膜破裂，夾層進(jìn)展至中層可激活細(xì)胞、體液的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)包括白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及各種細(xì)胞因子。病理研究顯示，夾層動(dòng)脈中有巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞浸潤(rùn)，并且炎性反應(yīng)的相關(guān)基因如IL-6和IL-8均呈高表達(dá)?，F(xiàn)在更多理論支持主動(dòng)脈夾層是與手術(shù)無(wú)關(guān)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為CRP升高，這種炎癥反應(yīng)可能是中性粒細(xì)胞激活釋放彈性蛋白酶和其他朊酶類的結(jié)果[5]。為了避免脊髓和腎臟損傷，應(yīng)盡量縮短停循環(huán)的時(shí)間，應(yīng)在停循環(huán)之前先處理近心端，深低溫停循環(huán)下進(jìn)行四分支人造血管與降主動(dòng)脈的吻合，吻合畢立即通過(guò)人造血管的灌注分支插入另一支灌注管，恢復(fù)胸降主動(dòng)脈血液灌注，從而縮短脊髓和腎臟缺血時(shí)間[6]。術(shù)中密切觀察尿量變化，若出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，應(yīng)該在提高下肢血液灌注壓的基礎(chǔ)上給予適量的呋塞米、小劑量多巴胺，維持尿量＞1 ml·kg-1·h-1，減少對(duì)腎臟的進(jìn)一步損傷。適量加用甘露醇。甘露醇有很強(qiáng)的滲透性利尿作用，可降低血液黏滯度，改善腎皮質(zhì)血流量，有利于預(yù)防腦水腫；同時(shí)甘露醇有清除自由基功能，對(duì)減輕再灌注損傷有積極作用[7]。給予常規(guī)利尿保護(hù)腎功能，多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后如果腎功能損傷持續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)行血液凈化治療。本組共有7例患者行血液凈化治療，血液凈化后血肌酐比血液凈化前有所降低，其中只有1例經(jīng)過(guò)血液凈化后血肌酐無(wú)明顯下降，轉(zhuǎn)出ICU后給予常規(guī)血液透析，血肌酐明顯下降。提示患者腎功能損害嚴(yán)重時(shí)給予血液凈化或聯(lián)合血液透析可顯著改善腎功能。血液凈化CVVHDF模式可清除血肌酐或其他對(duì)心肌有害的物質(zhì)，增強(qiáng)心肌對(duì)血管活性藥物的敏感性，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)CVVHDF模式可以清除大量的炎癥介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子α、白介素-6、白介素-8等，進(jìn)而可以有效改善系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征患者的預(yù)后[8]。血液凈化補(bǔ)充大量置換液和透析液，連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分，可保持足夠的血容量和血流動(dòng)力學(xué)平衡。在肢體腫脹明顯時(shí)，適當(dāng)減少容量負(fù)荷，以促進(jìn)肢體消腫和傷口愈合，病情控制后可適當(dāng)增加容量保證腎灌注。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)主動(dòng)脈夾層換弓術(shù)后腎功能損傷患者進(jìn)行血液凈化治療，技術(shù)成熟，療效明顯。

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The renal injury analysis of aortic dissection after aortic arch replacement

WU Yu-qi＊，LI Yu-bin，WANG Qing-li，et al.＊Intensive Medical Unite，the Frist People′s Hospital，Yichang 443002，China

YANG Xiao-ling，E-mail：Dysyicu@163.com

ObjectiveTo analyze renal injury reason of patients with aortic arch replacement under extracorporeal circulation and give solution.MethodsThe clinical data of 22 patients with aortic arch replacement were analyzed retrospectively.From 2008 January to 2014 June in Yichang First People′s Hospital ICU，male 17 cases，female 5 cases，age（49.53±9.64）years old.ResultsThe postoperative serum creatinine was higher than preoperative，the difference was statistically significant ［（174.00±111.61）μmol/L vs （87.90±43.44）μmol/L，t=4.137，P=0.000］.The operation will aggravate renal injury.The renal injury of extracorporeal circulation time≥180 min compared with extracorporeal circulation time＜180 min，the difference of renal injury was statistically significant（χ2=3.884，P=0.035），showed the long time extracorporeal circulation will aggravate renal injury.Preoperative renal injury compared with normal.Preoperative renal injury was the risk factor of postoperative renal failure （χ2=7.246，P=0.011）.The serum creatinine after blood purification was lower than before，the difference was statistically significant ［（84.00 ±113.62）μmol/L vs （174.00 ±111.00）μmol/L， t=6.335， P=0.000］.ConclusionThe long time extracorporeal circulation and preoperative renal injury are the risk factor of postoperative renal failure.Under CPB aortic arch replacement patients with renal injury receives the satisfactory effect of CRRT in ICU.

ICU； Deep hypothermic circulatory； Aortic arch replacement； Renal injury

443002 湖北省宜昌市，宜昌市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（伍育旗、王清麗、余旻），腎內(nèi)科（李玉斌），胸外科（張立偉），病案室（俞彬）；湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（楊曉玲）

楊曉玲，E-mail：Dysyicu@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．011

R543.1

A

1672-5301（2015）10-0904-05

2015-04-03）