張淑娟 趙慶彥 代子玄 王曉占 趙紅宜 魏昊天 羅琦川 田其

臨床研究

參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏療效及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張淑娟 趙慶彥 代子玄 王曉占 趙紅宜 魏昊天 羅琦川 田其

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏的有效性及安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索2005年至2015年Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、萬方、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等，收集參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），由2名評(píng)價(jià)者按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇，提取資料，并交叉核對(duì)、評(píng)估質(zhì)量方法學(xué)，使用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入5項(xiàng)研究的434例患者。Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏的療效優(yōu)于對(duì)照組（OR=2.91，95%CI 1.73～4.91，P＜0.05），心電圖有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組（OR=7.78，95%CI 4.22～14.35，P＜0.05）；治療組的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組（OR=0.21，95%CI 0.09～0.51，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 參松養(yǎng)心膠囊合用通心絡(luò)膠囊在治療冠心病合并室性早搏方面具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

參松養(yǎng)心膠囊； 通心絡(luò)膠囊； 室性早搏； 冠狀動(dòng)脈疾病； 薈萃分析

冠心?。–HD）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或血管痙攣病變，引起血管管腔狹窄或堵塞，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病；而心律失常在臨床上可見于健康人及心臟病患者。冠心病合并室性早搏是目前臨床上的常見病，老年人中發(fā)病率較高，如不能及時(shí)處理，將會(huì)嚴(yán)重影響心、腦、腎等重要器官的供血，嚴(yán)重者可致猝死[1]。因此，應(yīng)對(duì)冠心病合并室性早搏患者予以重視。參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊已應(yīng)用于臨床多年，并有相關(guān)臨床研究報(bào)道。本研究即對(duì)此采用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，依據(jù)近幾年發(fā)表的有關(guān)參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏的文獻(xiàn)資料[2]，并與臨床其他常用藥物相比較，對(duì)其有效性和安全性客觀評(píng)價(jià)，以期為其治療冠心病合并室性早搏的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用盲法。語種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象 按《內(nèi)科學(xué)》制定的冠心病及室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或心臟超聲等檢查確診。不限年齡、性別。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組根據(jù)患者病情及生命體征給予適量參松養(yǎng)心膠囊和通心絡(luò)膠囊；對(duì)照組給予其他抗心律失常藥物。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：室性早搏的臨床癥狀與心電圖緩解與否、發(fā)作頻率；次要觀察指標(biāo)：用藥前后心電圖變化、用藥后主要臨床癥狀有效率、胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)、Pubmed、萬方、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等。篩選中、英文參考文獻(xiàn)，檢索日期為2005年至2015年。中文檢索詞：“參松養(yǎng)心膠囊”“通心絡(luò)膠囊”“冠心病”“室性早搏”“室性期前收縮”“心律失常”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“隨機(jī)”“對(duì)照”。英文檢索詞 ：“Shen Song Yang Xin Capsule”“ Tong Xin Luo Capsule”“ventricular premature beat”“CHD”“RCT”。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]

1.2.2.1 資料提取 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計(jì)的表格從原始文獻(xiàn)中提取資料，如遇分歧，通過討論解決。資料提取包括：受試者臨床特征（性別、平均年齡、種族、有無伴發(fā)心血管疾病等）、干預(yù)措施的特點(diǎn)（治療組或試驗(yàn)組及對(duì)照組的給藥劑量、給藥頻率、療程等）、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及研究結(jié)果等。

1.2.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.6對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法和退出/失訪情況4條。完全滿足以上四條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最?。ˋ級(jí)）；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中度（B級(jí)）；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用，發(fā)生各種偏倚的可能性為重度（C級(jí)）。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

1.3 資料分析[4]采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以優(yōu)勢(shì)比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)量。先分析各納入文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性，然后采用卡方檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。P≥0.05認(rèn)為多個(gè)不同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.05，I2≥50%時(shí)，采用描述性分析，若I2＜50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如仍無法判斷異質(zhì)性的來源，但臨床及方法學(xué)質(zhì)量組間可認(rèn)為具有異質(zhì)性需要合并時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 初檢出16篇中文文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀文章題目和摘要后選擇9篇文獻(xiàn)篩選。然后進(jìn)行全文閱讀，質(zhì)量評(píng)價(jià)后進(jìn)一步按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入5個(gè)研究[5-9]434例患者，其中實(shí)驗(yàn)組242例、對(duì)照組192例（表1）。5項(xiàng)研究均為C級(jí)，提示可能存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性。

2.2 結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 療效分析 聯(lián)合應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊在治療冠心病合并室性早搏的療效方面，其室性早搏有效性治療組優(yōu)于對(duì)照組（OR=2.91，95%CI 1.73～4.91，P＜0.05）（圖 1），且心電圖有效率治療組亦優(yōu)于對(duì)照組（OR=7.78，95%CI 4.22～14.35，P＜0.05）（圖 2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 安全性 參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用通心絡(luò)膠囊組治療冠心病合并室性早搏的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組（OR=0.21，95%CI 0.09～0.51，P＜0.05）（圖3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊合用與對(duì)照組藥物治療冠心病合并室性早搏的臨床療效比較的森林圖

圖2 參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊合用與對(duì)照組藥物治療冠心病合并室性早搏的心電圖有效性比較的森林圖

3 討論

冠心病是目前臨床上的常見病，而心律失常是冠心病及慢性心衰的常見表現(xiàn)之一，其中室性早搏又是最常見的一種，是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素。目前臨床上常用的抗心律失常藥物如普羅帕酮、胺碘酮、美西律等均對(duì)肝腎功能及甲狀腺功能有不同程度的影響，同時(shí)對(duì)心肌功能亦有一定的抑制作用，嚴(yán)重者可致各種傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等心律失常，臨床應(yīng)用較受限。因此，如何在積極治療冠心病的同時(shí)有效地控制、糾正心律失常，尤其是室性早搏，是目前臨床醫(yī)生需要解決的一個(gè)重要問題。

圖3 參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊合用與對(duì)照組藥物治療冠心病合并室性早搏的不良反應(yīng)發(fā)生率比較的森林圖

表1 納入研究的一般情況

參松養(yǎng)心膠囊的主要成分為人參、麥冬、山茱萸、丹參、炒酸棗仁、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨等多種中藥材，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神的功效，且其中的多種成分均具有顯著的抗心律失常作用，既可以抑制心肌細(xì)胞的能量代謝，改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能，又可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其中的成分甘松能夠與心肌細(xì)胞膜上離子通道的蛋白相結(jié)合，抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，進(jìn)而降低心肌細(xì)胞的自律性，延長(zhǎng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)作電位，阻斷折返環(huán)，起到抗心律失常的作用。人參等多種成分具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流、減少血小板聚集及抑制血栓形成的功效，可改善心肌缺血缺氧引起的心肌細(xì)胞損傷，并有一定的抗心律失常作用。有研究進(jìn)一步證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊的抗心律失常作用可能是其對(duì)心肌細(xì)胞Ca2+、Na+、K+等多種離子通道的作用實(shí)現(xiàn)的[10,11]。

通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)研制的復(fù)方中藥制劑，包含水蛭、人參、蜈蚣、全蝎、赤芍、冰片等多種藥材，具有降脂抗凝、改善血流、抑制血小板聚集及血栓形成等作用，進(jìn)而改善血液的黏稠度，明顯改善血管內(nèi)皮功能障礙[12]，穩(wěn)定斑塊，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[13]，緩解冠脈痙攣，抑制心肌梗死后的心室重構(gòu)，保護(hù)微血管。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入5個(gè)研究共434例患者。這五個(gè)RCT中僅一個(gè)研究描述了隨機(jī)方法，其余均為提及隨機(jī)方法、分配隱藏方法、是否應(yīng)用雙盲、有無退出與失訪，或描述不全，因而大多數(shù)研究質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，提示可能存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚。各納入研究的療程均較短，采用的結(jié)局指標(biāo)大部分是次要結(jié)局指標(biāo)，且并未繼續(xù)后續(xù)隨訪，因此，遠(yuǎn)期效果如何不得而知。

綜上所述，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏的療效優(yōu)于其他抗心律失常藥物，且安全性較高。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)受納入文獻(xiàn)質(zhì)量及樣本量的限制，該結(jié)果僅作為一個(gè)有益的探索。希望今后有更多的臨床研究采用規(guī)范的“CONSORT for TCM”方法，符合循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)要求，為臨床應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊及通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室性早搏提供可靠的循證證據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

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Effect of Shen Song Yang Xin Capsule and Tong Xin Luo Capsule in treatment of ventricular premature beat:a meta-analysis

ZHANG Shu-juan，ZHAO Qing-yan，DAI Zi-xuan，et al.Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

ZHAO Qing-yan，E-mail：ruyuan71@163.com

ObjectiveTo review the efficacy and safety of Shen Song Yang Xin Capsule plus Tong Xin Luo Capsule in the treatment of ventricular premature beat.MethodsThe data of randomized controlled trials（RCT）of Shen Song Yang Xin Capsule and Tong Xin Luo Capsule for ventricular premature beat were retrieved with computer from Cochrane Library，Pubmed，Embase，Wanfang，CNKI，CBMdise and VIP from 2005 to 2015，chosen and extracted by 2 reviewers independently according to inclusion and exclusion criteria，and crosschecked and assessed in the quality and methodology.All data were given Meta analysis by using RevMan 5.0 software.ResultsThere were totally 5 trials and 434 patients included.In the aspect of effect of treating ventricular premature beat：it was better that in the treatment group than that in the control group（OR=2.91，95%CI 1.73-4.91，P＜0.05），and has a better effect of ECG than the control group（OR=7.78，95%CI 4.22-14.35，P＜0.05）.In the aspect of safety，the adverse reactions was lower in the treatment group than that in the control group（OR=0.21，95%CI 0.09-0.51，P＜0.05）.ConclusionShen Song Yang Xin Capsule and Tong Xin Luo Capsule has good clinical curative for ventricular premature beat，and the incidence of adverse reactions is low.The study was limited by the quality and quantity of inclusion literature，so more RCT with higher quality are demanded to review further the curative effect and safety of Shen Song Yang Xin Capsule and Tong Xin LuoCapsule.

Shen Song Yang Xin Capsule； Tong Xin Luo Capsule； Ventricular premature beat；Coronary heart disease；Systematic review

國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81070144）

430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

趙慶彥，E-mail：ruyuan71@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．004

R541.4

A

1672-5301（2015）10-0878-04

2015-05-11）