張杰??朱棟梁

[摘要] 目的 分析雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室鑄型出血的臨床療效。 方法 將76例腦室鑄型出血的患者根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組各38例，兩組患者均行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，觀察組在此引流術(shù)后第2天再行腰大池引流。觀察兩組患者術(shù)后3、7d腦室血腫清除、腦室引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率及患者死亡率，日常生活能力（ADL）評分。 結(jié)果 觀察組術(shù)后3、7d腦室血腫清除率明顯高于對照組（P<0.05），腦室外引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間比對照組明顯縮短（P<0.01），肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均比對照組明顯減少（P<0.05），ADL評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室鑄型出血，能迅速降低顱內(nèi)壓，快速疏通腦脊液循環(huán)，明顯提高臨床治療效果和患者的日常生活能力，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 腦室出血；鑄型；腦室外引流；腰大池引流

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-144-04

Curative effect analysis of bilateral external ventricular drainage combined with lumbar cistern drainage treatment on intraventricular hemorrhage

ZHANG Jie ZHU Dongliang

Department of Neurosurgery， the Seventh People's Hospital of Nanhai District Foshan City， Foshan 528247， China

[Abstract] Objective To assess the clinical effectiveness of bilateral external ventricular drainage combined with lumbar cistern drainage treatment on cerebroventricular hemorrhage casting. Methods 76 cases with intraventricular hemorrhage were divided into observation group and control group with 38 patients in each gorup. All patients underwent bilateral external ventricular drainage. Second days after surgery， the observation group were given lumbar cisterna drainage treatment. Clearing of ventricle hematoma， the time of ventricle drainage time， the time of normal cerebrospinal fluid， complication rate， mortality and the ability of daily life （ADL） scores were observed at 3 and 7 days after treatment. Results The clearing rate of patients in observation group with 3，7d ventricle hematoma were significantly more than the control group（P<0.05）； The time of ventricle drainage and time of normal cerebrospinal fluid in observation group were obviously less than those in control group（P<0.01）； The incidence of complications and mortality in observation group were significantly less than those in control group（P<0.05）； The ADL score in observation group was significantly better than that in control group（P<0.05）. Conclusion Bilateral external ventricular drainage combined with lumbar cistern drainage treatment can rapidly reduce the intracranial pressure， fast dredge cerebrospinal fluid circulation， improve the clinical treatment effect and patient's daily life ability.It has the broad prospects of clinical application.

[Key words] Cerebroventricular hemorrhage；Cast form；External ventricular drainage；Lumbar cistern drainage

腦室出血是腦出血中常見的危急重癥，其病死率在14%～100%[1]。早期行腦室外引流，疏通腦脊液循環(huán)通路是腦室鑄型出血治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院神經(jīng)外科采用雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室鑄型出血38例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月我院神經(jīng)外科收治符合文獻(xiàn)[1-2]診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦室鑄型出血患者76例，男42例，女34例；年齡36～72歲，平均（63.5±5.5）歲；有高血壓病史69例，占90.8%；出血量35～50mL，平均（40.5±3.5）mL。原發(fā)性腦室出血8例（10.5%），繼發(fā)性腦室出血68例（89.5%）；出血原發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)30例，丘腦23例，腦室18例，額葉5例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）：3～5分8例，6～8分

表1 兩組一般資料比較

組別 n 男/女 年齡（歲） 出血量（mL） 發(fā)病至手術(shù)（h） 出血性質(zhì) 出血部位 GCS評分

原發(fā) 繼發(fā) 基底節(jié) 丘腦 腦室 額葉 3～5分 6～8分 9～15分

觀察組 38 22/16 63.4±2.6 40.3±1.9 5.4±1.6 3 35 16 11 10 1 5 28 5

對照組 38 20/18 63.1±2.9 40.2±1.6 5.1±1.9 5 33 14 12 8 4 3 30 5

表2 兩組術(shù)后3、7d腦室血腫清除、腦室外引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間比較

組別 n 腦室血腫清除[n（%）] 腦室外引流時(shí)間（d） 腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間（d）

術(shù)后3d 術(shù)后7d

觀察組 38 10（23.7） 32（84.2） 7.5±2.1 10.5±2.5

對照組 38 3（7.9） 16（42.1） 9.5±2.4 15.5±5.5

x2/t 4.547 14.476 3.866 5.102

P 0.033 0.000 0.000 0.000

58例，9～15分10例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～10h，平均（5.5±2.5）h。全部入選患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組各38例。兩組患者或家屬均知情和同意手術(shù)治療方案。兩組患者性別、年齡、出血量、出血性質(zhì)、出血部位、GCS評分及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予意識障礙者氣管插管或切開、脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓、維持水和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。在局麻下，兩組患者行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，全層切開頭皮各層和骨膜，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔，用骨蠟封閉骨窗邊緣，電灼硬腦膜后“十”字切開，以腦室外流管帶芯向預(yù)定方向穿刺，有突破感后，拔出針芯可見血性腦脊液及黑褐色陳舊血流出，繼續(xù)將引流管送入腦室約2cm，將外流管固定于頭皮，間斷縫合帽狀腱膜和皮膚，引流管接滅菌引流袋。術(shù)后4h將尿激酶1萬U用生理鹽水稀釋為5mL，嚴(yán)格無菌操作下注入腦室外引流管內(nèi)，夾閉引流管2h后，開放引流管即見血性腦脊液流出。第2天起每天1次將尿激酶1萬～2萬U用生理鹽水稀釋為5mL，在無菌操作下通過雙側(cè)引流管注入腦室，夾閉引流管2h后再開放引流管。術(shù)后2d復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT顯示腦室內(nèi)積血情況，一般腦室內(nèi)連續(xù)注入尿激酶3～5d。觀察組患者術(shù)后第2天行腰大池引流，取腰椎2～3或腰椎3～4間隙為穿刺點(diǎn)，采用19G硬膜外導(dǎo)管向腰骶方向置入10～12cm，有血性腦脊液流出并經(jīng)壓頸試驗(yàn)證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔引流通暢[3]，末端連接滅菌引流袋。根據(jù)引流量和引流速度調(diào)節(jié)引流袋高度，每日腦脊液引流量控制在200～300mL。穿刺點(diǎn)每日常規(guī)消毒1次。從第2天起，每日用尿激酶1000U、慶大霉素4000U、氟美松1mg、生理鹽水5mL灌洗蛛網(wǎng)膜下腔1次。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，顯示腦室內(nèi)高密度消失，腦脊液循環(huán)通暢，引流液無血性液夾閉腦室引流管24h，觀察患者病情穩(wěn)定且無異常反應(yīng)后拔除腦室引流管[4]。本研究患者腦室外引流時(shí)間4～14d，平均（8.5±2.5） d。觀察組患者繼續(xù)腰大池引流2～3d，實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)比引流前明顯減少或正常，引流液清亮、透明，夾閉腰大池引流管24h無異常反應(yīng)，拔除腰大池引流管。本研究觀察組患者腰大池外引流時(shí)間7～14d，平均（10.5±2.5）d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后3、7d腦室血腫清除率、腦室外引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率；（3）日常生活能力（activity of daily living scale，ADL）評價(jià)[5]，一是軀體生活自理能力評價(jià)，共6項(xiàng)，包括進(jìn)食、穿衣、梳洗、上廁所、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力評價(jià)，共8項(xiàng)，包括打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)。評分分4級：1級（1分）自己完全可以做；2級（2分）自己做有些困難；3級（3分）需要他人幫助；4級（4分）根本沒辦法做。1分為正常，2～4分為功能下降，得分越高，生活能力越下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3、7d腦室血腫清除、腦室外引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間

觀察組術(shù)后3、7d腦室血腫清除率明顯高于對照組（P<0.05），腦室外引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間均比對照組明顯縮短（P<0.01）。見表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率

觀察組患者肺部感染1例、顱內(nèi)感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率7.9%；對照組患者出現(xiàn)肺部感染4例、顱內(nèi)感染4例、消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率26.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.547，P=0.033）。觀察組死亡2例（5.3%），對照組死亡8例（21.1%），兩組患者死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.146，P=0.042）。

2.3 兩組ADL比較

存活患者出院后隨訪1年，觀察組ADL評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組ADL比較[n（%）]

組別 n 1級 2級 3級 4級

觀察組

對照組 36

30 16（44.4）

9（30.0） 14（38.9）

9（30.0） 5（13.9）

7（23.3） 1（2.8）

5（16.7）

x2 7.231

P <0.05

3 討論

腦室出血根據(jù)病理解剖分為原發(fā)性腦室出血（primary intraventricular hemorrhage，PIVH）和繼發(fā)性腦室出血（secondary intraventricular hemorrhage，SIVH）。PIVH是指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)血管的一種腦室出血類型，約占腦室出血的7.4%～18.9%[1]。引起PIVH的常見原因?yàn)閯?dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、顱內(nèi)血管畸形、腫瘤、腦室感染等。SIVH是指腦室周圍組織出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室，臨床上見到的腦室出血以SIVH居多，占全部腦室出血的81.1%～92.6%[1]。本研究76例患者中，PIVH占10.5%，SIVH占89.5%。與文獻(xiàn)[1，5]報(bào)道基本一致。引起SIVH的病因主要是高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤等。血液進(jìn)入腦室后可隨腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室，甚至彌散到整個(gè)腦室系統(tǒng)，嚴(yán)重者形成腦室鑄型，引起腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)一步增加患者病情的危險(xiǎn)性[6-7]。本研究76例患者中有高血壓病史69例，占90.8%，提示腦室出血的原因主要由高血壓引起。

腦室外引流術(shù)簡單易行，安全有效，可作為腦室出血患者的首選治療方法。也可作為開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)之前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀，贏得時(shí)間，進(jìn)一步手術(shù)治療。尤其對伴有急性梗阻性腦積水的腦室出血患者更為適用。凡內(nèi)科治療無效或高齡，有心肺肝腎等臟器疾病以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦疝晚期，無特殊禁忌證的患者均可行腦室外引流術(shù)，并且可經(jīng)引流管注入尿激酶1萬～2萬U，以促進(jìn)腦室內(nèi)血腫盡快液化[8]，便于血腫清除。但對于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內(nèi)出血，在未處理原發(fā)病之前，行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)要格外小心謹(jǐn)慎，避免過度降低顱內(nèi)壓，誘發(fā)再出血。腦室出血診斷明確后，手術(shù)宜盡早施行，以取得最佳的手術(shù)引流效果。本研究76例患者，從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3～10h，平均（5.5±2.5）h，從而取得較為滿意的治療效果。

本研究觀察組在雙側(cè)腦室外引流術(shù)后第2天行腰大池引流，對照組單純行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3、7d腦室血腫清除率明顯高于對照組（P<0.05），腦室外引流時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間均比對照組明顯縮短（P<0.01）；肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），患者死亡率比對照組減少（P<0.05）；存活患者出院后隨訪1年，觀察組ADL評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室鑄型出血可取得更為理想的治療效果。結(jié)合臨床實(shí)踐及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[3-10]，雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池置管持續(xù)性引流具有以下優(yōu)勢：（1）快速降低顱內(nèi)壓，使患者腦脊液循環(huán)通路在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通暢，最大限度地降低腦出血、高顱壓的原發(fā)和繼發(fā)性損害；（2）快速引流第三和第四腦室內(nèi)積血，解除血腫對丘腦下部及腦干的受壓影響，是提高治療效果和改善預(yù)后的關(guān)鍵性因素；（3）及時(shí)引流出蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，較快去除腦脊液內(nèi)的血液成分，使腦脊液中的紅細(xì)胞崩解過程釋放5羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)的繼發(fā)性損害減少，從而降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率[11-13]。

綜上所述，雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室鑄型出血，能迅速降低顱內(nèi)壓，快速疏通腦脊液循環(huán)，明顯提高臨床治療效果，改善患者的預(yù)后，提高患者的日常生活能力，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2015-04-02）