占志勇（江西省都昌縣中醫(yī)院骨科 都昌 332600）

三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療作用

占志勇
（江西省都昌縣中醫(yī)院骨科 都昌 332600）

目的：探討三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療作用。方法：選取我院2012年1月-2014年1月期間骨外科住院部肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組患者采用三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)，對照組采用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：手術(shù)前，兩組患者Constant各維度（疼痛程度、日常生活活動、外展90°肌力和主動活動范圍）評分、喙鎖間隙和肩鎖間隙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1年，全部患者Constant各維度評分均明顯高于手術(shù)前（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）；全部患者喙鎖間隙和肩鎖間隙均明顯小于手術(shù)前（P<0.05），且觀察組明顯小于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療作用顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

三重帶袢紐扣鋼板 喙鎖韌帶 肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由于摔傷時肩部著地引起的創(chuàng)傷性疾病，好發(fā)于重度體力勞動者和年輕運動員。相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，肩鎖關(guān)節(jié)固定、喙突-鎖骨間固定和動力性肌肉轉(zhuǎn)移等手術(shù)均可用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，但臨床療效尚不滿意[1]。我院采用三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月-2014年1月期間骨外科住院部肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡20～50歲，單側(cè)首次肩鎖關(guān)節(jié)脫位，閉合性脫位，受傷至手術(shù)時間<2周；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肩部慢性疼痛，無法耐受手術(shù)，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨訪資料不完整。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組45例，其中男26例，女19例，年齡29～49歲，平均年齡（32.14±8.01）歲，受傷至手術(shù)時間（7.21±2.34）d，受傷部位左肩部20例，右肩部25例；對照組44例，其中男25例，女19例，年齡30～50歲，平均年齡（33.01±8.15）歲，受傷至手術(shù)時間（6.98±2.22）d，受傷部位左肩部21例，右肩部23例。兩組患者在性別、年齡、受傷時間、受傷部位和受傷程度等一般情況間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部研究對象均簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

觀察組患者采用三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)，對照組采用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)。術(shù)后患側(cè)肢體采用三角巾懸吊4周，4周后實施全面的肩鎖關(guān)節(jié)功能鍛煉，持重訓(xùn)練，6個月后實施體育鍛煉，恢復(fù)正常工作。

1.2.1 三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建術(shù)

觀察組患者采用氣管插管下全身麻醉，取沙灘椅位，經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡后方入路，肩峰后外側(cè)角檢查關(guān)節(jié)腔，全面探查肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度，采用腰穿針插入鎖骨前后緣作為標(biāo)記，標(biāo)記中點行1.5 cm皮膚切口，引導(dǎo)器指導(dǎo)下置入導(dǎo)針，保留關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，清除關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)鏡透視下明確喙突中部和側(cè)面邊界，4.5 mm的鉆頭垂直于喙突彎曲連接部表面的中心，鉆孔，明確鉆孔深度，預(yù)防喙突骨折，分別于鎖骨遠(yuǎn)端20 mm、40 mm處采用鉆頭鉆2個骨洞，用于斜方韌帶、錐狀韌帶的解剖附著，將5號纖維縫合線穿過開口，環(huán)繞三重帶袢紐扣鋼板，穿過喙突骨洞，翻轉(zhuǎn)三重帶袢紐扣鋼板，5號纖維縫合線兩端通過2個鉆孔，逐個穿過每個紐扣鋼板，確保鎖骨與喙突間有4股纖維縫合線固定，拉緊，打結(jié)，恢復(fù)喙突-鎖骨間距，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，重建喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）、三角肌、斜方肌、關(guān)節(jié)囊和喙肩韌帶，透視檢查關(guān)節(jié)復(fù)位情況，關(guān)節(jié)完全復(fù)位后關(guān)閉切口。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建術(shù)

對照組患者采用臂叢麻醉，取沙灘椅位，活動患側(cè)肩部，標(biāo)記體表位置，采用佩刀式切口橫跨肩鎖關(guān)節(jié)向喙突靠近，保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，橫行切開斜方肌、三角肌，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，保護(hù)喙肩韌帶，將鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰后下方，采用杠桿原理將鋼板體部貼壓于鎖骨遠(yuǎn)端，擰入螺釘，采用4號不可吸收縫合線重建喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶。

1.2.3 測量方法

采用Simens X線機(jī)（MULTIX Compact K，800 mA）實施雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線投影，采用17.5 cm×43 cm柯尼卡牌膠片，膠片距200 cm，采用濾線柵，設(shè)置條件50 mAs、65 kV，中心線對準(zhǔn)第三胸椎，與暗盒垂直，獲取雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，測量喙鎖間隙和肩鎖間隙，其中喙鎖間隙>15 mm為異常，肩鎖間隙>6 mm為異常。

1.3 Constant評分[3]

用Constant評分評估肩鎖關(guān)節(jié)的臨床功能，評估內(nèi)容包括疼痛程度（15分）、日常生活活動（20分）、外展90°肌力（25分）和主動活動范圍（前舉10分，外展10分，內(nèi)旋10分，外旋10分）這4個維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，臨床功能越佳，疼痛程度越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（±s）表示，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前和手術(shù)后1年Constant評分比較

手術(shù)前，兩組患者Constant各維度（疼痛程度、日常生活活動、外展90°肌力和主動活動范圍）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1年，全部患者上述評分均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組上述評分均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后1年喙鎖間隙和肩鎖間隙比較

手術(shù)前，兩組患者喙鎖間隙和肩鎖間隙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1年，全部患者喙鎖間隙和肩鎖間隙均明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組喙鎖間隙和肩鎖間隙均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后1年喙鎖間隙和肩鎖間隙比較[（±s），mm]

表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后1年喙鎖間隙和肩鎖間隙比較[（±s），mm]

組別例數(shù)喙鎖間隙肩鎖間隙手術(shù)前手術(shù)后1年手術(shù)前手術(shù)后1年觀察組4516.48±2.0111.24±0.31 5.58±1.242.31±0.52對照組4416.71±2.1512.92±0.67 5.63±1.192.75±0.49 t 0.5215.240.194.11 P >0.05<0.001>0.05<0.001

2.3 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間的比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間的比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）住院時間（d）觀察組4550.14±3.1540.13±3.015.12±1.02對照組4485.14±4.1618.06±4.117.65±1.31 t 44.8128.9510.18 P <0.001<0.001<0.001

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要由喙鎖韌帶（錐狀韌帶、斜方韌帶）、斜方肌和三角肌的腱性附著、關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶等三部分維持，其中喙鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)完整性和穩(wěn)定性的維持中具有重要的意義。肩鎖關(guān)節(jié)是平面關(guān)節(jié)，在不同方向的微動中發(fā)揮重要的作用。如果使肩鎖關(guān)節(jié)充分抬高，鎖骨將逐漸上升至35°，以肩鎖關(guān)節(jié)為長軸轉(zhuǎn)動45°，同時，肩鎖關(guān)節(jié)延伸與內(nèi)收則可前后移位35°[4]。因此，肩鎖關(guān)節(jié)脫位最為理想的固定手術(shù)方式為關(guān)節(jié)間接固定。三重帶袢紐扣鋼板系統(tǒng)由3枚紐扣鋼板和2股5號纖維縫合線組成[5]。其中1枚紐扣鋼板放置于喙突下方，2枚紐扣鋼板放置于鎖骨表面，2股5號纖維縫合線經(jīng)紐扣鋼板纏繞后，鎖骨-喙突間纖維縫合線即為4股。三重帶袢紐扣鋼板完全遵照喙鎖韌帶解剖重建喙鎖韌帶，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征。相關(guān)研究顯示，錐狀韌帶、斜方韌帶的鎖骨止點中心距鎖骨遠(yuǎn)端長度分別為（45.13±5.01） mm和（43.25±3.25）mm[6]。另有相關(guān)研究表明，第一，錐狀韌帶、斜方韌帶的鎖骨止點距鎖骨遠(yuǎn)端長度約為20～40 mm，符合喙鎖韌帶解剖特征[7]。第二，三重帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶的生物力學(xué)性能研究顯示，三重帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶強(qiáng)度達(dá)到（23.01±5.12）Mpa，明顯高于原始喙鎖韌帶強(qiáng)度（17.13±5.11）Mpa；軸向剛度達(dá)到（451.36±32.14）N/mm，亦明顯高于原始喙鎖韌帶剛度（334.19±25.14）N/mm[8]。第三，三重帶袢紐扣鋼板實施非剛性肩關(guān)節(jié)間接固定，保留肩鎖關(guān)節(jié)微動功能，并通過維持喙鎖韌帶、斜方肌、三角肌腱性附著、關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶等解剖特征以維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而顯著改善肩關(guān)節(jié)外展活動度和降低肩部疼痛發(fā)生風(fēng)險。第四，三重帶袢紐扣鋼板薄而小，無需二次手術(shù)取出固定物，避免切口感染的風(fēng)險，三重帶袢紐扣鋼板將骨質(zhì)與纖維縫合線分離，有助于降低周期性符合，避免骨質(zhì)切割，對肩袖無干擾，對喙鎖間隙和肩鎖間隙幾無影響，降低肩痛的風(fēng)險。鎖骨鉤鋼板固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建術(shù)通過修復(fù)斷裂韌帶，從而在一定程度上維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但鎖骨溝鋼板容易撞擊并刺激肩峰，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和疼痛發(fā)生風(fēng)險，但關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下三重帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板固定重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響比較研究甚少。

本研究結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)鏡下三重帶袢紐扣鋼板固定喙鎖韌帶重建術(shù)后1年，全部患者Constant各維度評分均明顯高于手術(shù)前，喙鎖間隙和肩鎖間隙均明顯低于手術(shù)前，其中肩關(guān)節(jié)鏡下三重帶袢紐扣鋼板固定喙鎖韌帶重建術(shù)Constant各維度評分、喙鎖間隙、肩鎖間隙、術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間均明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定術(shù)。鎖骨鉤鋼板固定術(shù)符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖學(xué)特征，通過間接固定肩鎖關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上保留患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)的微動度，對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定較為穩(wěn)固，早期功能鍛煉有助于促進(jìn)肩鎖關(guān)節(jié)的有效恢復(fù)。但隨著鎖骨鉤鋼板的廣泛應(yīng)用，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、鎖骨鉤取出后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、肩鎖關(guān)節(jié)活動受限和肩峰撞擊綜合征等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險逐漸增加，同時鎖骨鉤鋼板鉤端位于肩峰下，不僅損傷肩袖，且鉤端容易導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，聚集，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，直接影響肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能鍛煉，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，最終形成肩周炎[9]。同時，肩關(guān)節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶微創(chuàng)重建術(shù)經(jīng)術(shù)后長期隨訪，97%患者肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可靠[10]。因此，關(guān)節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶微創(chuàng)重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效顯著，有助于顯著改善臨床功能。

綜上所述，三重帶袢紐扣鋼板固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療作用顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Therapeutic effect of triple endobutton plates fixation combined with arthroscopic coracoclavicular ligaments reconstruction on acromioclavicular joint dislocation

ZHAN Zhiyong
(Department of Orthopaedics , The Chinese Medicine Hospital of Duchang County, Duchang 332600, China)

Objective: To investigate the therapeutic effect of triple endobutton plates fixation combined with arthroscopic coracoclavicular ligaments reconstruction on acromioclavicular joint dislocation. Methods: Eighty-nine cases of patients with acromioclavicular joint dislocation hospitalized from January, 2012 to January, 2014 in our department were selected and randomly divided into an observation group treated by triple endobutton plates fixation combined with arthroscopic coracoclavicular ligaments reconstruction and a control group treated by clavicular hook plate fixation. The clinical efficacy was compared between two groups. Results: There were no significant differences in Constant (pain, daily living activity, 90° abduction strength and motion active range) dimensions scores, coracoclavicular gap and acromioclavicular gap between two groups before the operation (P>0.05). All Constant dimensions scores were significantly higher one year after the surgery than preoperation (P<0.05) and in the observation group than in the control group (P<0.05). The gaps of all patients were significantly smaller postoperation than preoperation (P<0.05) and in the observation group than in the control group (P<0.05). The volume of intraoperative bleeding and the times for operation and hospitalization were significantly less in the observation group than in the control group (P<0.05). Conclusion: The therapeutic effect of this therapy in observation group is significant and it is worthy of clinical application.

triple endobutton plates; coracoclavicular ligament; acromioclavicular joint dislocation

R684.7

B

1006-1533(2015)19-0041-04

2015-04-15）