陸娟懿　瞿文超　馮佳梅　高晴倩　邵士珺　吳雪卿　萬華*（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院乳腺科　上?！?00021）

·專家論壇·

盾構切開術治療復雜性漿細胞性乳腺炎32例臨床療效觀察*

陸娟懿**瞿文超馮佳梅高晴倩邵士珺吳雪卿萬華***
（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院乳腺科上海200021）

目的：探討盾構切開術治療復雜性漿細胞性乳腺炎的臨床療效。方法：采用盾構切開術治療32例復雜性漿細胞性乳腺炎患者，觀察該方法對復雜性漿細胞性乳腺炎的治療效果。結果：盾構切開術治療復雜性漿細胞性乳腺炎患者的痊愈率為84.38%（27/32），總有效率為96.77%（30/31），平均創(chuàng)口愈合時間為53.59 d，平均痊愈時間為62.70 d?；颊咧委熐昂笕榉客庑蔚母淖儫o統(tǒng)計學意義（t＝1.11, P＝0.28）。結論：盾構切開術治療復雜性漿細胞性乳腺炎的臨床療效良好，且能維持患者乳房的原有外形。

復雜性漿細胞性乳腺炎盾構切開術療效觀察

漿細胞性乳腺炎是當前中醫(yī)外科臨床常見的難治性疾病，其特點為非周期性疼痛、乳頭溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫和乳暈部瘺管，又稱非哺乳期乳腺炎、管周性乳腺炎和乳腺導管擴張癥，發(fā)病率約占乳房良性疾病的4% ～5%，主要見于非妊娠期和非哺乳期的中青年女性群體[1]。對于病變范圍較大的漿細胞性乳腺炎患者，臨床上往往會在治愈疾病、減少復發(fā)率的同時忽視乳房美觀的重要性。盾構切開術是一種重視維護乳房外形的中醫(yī)外治療法。本研究觀察了采用盾構切開術治療復雜性漿細胞性乳腺炎患者的臨床療效，現(xiàn)將有關結果總結報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年7月-2015年2月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院乳腺科住院治療的32例復雜性漿細胞性乳腺炎患者，她們的病變范圍≥2個象限或瘺管≥2個。

32例患者均為非哺乳期或非妊娠期女性，平均年齡34.06歲（26 ～52歲），平均體質(zhì)指數(shù)（22.71±3.10）kg/m2，平均病程98.56 d（15 ～327 d）。32例患者中，20例（62.5%）患者乳頭凹陷，2例（6.3%）患者乳頭溢液；所有患者均存在乳房腫塊且形成膿腫，其中31例（96.9%）為有疼痛性腫塊者；9例（28.1%）患者存在瘺管，以單發(fā)瘺管者（6例）居多。

1.2治療方法

采用盾構切開術治療，操作要點為：在盡量保留乳房皮膚的前提下，選擇并以破損處及波動感最明顯處為中心，沿皮紋作多點小切口切開皮膚，根據(jù)影像學定位的方向或術者探查出的膿腔的方向切開皮下及腺體組織，然后隧道樣向皮損后方或淺或深的膿腔推進，排出膿腐，使引流通暢，術后再給予紅油膏紗條處理，祛除創(chuàng)面膿腐，使創(chuàng)面新生組織生長，直至創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標及評定方法

1）痊愈率

痊愈標準采用1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，即腫塊消失、無疼痛、瘺管和創(chuàng)面愈合（創(chuàng)口完全閉合，無紅腫、滲出）。

痊愈率＝痊愈患者數(shù)/接受治療的總患者數(shù)×100%。

2）癥狀和體征積分

于術前1 d、術后28 d各記錄1次患者的癥狀和體征積分表。此積分表系為根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]而專門制定的漿細胞性乳腺炎中醫(yī)癥狀和體征積分表，可依據(jù)癥狀和體征的性質(zhì)及程度分別計為0、2、4或6分。

根據(jù)患者癥狀和體征積分的變化幅度等進行療效判定，分為治愈、顯效、有效和無效4個級別。其中，治愈為患者的癥狀和體征積分減少≥90%，同時乳房紅腫和疼痛消失、瘺管愈合；顯效為患者的癥狀和體征積分減少幅度在60% ～89%間，同時瘺管大部分愈合，但有淺在創(chuàng)口未愈或僵塊未消；有效為患者的癥狀和體征積分減少在30% ～59%間，同時乳房腫痛減輕、瘺管和創(chuàng)面部分愈合；無效為患者的癥狀和體征積分減少＜30%，或病變范圍擴大。

總有效率＝（進入統(tǒng)計的治愈患者數(shù)＋進入統(tǒng)計的顯效患者數(shù)＋進入統(tǒng)計的有效患者數(shù)）/進入統(tǒng)計的總患者數(shù)×100%。

3）創(chuàng)口愈合和痊愈時間

記錄患者術后的創(chuàng)口愈合和痊愈時間。

4）乳房外形

于術前1 d和痊愈后各記錄1次患者的乳房外形評價量表。此量表系根據(jù)國家“十五”攻關課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”中所采用的乳房美容評定標準量表[4]制定，可依據(jù)患者乳房外形的性質(zhì)及程度分別計為1、3、4或6分：

①乳頭外觀：自然（6分）；不自然挺立、部分凹陷（3分）；向一側(cè)歪斜、完全凹陷（1分）。

②雙乳頭水平差距：≤2 cm（6分）；≤3 cm（4分）；＞3 cm（1分）。

③乳頭距同側(cè)腋前線垂直距離的兩邊之差：≤2 cm（6分）；≤3 cm（4分）；＞3 cm（1分）。

④疤痕對乳房外觀的影響：無影響（6分）；乳房輕度變形（4分）；乳房嚴重變形、局部有凹陷（1分）。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS（19.0版）統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料服從正態(tài)分布的，以（均數(shù)±標準差）（±s）表示；不服從正態(tài)分布的，采用秩和檢驗。等級有序資料也采用秩和檢驗。

2　結果

2.1痊愈率

32例患者中，27例（84.38%）患者經(jīng)盾構切開術和換藥治療后痊愈；余下5例（15.62%）患者因在盾構切開術后出現(xiàn)膿腫，是在又接受了擴創(chuàng)-縫合術后才痊愈的。因此，盾構切開術治療的痊愈率為84.38%（27/32例）。

2.2癥狀和體征積分變化

32例患者中，1例患者于盾構切開術后3周再次接受了盾構切開術治療，故僅31例患者進入統(tǒng)計分析。結果顯示，治愈，4例（12.9%）；顯效，23例（74.2%）；有效，3例（9.7%）；無效，1例（3.2%）。盾構切開術治療的總有效率為96.77%。

31例患者治療前的癥狀和體征積分平均為（19.94±4.86）分，治療后為（3.48±5.01）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝14.60, P＝0.000 1）。經(jīng)過治療，這些患者的乳頭凹陷以及乳房的腫塊、紅腫、疼痛、膿腫和瘺管的癥狀和體征均較治療前明顯改善（P均＜0.05。表1）。但這些患者乳頭溢液的癥狀和體征積分在治療前后的差異無統(tǒng)計學意義（Z＝1.41, P＝0.157）。

表1　31例患者治療前后的癥狀和體征積分比較（例）

2.3創(chuàng)口愈合和痊愈時間

32例患者中，經(jīng)盾構切開術治療痊愈的27例患者的創(chuàng)口愈合時間平均為53.59 d（26 ～152 d），痊愈時間平均為62.70 d（26 ～180 d）。

2.4乳房外形

32例患者中，經(jīng)盾構切開術治療痊愈的27例患者的術后乳房外形維持良好，與手術前相比無明顯差異（t＝1.11, P＝0.28）。經(jīng)過治療，這些患者的乳頭外觀和乳頭距同側(cè)腋前線垂直距離的兩邊之差較治療前明顯改善（P均＜0.05），雙乳頭水平差距較治療前無明顯變化（Z＝0.97, P＝0.334），但疤痕對乳房外觀的影響較治療前加?。╖＝3.46, P＝0.001。表2）。

表2　27例痊愈患者治療前后的乳房外形評價比較（例）

3　討論

漿細胞性乳腺炎是一種乳房慢性化膿性疾病，多于非哺乳期或非妊娠期發(fā)病，臨床上常見伴有乳頭凹陷或溢液，初起癥狀往往表現(xiàn)為乳暈部腫塊，腫塊局部化膿、潰破后的膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)，易反復發(fā)作、形成瘺管，經(jīng)久難愈[5]。漿細胞性乳腺炎的發(fā)病率有逐年升高趨勢，且病變范圍越來越大。對復雜性漿細胞性乳腺炎，保守治療多無效，故近年來我科常采用擴創(chuàng)-縫合術治療。不過，對病變范圍大、尤其是波及≥2個象限的患者，由于病情反復，為了治愈疾病、減少復發(fā)率，患者痊愈后常存在疤痕較大且多、乳房變形較明顯的現(xiàn)象。

西醫(yī)治療漿細胞性乳腺炎多使用抗生素、皮質(zhì)激素等治療，有效率僅為42%[6]，且易復發(fā)。因此，西醫(yī)認為手術才是治療此病最徹底、最有效的方法。有關資料顯示，手術切除時應保證有足夠的手術范圍，同時術中切緣需達正常組織。其中，施行部分乳腺切除術的治愈率為79%[6]，但復發(fā)率較高；施行全乳房切除術則對乳房外形影響過大[7]，會對患者身心造成傷害，多數(shù)患者難以接受。

中醫(yī)在治療漿細胞性乳腺炎時常采用中醫(yī)中藥的方法，往往內(nèi)外兼治。內(nèi)治多根據(jù)疾病的不同分期，辨證論治，治擬疏肝清熱、扶正脫毒。外治法在此病治療中起著重要作用。1964年顧伯華等[8]曾報告，采用中醫(yī)掛線手術治療30例“慢性復發(fā)性伴有乳頭內(nèi)縮的乳暈部瘺管”患者獲得較好的臨床療效。1978年陸德銘在繼承顧伯華等經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)疾病情況進一步改進了手術方式，逐步總結出必須切開所有膿腔、特別是切開通向乳頭的瘺管，充分清除壞死組織，使創(chuàng)面從基底部長起等手術要點[9]。近年來我科在手術治療方面，對病變范圍＞1個象限的疼痛伴皮膚紅灼熱者施行擴創(chuàng)-縫合術治療，即在施行乳癰擴創(chuàng)術治療后，創(chuàng)口敞開先不縫合，而先以紅油膏或白玉膏制成的油紗條進行引流，待腐肉脫盡、新肉生長后再進行二期縫合。

盾構切開術是中醫(yī)傳統(tǒng)開刀法的繼承和發(fā)展，而中醫(yī)外科開刀法源出于《內(nèi)經(jīng)》之針法。盾構切開術的形成受到隧道開挖工程中常用的盾構法的啟發(fā)，在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)開刀法的基礎上有所創(chuàng)新和發(fā)展。盾構切開術在操作時盡可能保留乳房皮膚，其沿彎曲的竇道或病變的導管及分支清除竇道壁或病變導管并直至膿腔底部或竇道末端，可在排出膿腐、去除病灶的同時最大程度地維持乳房外形。盾構切開術術前還常使用金黃散、玉露散等進行箍圍法治療（外敷范圍應大于病變范圍），這可使急性期患者的瘡形縮小、趨于局限[10]，為手術創(chuàng)造有利條件。術后也須使用中醫(yī)外科換藥治療，這在漿細胞性乳腺炎的治療過程中同樣起著關鍵的作用。對術后敞開創(chuàng)口以紅油膏紗條換藥，祛除創(chuàng)面膿腐，使創(chuàng)面新生組織生長。紗條引流還可使創(chuàng)口滲出液和膿液引流順暢，防止創(chuàng)口粘閉。以墊棉法根據(jù)管道走行方向用棉墊或紗布折疊成塊襯墊創(chuàng)部，再用繃帶扎緊，促使空腔皮膚與新肉粘合而達到愈合的目的。合理的換藥方式及藥物選擇、恰當?shù)膿Q藥頻率均對創(chuàng)口的愈合及痊愈有著至關重要的影響。

在本研究中，臨床痊愈率為84.38%（27/32例），總有效率為96.77%（30/31例），創(chuàng)口愈合平均時間為53.59 d，痊愈平均時間為62.70 d，治療前后患者的乳房外形變化無統(tǒng)計學意義。我科既往曾對30例漿細胞性乳腺炎患者施行擴創(chuàng)-縫合術治療，總有效率為100%，痊愈平均時間為50.42 d（15 ～88 d）[11]，較本研究的痊愈平均時間短。這是因為，采用盾構切開術治療患者的創(chuàng)口需在術后換藥至自然愈合，對術后出現(xiàn)腫塊的患者則給予外用及內(nèi)服藥物治療，而在既往擴創(chuàng)-縫合術中卻是在進行縫合術時再次施行清創(chuàng)切除，所以采用盾構切開術治療患者的痊愈平均時間較長。另外，既往擴創(chuàng)-縫合術治療患者的病變范圍多局限于1 ～2個象限，而本研究中患者的病變范圍較大、大多≥3個象限，且均涉及乳頭、乳暈下，若采用擴創(chuàng)-縫合術治療易造成乳頭明顯移位，導致兩側(cè)乳房不對稱。采用盾構切開術治療，術者通過合理選擇術口的位置、數(shù)目和長度，可在保證手術視野及確保使膿腐排出、引流順暢的基礎上，最大程度地減少正常腺體組織的缺損，減小疤痕對乳房外形的影響。換言之，盾構切開術治療在維持患者乳房外形上的效果較好。

綜上所述，盾構切開術治療復雜性漿細胞性乳腺炎的療效較好，且能維持乳房外形，在很大程度上減輕患者的身心痛苦。對病變范圍較大并注重乳房外形的復雜性漿細胞性乳腺炎患者，盾構切開術是一種有利的治療手段。

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Clinic observation of shield incision method in the treatment of 32 patients with complex plasma cell mastitis*

LU Juanyi**, QU Wenchao, FENG Jiamei, GAO Qingqian, SHAO Shijun, WU Xueqing, WAN Hua***
(Department of Mammary, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China)

Objective: To explore the clinical efficacy of shield incision method in the treatment of complex plasma cell mastitis. Methods: Thirty-two patients with complex plasma cell mastitis were treated with shield incision method and their efficacy was evaluate. Results: The cure rate achieved 84.38% (27/32) and the total effective rate was 96.77% (30/31). The average time for wound healing was 53.59 days, and the average recovery time was 62.70 days. There was no statistical significance in breast shape scale score before treatment and after recovery (t=1.11, P=0.285). Conclusion: Good clinical effect can be obtained when shield incision method is used for the treatment of patients with complex plasma cell mastitis and the original shape of the patient’s breast can be maintained.

complex plasma cell mastitis; shield incision methods; clinic observation

R244; R269; R655.8

B

1006-1533(2015)13-0004-04

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心項目（編號：SHDC12014209）；上海市教育委員會科研創(chuàng)新項目（編號：13ZZ100）

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陸娟懿（1989-），女，在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)乳腺疾病的臨床研究。E-mail: joylu25@ sina.com

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萬華，主任醫(yī)師、博士研究生導師，主要從事乳腺疾病的臨床研究。E-mail: drwanhua@ medmail.com.cn

2015-06-09）