寧衛(wèi)權(quán)，譚進(jìn)，彭水姣，許文湘，劉武夷，周威，羅能建，李文浩

分度流程化保守治療對(duì)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能的影響研究

寧衛(wèi)權(quán)，譚進(jìn)，彭水姣，許文湘，劉武夷，周威，羅能建，李文浩

目的分析分度流程化保守治療對(duì)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)關(guān)節(jié)功能的影響，并與關(guān)節(jié)鏡治療效果進(jìn)行比較。方法選擇2010年3月—2013年6月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的中重度KOA患者共44例(53膝)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為分度流程化治療組23例(28膝)和關(guān)節(jié)鏡組21例(25膝)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)比分析兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、復(fù)發(fā)率，檢測(cè)關(guān)節(jié)液中白介素(IL)－6和腫瘤壞死因子(TNF)－α水平改變。結(jié)果

骨關(guān)節(jié)炎，膝;姑息療法;透明質(zhì)酸;關(guān)節(jié)鏡;復(fù)發(fā);功能恢復(fù)

寧衛(wèi)權(quán)，譚進(jìn)，彭水姣，等．分度流程化保守治療對(duì)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能的影響研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3574－3578．［www.chinagp.net］

Ning WQ，Tan J，Peng SJ，et al．Effect of graded and processized conservative treatmenton the joint function of patients with moderate and severe knee osteoarthritis［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3574－3578．

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生;其發(fā)病后疼痛和步行困難逐漸加重，是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性骨關(guān)節(jié)病。國(guó)內(nèi)外對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究較多，但仍不完全清楚，尤其是不同時(shí)期治療方法的選擇沒(méi)有明確定論，從而導(dǎo)致保守治療效果欠佳。為此，筆者前期研究設(shè)立骨性關(guān)節(jié)炎的6個(gè)臨床分度，并行流程化保守治療KOA，效果良好，本方法具有診斷指標(biāo)簡(jiǎn)單明了、針對(duì)不同時(shí)期KOA采取不同的干預(yù)措施，操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、取材簡(jiǎn)單、可反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)［1］。但對(duì)其治療機(jī)制，特別是病理、生理方面的作用機(jī)制缺乏了解。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，白介素(IL)－6和腫瘤壞死因子(TNF)－α參與KOA的發(fā)生、發(fā)展［2－8］。本研究對(duì)2010年3月—2013年6月湘潭市二醫(yī)院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的中重度KOA患者44例(53膝)，分別采用分度流程化治療和關(guān)節(jié)鏡治療，并對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化、復(fù)發(fā)率、滑液中IL－6和TNF－α水平變化進(jìn)行分析，從而了解其病理、生理發(fā)生機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供客觀(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］;(2)關(guān)節(jié)內(nèi)積液≥10 ml;(3)患者因其他原因不能或不愿行膝關(guān)節(jié)置換。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)節(jié)積液＜10 ml、6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)皮質(zhì)激素類(lèi)藥物關(guān)節(jié)內(nèi)注射者;(2)對(duì)臭氧過(guò)敏者;(3)甲狀腺功能亢進(jìn)及葡萄糖－6－磷酸脫氫酶(G－6－PD)缺乏癥患者;(4)先天畸形、感染、明顯的半月板或韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、腫瘤等患者。

1.2 分度標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)分期標(biāo)準(zhǔn):采用Kellgren－Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):治療前后對(duì)患者進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［10］。由同一組醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、分度和關(guān)節(jié)穿刺。臨床分度分為6度［1］，Ⅲ度及以上的中重度KOA患者納入本研究。

1.3 臨床資料及分組選擇2010年3月—2013年6月于湘潭市二醫(yī)院住院治療的患者196例，將符合本研究標(biāo)準(zhǔn)者44例(53膝)納入研究，其中男18例，女26例;年齡49～85歲;左側(cè)26例，右側(cè)27例，雙側(cè)9例;病程2～15年;關(guān)節(jié)積液量:13～50 ml。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為分度流程化治療組和關(guān)節(jié)鏡治療組，患者均同意參加本研究且簽訂知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)積液量和臨床分度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。隨訪(fǎng)期間均給予常規(guī)檢查和膝關(guān)節(jié)MRI檢查，所有關(guān)節(jié)積液均給予IL－6和TNF－α水平測(cè)定、常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

1.4.1.1 分度流程化治療組抽出關(guān)節(jié)液后給予流程化保守治療，具體治療方法參考文獻(xiàn)［1］。

1.4.1.2 關(guān)節(jié)鏡組抽出關(guān)節(jié)液后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡選擇性清理術(shù)，應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉或全麻，采取常規(guī)入路，用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查后，在關(guān)節(jié)鏡下刨削清理病變滑膜，修整關(guān)節(jié)面，切除不穩(wěn)定的骨贅，清除關(guān)節(jié)粘連帶后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，加壓包扎。術(shù)后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，200次/d，2～3 d后癥狀輕者可下床活動(dòng)，1周后開(kāi)始給予膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉4次，1次/周。術(shù)后7～28 d由部分負(fù)重逐漸轉(zhuǎn)化為完全負(fù)重。

1.4.2 IL－6和TNF－α水平測(cè)定取治療前及治療后1個(gè)月時(shí)的關(guān)節(jié)液2 ml進(jìn)行檢測(cè)。離心20 min(2 000 r/min，離心半徑3 cm)，收集上清液，獲得待測(cè)樣品，用0.22μm濾膜濾除雜質(zhì)，分裝保存于－70℃冰箱中。ELISA測(cè)定IL－6、TNF－α水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R＆D公司。

1.4.3 隨訪(fǎng)分別于治療后1、3、6個(gè)月隨訪(fǎng)，之后每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)檢查，并行Lysholm評(píng)分，給予MRI檢查。

1.4.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別于治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月按照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.5 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)是指KOA經(jīng)臨床治療痊愈后，再次出現(xiàn)以緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的情況。分別觀(guān)察治療后3、6、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0 for window軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);兩組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量雙因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK－q檢驗(yàn);多組間比較采用方差分析;等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)果兩組患者隨訪(fǎng)1～3年，平均(1.9 ±0.3)年，均未出現(xiàn)局部及全身不良反應(yīng)。

2.2 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較不同治療方式對(duì)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);分度流程化治療組和關(guān)節(jié)鏡組治療后1、3、6、12個(gè)月時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm score between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm score between the two groups before and after treatment

注:與治療前比較，aP＜0.05;與關(guān)節(jié)鏡組比較，bP＞0.05

組別膝數(shù)治療前治療后1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月分度流程化治療組28 53.7±4.8 86.7±6.6ab87.5±5.7ab86.6±4.8ab72.3±5.1ab關(guān)節(jié)鏡組25 54.0±4.6 86.9±6.5a87.3±5.5a86.8±4.6a73.6±5.2aF 值F交互=8.45，F(xiàn)組間=4.62，F(xiàn)時(shí)間=3.62 P值P交互＜0.01，P組間＞0.05，P時(shí)間＜0.01

2.3 治療前患膝關(guān)節(jié)液中IL－6、TNF－α水平分析將44例(53膝)患者治療前患膝關(guān)節(jié)液中IL－6、TNF－α水平進(jìn)行分析，IL－6水平比較:Ⅳ度患者高于Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);TNF－α水平比較:Ⅳ度患者高于Ⅲ度患者，Ⅴ度患者高于Ⅳ度患者，Ⅵ度患者高于Ⅴ度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見(jiàn)表3)。

表3 不同臨床分度患者治療前IL－6和TNF－α水平比較(±s，ng/L)Table 3 Comparison of the levels of IL－6 and TNF－αamong patientswith different clinical grades before treatment

表3 不同臨床分度患者治療前IL－6和TNF－α水平比較(±s，ng/L)Table 3 Comparison of the levels of IL－6 and TNF－αamong patientswith different clinical grades before treatment

注:與Ⅲ度比較，aP＜0.01;與Ⅳ度比較，bP＜0.01;與Ⅴ度比較，cP＜0.01

臨床分度膝數(shù)IL－6 TNF－αⅢ度15 155.5±15.9 220.0±28.3Ⅳ度23 208.0±19.8a253.0±20.5aⅤ度10 95.0±5.4b402.0±12.9bⅥ度5 82.0±7.0b460.0±35.0cF 值162.610 228.433 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組治療前后IL－6和TNF－α水平比較兩組患者治療前及治療后1個(gè)月關(guān)節(jié)液IL－6和TNF－α水平間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后1個(gè)月時(shí)，兩組IL－6和TNF－α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者治療前和治療后1個(gè)月IL－6和TNF－α水平比較(±s，ng/L)Table 4 Comparison of the levels of IL－6 and TNF－αbetween the two groups before treatment and 1 month after treatment

表4 兩組患者治療前和治療后1個(gè)月IL－6和TNF－α水平比較(±s，ng/L)Table 4 Comparison of the levels of IL－6 and TNF－αbetween the two groups before treatment and 1 month after treatment

注:與治療前比較，aP＜0.05

組別膝數(shù)IL－6治療前治療后1個(gè)月TNF－α治療前治療1后個(gè)月分度流程化治療組28 161.1±9.4 57.4±5.9a286.5±4.2 106.5±4.2a關(guān)節(jié)鏡組25 157.2±8.6 58.2±6.4a291.3±3.8 105.3±3.4at 值1.384 1.867 0.899 1.147 P值＞0.10＞0.05＞0.20＞0.10

2.5 復(fù)發(fā)率兩組患者治療后3、6、12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)率比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of the recurrence rate of knee joint ache between the two groups after treatment

3 討論

3.1 IL－6、TNF－α參與KOA的發(fā)病KOA的發(fā)病是創(chuàng)傷、代謝、遺傳等多因素綜合作用的結(jié)果，其本質(zhì)改變是一種不同程度的滑膜炎性反應(yīng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨損害［11－12］。目前認(rèn)為在骨性關(guān)節(jié)炎病理改變過(guò)程中，滑膜炎性反應(yīng)及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子起重要作用，多種細(xì)胞因子相互作用，彼此調(diào)控，從而維持軟骨基質(zhì)的合成和分解代謝的平衡。根據(jù)細(xì)胞因子對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用特征，分為合成性細(xì)胞因子和分解性細(xì)胞因子，兩者之間的平衡失調(diào)是軟骨基質(zhì)降解和破壞的基本原因［13］。分解性細(xì)胞因子包括IL－1、IL－6、TNF－α，已證實(shí)在KOA的軟骨破壞分解與修復(fù)保護(hù)過(guò)程中，IL－6和TNF－α參與滑膜炎性病變，干擾軟骨細(xì)胞功能，影響關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，是KOA發(fā)病過(guò)程中重要的細(xì)胞因子［2］。

IL－6在骨關(guān)節(jié)炎(OA)滑膜細(xì)胞及浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞中可以檢測(cè)到，是一種多功能細(xì)胞因子，可在IL－1、TNF等誘導(dǎo)下產(chǎn)生，作為炎性遞質(zhì)被認(rèn)為可放大TNF－α的某些生物效應(yīng)［3］。IL－6可增強(qiáng)IL－1及TNF－α在關(guān)節(jié)疾病中的作用，且3種細(xì)胞因子的存在部位相同［4］。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，IL－6可介導(dǎo)IL－1抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，并在可溶性IL－6受體(sIL－6R)的存在下，與IL－1協(xié)同刺激關(guān)節(jié)軟骨酶的產(chǎn)生及增強(qiáng)各種酶的反應(yīng)活性，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致膠原酶對(duì)膠原的降解，并且促進(jìn)軟骨吸收，以及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)對(duì)基質(zhì)蛋白多糖的消化并由此引起基質(zhì)水分的喪失［5］。已有研究發(fā)現(xiàn)，IL－6水平與滑膜炎程度密切相關(guān)，提出檢測(cè)滑液中的IL－6可用于估計(jì)滑膜炎的情況［6］。

TNF－α可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨中基質(zhì)金屬降解酶的分泌，抑制軟骨細(xì)胞合成Ⅱ型膠原和蛋白聚糖，引起軟骨基質(zhì)的降解，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡［7］?；|(zhì)的降解導(dǎo)致軟骨細(xì)胞無(wú)法從內(nèi)環(huán)境中獲得充分的營(yíng)養(yǎng)，從而抑制軟骨細(xì)胞增殖和合成軟骨基質(zhì)，出現(xiàn)基質(zhì)－軟骨細(xì)胞之間的惡性循環(huán)從而促進(jìn)軟骨細(xì)胞糖酵解及凋亡，形成了KOA典型的病理變化即關(guān)節(jié)軟骨的退化。本研究顯示在KOA的中期關(guān)節(jié)液中IL－6水平明顯增高，Ⅳ度患者IL－6水平達(dá)到頂峰，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步減小甚至消失時(shí)，則逐漸下降;而TNF－α水平則隨著病情的加重逐步升高。Venn等［8］研究發(fā)現(xiàn)，早期KOA的滑液中IL－6水平與軟骨蛋白聚糖合成能力增高呈正相關(guān)，而在疾病晚期軟骨蛋白聚糖合成能力逐漸下降，導(dǎo)致IL－6水平降低。本研究結(jié)果提示，在Ⅲ度KOA患者關(guān)節(jié)間隙開(kāi)始出現(xiàn)狹窄時(shí)，軟骨細(xì)胞代謝開(kāi)始活躍，這時(shí)關(guān)節(jié)液中IL－6水平較高;在Ⅳ度時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)狹窄明顯時(shí)IL－6水平達(dá)到頂峰，說(shuō)明此時(shí)軟骨基質(zhì)雖破壞明顯，但軟骨細(xì)胞的分解及合成均相應(yīng)增加;在KOA的晚期，由于軟骨基質(zhì)完全被破壞，軟骨細(xì)胞蛋白聚糖合成能力明顯降低，關(guān)節(jié)液中IL－6水平也明顯下降。說(shuō)明IL－6的水平可能與軟骨基質(zhì)的含量相關(guān)，可作為一種臨床早期診斷KOA的參考性觀(guān)測(cè)指標(biāo)而引起重視。關(guān)節(jié)液中TNF－α水平在Ⅲ、Ⅳ度時(shí)升高，到晚期升高顯著，說(shuō)明與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。因此關(guān)節(jié)滑液中IL－6、TNF－α水平變化，可作為監(jiān)測(cè)KOA病情變化、評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)之一。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)KOA治療的優(yōu)缺點(diǎn)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前對(duì)大多數(shù)早中期KOA患者常采用膝關(guān)節(jié)鏡下治療。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有微創(chuàng)、可直視下觀(guān)察KOA病變的情況、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，由于清除了關(guān)節(jié)內(nèi)病損組織、機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙因素，起到止痛及改善關(guān)節(jié)功能的作用［14］;通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下沖洗，可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變組織產(chǎn)生的炎性因子、有害代謝產(chǎn)物、免疫復(fù)合物和酶，從而打斷其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜產(chǎn)生損傷的惡性循環(huán)［15］，達(dá)到緩解癥狀的目的。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求較高，要取得良好療效，早期治療是關(guān)鍵，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)手術(shù)人員技術(shù)要求較高，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)致患者依從性較低，需在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。有研究顯示，盡管關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)KOA有肯定的近期療效，但卻不能完全去除病因，KOA的病理?yè)p害仍難以逆轉(zhuǎn)，沒(méi)有明確的證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡術(shù)可以治愈或阻止KOA的發(fā)展［16］。

本研究盡管選擇了部分年齡較大、病程較長(zhǎng)、癥狀較重的患者，仍顯示關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療KOA的一種較好治療方法，術(shù)后TNF－α和IL－6水平均明顯降低，且術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前明顯增高;術(shù)后6個(gè)月疼痛復(fù)發(fā)率僅為8.0%，術(shù)后12個(gè)月疼痛復(fù)發(fā)率雖增高，但主要集中在Ⅴ、Ⅵ度患者，說(shuō)明選擇好適應(yīng)證可有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)于重度KOA患者來(lái)說(shuō)，選擇合理的術(shù)式亦可取得較好的近期效果;術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可有利于軟骨再生及關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

3.3 分度流程化治療KOA的作用機(jī)制分析有研究顯示，在KOA的發(fā)病過(guò)程中，滑膜的炎性介入是加速軟骨退變且誘發(fā)臨床癥狀的重要因素之一［17］，滑膜組織的炎癥、關(guān)節(jié)軟骨的退變以及自由基的改變是導(dǎo)致KOA的病理學(xué)基礎(chǔ)，如何阻斷這些病理環(huán)節(jié)是防治KOA的關(guān)鍵。

Velio［18］將醫(yī)用臭氧注射進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，臭氧能抑制蛋白水解酶，誘導(dǎo)抗氧化酶的產(chǎn)生進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的合成，通過(guò)強(qiáng)氧化作用及刺激細(xì)胞因子釋放清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子，同時(shí)抑制炎性遞質(zhì)前列腺素(PG)的合成，從而減輕炎性程度達(dá)到減輕疼痛的目的。本研究參考文獻(xiàn)［1］，在KOA的早期或關(guān)節(jié)疼痛基本控制后給予低濃度的臭氧，結(jié)果顯示得到很好的治療效果，但對(duì)于不同濃度臭氧對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的影響有待進(jìn)一步研究。

曲安奈德為人工合成的中效腎上腺皮質(zhì)激素，多應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎、肌腱炎的急性期，能通過(guò)抑制IL－8和TNF－α的合成減輕局部炎性反應(yīng)，同時(shí)抑制成纖維細(xì)胞的增生，降低膠原的沉積從而抑制滑膜肉芽組織形成，能有效消退關(guān)節(jié)積液，達(dá)到改善癥狀的目的［14］。但如果關(guān)節(jié)內(nèi)注入過(guò)量或間隔時(shí)間過(guò)短，可抑制軟骨糖蛋白合成，加速關(guān)節(jié)退變，增加感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。透明質(zhì)酸鈉在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩慢時(shí)起潤(rùn)滑作用，在運(yùn)動(dòng)加速時(shí)起震蕩吸收作用。關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉能夠顯著降低關(guān)節(jié)滑液中TNF－α水平，有利于緩解、減輕KOA的炎性反應(yīng)［19－21］。本研究在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧和曲安奈德控制關(guān)節(jié)積液，疼痛后再注射透明質(zhì)酸鈉，同時(shí)給予股四頭肌功能鍛煉增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、支架外固定避免因疼痛消失導(dǎo)致關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)造成對(duì)關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害。

本研究結(jié)果顯示:對(duì)KOA患者進(jìn)行分度流程化治療與關(guān)節(jié)鏡下治療比較，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)IL－6、TNF－α含量變化的影響無(wú)明顯差異，兩組Lysholm評(píng)分均明顯上升。與其他非手術(shù)治療方法類(lèi)似，分度流程化保守治療［1］雖不能根治KOA，但能明顯緩解癥狀，隨訪(fǎng)觀(guān)察顯示，患者臨床癥狀能夠在治療后2～3 d內(nèi)明顯緩解并能維持6～15個(gè)月，隨訪(fǎng)期間患者很少甚至不必使用非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物。由于操作簡(jiǎn)便，多數(shù)患者再次出現(xiàn)癥狀時(shí)仍樂(lè)意首選。

3.4 分度流程化治療問(wèn)題與展望本研究顯示，分度流程化治療KOA取得了一定療效，不同的細(xì)胞因子其高峰表現(xiàn)在KOA不同時(shí)期，通過(guò)改變?cè)摃r(shí)期的細(xì)胞因子水平，可明顯減輕KOA的臨床癥狀。通過(guò)本研究初步了解了KOA病理生理方面的部分機(jī)制，但對(duì)于不同時(shí)期通過(guò)針對(duì)性阻斷某種細(xì)胞因子的作用來(lái)進(jìn)行治療尚有待進(jìn)一步的深入研究;關(guān)節(jié)內(nèi)同時(shí)注射臭氧與曲安奈德對(duì)滑膜炎癥的影響、軟骨的變化規(guī)律、軟骨細(xì)胞與基質(zhì)的代謝變化需要進(jìn)一步行病理學(xué)研究。

［1］Ning WQ，Tan J，Peng SJ，et al．Clinical study of procedural

conservative treatment of knee osteoarthritis based on clinical grading［J］．Chinese General Practice，2015，18(15):1828－1831．(in Chinese)

寧衛(wèi)權(quán)，譚進(jìn)，彭水姣，等．膝骨性關(guān)節(jié)炎的分度流程化保守治療的臨床研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(15):1828－1831．

［2］鄧廉夫，柴本甫．正常關(guān)節(jié)軟骨的膠原表型與骨關(guān)節(jié)炎的表型改變［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué):創(chuàng)傷與外科基本問(wèn)題分冊(cè)，1996，17 (3):152．

［3］衛(wèi)曉恩．骨關(guān)節(jié)炎的遺傳化學(xué)因素［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6(1):8．

［4］Kaneko S，Satoh T，Chiba J，et al．Interleukin－6 and interleukin－8 levels in serum and synovial fluid of patients with osteoarthritis［J］．Cytokines Cell Mol Ther，2000，6(2):71－79．

［5］Rowan AD，Koshy PJ，Shingleton WD，et al．Synergistic effects of glycoprotein 130 binding cytokines in combination with interleukin－1 on cartilage collagen breakdown［J］．Arthritis Rheum，2001，44 (7):1620－1632．

［6］李海蜂．膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療新進(jìn)展［J］．美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志:中文版，2001，18(2):90－92．

［7］黃東生，丁悅，葉偉，等．促炎因子與抗炎因子在突出腰椎間盤(pán)組織中的表達(dá)及其意義［J］．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2006，23 (1):86－87．

［8］Venn G，Nietfeld JJ，Duits AJ，et al．Elevated synovial fluid levels of interleukin－6 and tumor necrosis factor associated with early experimental canine osteoarthritis［J］．Arthritis Rheum，1993，36 (6):819－826．

［9］Arun J，Ramappa J，Steadman R，et al．Kellgren－Lawrence(K－L)scores and arthroscopic findings in the degenerative knee［J］．J Bone Joint Surgery Br，2006，88B(Suppl):112．

［10］Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］．Am J Sports Med，1982，10(3):150－154．

［11］Chen BC，Wang XF，Zhang J，et al．The observation of nerve growth factor and substance P in synovium of knee osteoarthritis［J］．Chinese Journal of Orthopaedics，2003，23(3):156－160．(in Chinese)

陳百成，王曉峰，張靜，等．膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎滑膜中神經(jīng)生長(zhǎng)因子和P物質(zhì)水平測(cè)試與觀(guān)察［J］．中華骨科雜志，2003，23 (3):156－160．

［12］孫永生，婁思權(quán)．骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(8):571－573．

［13］Nishimura M，Segami N，Kaneyama K，et al．Proinflammatory cytokines and arthroscopic findings of patients with internal derangement and osteoarthritis of the temporomandibular joint［J］．Br JOral Maxillofac Surg，2002，40(1):68－71．

［14］王維山，史晨輝，王永明，等．膝關(guān)節(jié)清理術(shù)腔內(nèi)注射曲安奈德和玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀(guān)察［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27(19):1933－1934．

［15］Xu SW，Jiang SL，Liu T，et al．Arthroscopic treatment of knee osteoarthritis［J］．Journal of Clinical Orthopaedics，2010，13 (2):198－199．(in Chinese)

徐盛文，江樹(shù)連，劉濤，等．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下治療體會(huì)［J］．臨床骨科雜志，2010，13(2):198－199．

［16］孫磊，羅永忠，寧志杰．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2002，10(9):908－910．

［17］Sun JL，F(xiàn)an JZ．The model development and histo－pathology of rabbit osteoarthritis of the knee［J］．Chinese Journal of Rehabilitation，2005，20(2):78－80．(in Chinese)

孫嘉利，范建中．兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的模型制作及組織病理學(xué)［J］．中國(guó)康復(fù)，2005，20(2):78－80．

［18］Velio B．OZONE——A new medical drug［M］．Netherlands: Springer，2005:198－208．

［19］婁彥，王穎，鄭海濤．關(guān)節(jié)內(nèi)注射得寶松治療骨性關(guān)節(jié)炎療效觀(guān)察［J］．中國(guó)誤診雜志，2005，5(1):72－73．

［20］徐欽華．透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀(guān)察［J］．山東醫(yī)藥，2006，46(30):68－69．

［21］Zhang LN，Ling PX，Lou HX．Study on intra－articular Sodium hyaluronate injections in treating knee osteoarthritis of rabbits［J］．Chinese Journal of Biochemical Pharmaceutics，2007，28(6):391－394．(in Chinese)

張麗娜，凌沛學(xué)，婁紅祥．關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎的研究［J］．中國(guó)生化藥物雜志，2007，28(6):391－394．

Effect of Graded and Processized Conservative Treatment on the Joint Function of Patients W ith M oderate and Severe Knee Osteoarthritis

NINGWei－quan，TA
N Jin，PENG Shui－jiao，et al．Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Xiangtan，Xiangtan 411100，China

Objective To investigate the effect of graded and processized conservative treatment on the joint function of patients with moderate and severe knee osteoarthritis and compare its efficacy with arthroscopic treatment．Methods We enrolled 44 patients(53 knees)with moderate and severe knee osteoarthritis who accorded with the inclusion criteria and were admitted into the Second Hospital of Xiangtan from March 2010 to June 2013．Using random number tablemethod，23 patients (28 knees)were assigned into graded and processized conservative treatmentgroup and 21 patients(25 knees)were assigned into arthroscopic group．Follow－up visitswere conducted on the patients，comparison wasmade between the two groups in Lysholm score and recurrence rate，and the levels of IL－6 and TNF－αin synovial fluid were examined．Results The two groups had higher Lysholm score 1，3，6 and 12 months after treatment than that before treatment(P＜0.01);the two groups were not significantly different in Lysholm score at different time points(P＞0.05)after treatment．The two groupswere not significantly different in the levels of IL－6 and TNF－αin synovial fluid before treatmentand 1month after treatment(P＞0.05);the levels of IL－6 and TNF－αin synovial fluid 1 month after treatment of the two groups were significantly different from those before treatment(P＜0.05)．The two groups were not significantly different in the recurrence rate of knee joint ache 3，6 and 12 months after treatment(P＞0.05)．Conclusion Graded and processized conservative treatmentand arthroscopic treatmenthave similar efficacy and both can alleviate clinical symptoms of knee osteoarthritis．Graded and processized conservative treatment is simpler and easier in practice than arthroscopic treatment，thus it ismore acceptable by patients．

Osteoarthritis，knee;Palliative care;Hyaluronic acid;Arthroscopes;Recurrence;Recovery of function

R 684.3

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.017

2015－06－20;

2015－08－10)

(本文編輯:趙躍翠)

湘潭市科技局科技指導(dǎo)性項(xiàng)目(ZJ20131031)

411100湖南省湘潭市二醫(yī)院骨科

分度流程化治療組和關(guān)節(jié)鏡組治療后1、3、6、12個(gè)月時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);但兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療前及治療后1個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)液IL－6和TNF－α水平間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后1個(gè)月，兩組IL－6和TNF－α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后3、6、12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論分度流程化保守治療與關(guān)節(jié)鏡治療中重度KOA的效果相當(dāng)，均能有效緩解KOA的臨床癥狀，且較關(guān)節(jié)鏡治療簡(jiǎn)單易行，易被患者接受。