韓靜茵，王淑娟，賈仰民

肺梅毒性樹膠腫的診斷及鑒別

韓靜茵，王淑娟，賈仰民

肺梅毒性樹膠腫是晚期梅毒患者免疫力低下時(shí)發(fā)生的罕見并發(fā)癥，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無診斷特異性，易誤診。本文報(bào)道1例肺梅毒性樹膠腫患者，血清學(xué)檢查梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPHA)陽性，快速血漿反應(yīng)素(RPR)陽性;右肺穿刺活檢鏡下見廣泛中央壞死，伴周圍大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。結(jié)合患者影像學(xué)改變，本文從感染性和非感染性疾病兩方面對(duì)該病的鑒別診斷進(jìn)行探討，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

梅毒;肉芽腫;肺;梅毒血清診斷;診斷，鑒別

韓靜茵，王淑娟，賈仰民．肺梅毒性樹膠腫的診斷及鑒別［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(32):3988－3990，3993．［www.chinagp.net］

Han JY，Wang SJ，Jia YM．Diagnosis and differential of pulmonary syphilitic gumma［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3988－3990，3993．

肺梅毒性樹膠腫又稱梅毒瘤，是晚期梅毒患者免疫力低下時(shí)發(fā)生的罕見并發(fā)癥，其形成原因?yàn)槊范韭菪w感染肺部后，某種抗原誘導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，與細(xì)胞免疫反應(yīng)密切相關(guān)，其病理實(shí)質(zhì)是梅毒性肉芽腫。本病發(fā)病率低，誤診率較高，大樣本資料少。現(xiàn)報(bào)道杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院2012年2月經(jīng)肺活檢病理證實(shí)的肺梅毒性樹膠腫患者1例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲，職員，因“咳嗽、氣促1年”入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，偶有咳痰，色白，伴氣促。無發(fā)熱、盜汗及乏力，無胸悶、咯血。外院胸部CT提示雙肺散在斑片影，以右肺居多。多次抗感染治療后癥狀略有緩解，復(fù)查胸部CT提示雙肺病灶逐漸增多。先后在兩外院行肺穿刺活檢，提示肉芽腫性病變。半月前，患者于外院接受診斷性抗結(jié)核治療，因出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)而停藥。否認(rèn)輸血史及結(jié)核病史。吸煙史20年余，20支/d。無動(dòng)物皮毛、放射性及特殊化學(xué)物品接觸史。

體格檢查:體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/ min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識(shí)清晰，精神可，軀干及四肢均未見皮疹。心率80次/min，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音略粗，可聞及少許細(xì)濕啰音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白140 g/L(參考值110～150 g/L)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L〔參考值(3.5～5.1)×1012/L〕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.64(參考值0.46～0.76)，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.18(參考值0.18～0.47)，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.02(參考值＜0.06)，嗜堿粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.006(參考值＜0.015)，血小板計(jì)數(shù)6×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕，血谷氨酰轉(zhuǎn)移酶153 U/L (參考值3～40 U/L)，總蛋白73 g/L(參考值60～83 g/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27 U/L(參考值3～50 U/L)，清蛋白37 g/ L(參考值37～55 g/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 U/L(參考值8～40 U/L)，球蛋白36 g/L(參考值15～32 g/L)，堿性磷酸酶182 U/L(參考值20～145 U/L)，尿酸332μmol/L(參考值90～420μmol/L)，總膽紅素9.0μmol/L(參考值1.7～25.0μmol/L)，直接膽紅素3.0μmol/L(參考值＜7.1μmol/ L)，血肌酐52μmol/L(參考值44～133μmol/L)，葡萄糖4.9 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)，總膽汁酸2.6μmol/ L(參考值＜12.0μmol/L)，乳酸脫氫酶170 U/L(參考值60～245 U/L)。血抗核抗體及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陰性。痰培養(yǎng)草綠色鏈球菌(+++)，奈瑟菌(++)，肺炎克雷伯桿菌(+++)。血抗人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陰性;梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPHA)陽性;快速血漿反應(yīng)素(RPR)陽性。

血?dú)夥治?pH 7.42(參考值7.35～7.45)，二氧化碳分壓43 mm Hg(參考值35～45 mm Hg)，氧分壓125 mm Hg (參考值80～110 mm Hg)，氧飽和度98.3%(參考值91%～99%)，堿剩余3.5 mmol/L(參考值－3.0～3.0 mmol/L)，肺泡動(dòng)脈氧分壓差32.3 mm Hg(參考值5.0～30.0 mm Hg)。

影像學(xué)檢查:胸部X線檢查示雙肺彌漫性改變(見圖1)。胸部高分辨率CT示雙肺彌漫性病灶，考慮惡性可能較大;肺門縱隔淋巴結(jié)多發(fā)增大，右側(cè)胸腔積液(見圖2)。氟－18標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像(18F－FDG PET)/CT示雙肺野及雙肺胸膜部位散在多發(fā)異常放射性濃聚灶，T/NT最大值8.28，提示結(jié)核、炎性等病變可能大，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)部位異常放射性濃聚(見圖3)。

病理學(xué)檢查:右肺穿刺活檢鏡下見廣泛中央壞死，伴周圍大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生(見圖4)。免疫組化:CD4(+)，CD8(+)，CD68(+)，人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(－)，抗酸染色(－)，網(wǎng)狀纖維染色(+)，過碘酸Schiff反應(yīng)(－)，六氨銀染色(－)。右肺特染未見抗酸陽性桿菌、真菌等病原體。診斷:肺梅毒性樹膠腫。

2　討論

梅毒是由蒼白螺旋體引起的傳染性疾病，經(jīng)血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，可引起全身多系統(tǒng)損害。臨床上分為先天性和后天性，其中后天性梅毒分一、二、三期。三期梅毒又稱晚期梅毒，其特征為樹膠腫形成，最常見于皮膚、黏膜、肝、骨和睪丸，心血管和神經(jīng)系統(tǒng)受累亦有報(bào)道［1－4］，發(fā)生于肺部的報(bào)道極為罕見。國(guó)外研究1939—1944年1 500例二期梅毒患者影像學(xué)檢查結(jié)果均未見肺部受累［5］。然而，自1968年起國(guó)外先后報(bào)道11例肺梅毒樹膠腫患者［6－16］，年齡34～68歲，平均52歲;男∶女性別比為9∶2;臨床癥狀包括咳嗽、咯血、呼吸困難和胸痛，病程1周～3個(gè)月。肺部影像學(xué)改變表現(xiàn)為滲出、胸腔積液、孤立性肺結(jié)節(jié)或多個(gè)邊界不清的結(jié)節(jié)。本例患者為中年男性，未表現(xiàn)出“長(zhǎng)惡瘡、發(fā)臭味”等典型梅毒癥狀及體征而被忽視，胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性改變，伴右側(cè)胸腔積液，后經(jīng)梅毒血清學(xué)檢查及肺穿刺病理確診?；仡櫜∈沸杩紤]隱性梅毒，未接受積極治療，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。梅毒病程進(jìn)展可能與不規(guī)則治療、合并HIV感染及營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)，其中約1/3不及時(shí)治療的患者病情將進(jìn)展至三期梅毒［17］。

綜合本例及國(guó)外報(bào)道的11例患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)肺梅毒性樹膠腫的臨床表現(xiàn)不具備診斷特異性，影像學(xué)特征尚缺乏系統(tǒng)研究。血清學(xué)檢查仍是梅毒診斷的主要方法［16］，包括非螺旋體抗原(心磷脂抗原)和梅毒螺旋體特異性抗原，前者有RPR、甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)(TRUST)等，用于定量判斷療效、病情活動(dòng)程度;后者有TPHA、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(TP－ELISA)等，特異性強(qiáng)，用于梅毒感染的確診。肺活檢是肺梅毒性樹膠腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。梅毒性樹膠腫大體病理特點(diǎn)為病灶外觀呈灰白色，有纖維性包隔，質(zhì)韌而有彈性，因似樹膠狀而得名［18］。鏡下結(jié)構(gòu)類似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為干酪樣凝固性壞死，但壞死不徹底，周圍組織有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮樣細(xì)胞和朗漢斯細(xì)胞較少，并伴有閉塞性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎和動(dòng)脈周圍炎。偶可在病灶內(nèi)檢測(cè)出梅毒螺旋體(鍍銀染色)。后期樹膠腫可被吸收、纖維化，最后瘢痕收縮導(dǎo)致器官變形。

結(jié)合肺梅毒性樹膠腫肺部影像學(xué)改變，可從感染性和非感染性疾病兩方面進(jìn)行鑒別診斷。感染性:(1)真菌感染，肺部真菌感染以條件致病菌為主，臨床表現(xiàn)無特異性，可通過組織學(xué)或無菌體液檢測(cè)確定的微生物學(xué)證據(jù)(涂片和培養(yǎng))確診，免疫學(xué)檢測(cè)血清中細(xì)胞壁成分(1，3)－β－D－葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))陽性有重要輔助診斷價(jià)值。(2)結(jié)核，肺結(jié)核好發(fā)于中青年，有密切結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，癥狀多為低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。影像學(xué)檢查常見增殖、浸潤(rùn)影、干酪病變、空洞多形態(tài)并存。痰結(jié)核培養(yǎng)及涂片抗酸桿菌陽性。在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上，上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞、外周局部聚集的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成典型結(jié)核結(jié)節(jié)［19］，中央有干酪樣壞死。

非感染性:(1)韋格納肉芽腫［20］，為一種病因尚不完全明確的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為小血管壞死性和炎性肉芽腫，主要侵犯上、下呼吸道和腎，實(shí)驗(yàn)室檢查主要為非特異性炎性指標(biāo)增高，如紅細(xì)胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白水平升高，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性。(2)結(jié)節(jié)病，多見于青中年，女性發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、痰血、氣胸、胸腔積液等，癥狀緩和輕微，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作并有自愈的可能。結(jié)節(jié)病是全身性疾病，因此除肺內(nèi)改變外可能有多處淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚和關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀突起和紅斑。實(shí)驗(yàn)室檢查血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性升高，高血鈣，高尿鈣癥，堿性磷酸酶水平增高。病理改變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。(3)肺癌，好發(fā)于中老年，多有吸煙史，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血。影像學(xué)檢查腫塊常有分葉征、毛刺征等，癌性空洞多為偏心性厚壁空洞，內(nèi)緣凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)。痰脫落細(xì)胞檢查及肺穿活檢可見腫瘤細(xì)胞。

綜上所述，肺梅毒性樹膠腫臨床罕見，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變無特異性，梅毒血清學(xué)檢查及活檢組織學(xué)檢查有助于該病診斷。Olson等［14］提出后天性三期梅毒肺部損害主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)樹膠腫、非特異性肺纖維化、慢性間質(zhì)性肺纖維化及器官或支氣管的樹膠腫樣潰瘍，值得臨床借鑒。

圖1　胸部X線示雙肺彌漫性改變Figure1 Diffuse changes on lungs shown in chest X－ray

圖2　胸部高分辨率CT檢查結(jié)果Figure 2 High－resolution CT examination in chest

圖3　胸部18F－FDG PET/CT檢查結(jié)果Figure 318F－FDG PET/CT examination in chest

圖4　右肺穿刺活檢病理檢查結(jié)果(HE染色)Figure4 Biopsy pathologic results of right lung

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(本文編輯:吳立波)

Diagnosis and Differential of Pulmonary Syphilitic Gumm a

HAN Jing－yin，WANG Shu－juan，JIA Yangmin.Department of Occupational Disease，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou 310003，China

Pulmonary syphilitic gumma is a rare complication which occurs in syphilitic patients of advanced stage with hypoimmunity.It has low morbidity and tends to be misdiagnosed due to a lack of diagnostic specificity．This paper reported a case of pulmonary syphilitic gumma．The serological examination showed TPHA positive and RPR positive;extensive central necrosis was observed in right lung biopsy under microscopy，as well as the infiltration of a large amount of lymphocytes and plasmocytes and the proliferation of fibrous tissue around it.According to imageological changes，we investigated the differential diagnosis of the disease in the aspects of infection and non－infection，in order to enhance the clinical understanding of the disease．

Syphilis;Granuloma;Lung;Syphilis serodiagnosis;Diagnosis，differential

R 759.1

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.022

310003浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院職業(yè)病科

韓靜茵，310003浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院職業(yè)病科;E－mail:hanjingyin@hotmail.com

2015－02－08;

2015－07－03)