谷優(yōu)優(yōu)，王肅，高樺，邱明才

基于文獻的自身免疫性垂體炎臨床特征分析

谷優(yōu)優(yōu)，王肅，高樺，邱明才

目的總結(jié)我國自身免疫性垂體炎(AH)患者臨床特征。方法計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“垂體炎”，時間限定為1991年1月—2013年12月，排除重復文獻和無垂體磁共振成像檢查結(jié)果的文獻，共納入48篇文獻，報道AH患者166例。提取納入文獻相關信息，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查及治療方法。結(jié)果166例患者男∶女比例為1∶3.88;發(fā)病年齡18～71歲，平均發(fā)病年齡35歲;產(chǎn)后發(fā)病15例，妊娠后期發(fā)病3例。患者主要臨床表現(xiàn)為多飲多尿(60.8%，101/166)、頭痛(54.2%，90/166)、眼部癥狀(38.6%，64/166)、乏力(22.9%，38/166)等。垂體功能表現(xiàn)為垂體－腎上腺軸功能減退占43.5%(67/154)，垂體－甲狀腺軸功能減退占41.6%(64/154)，垂體－性腺軸功能減退占40.2%(62/154)，催乳素水平升高占25.0%(33/132)，生長激素水平降低占14.7%(5/34)，中樞性尿崩癥占66.4%(95/143)?；颊吆喜⒓谞钕偌膊?例(5.42%)，合并糖尿病8例(4.8%)，合并干燥綜合征5例(3.0%)，合并溶血性貧血、自身免疫性胰腺炎、淚腺炎各2例(1.2%)，合并反應性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例(0.6%)。行垂體磁共振成像檢查顯示，垂體增大123例(74.1%)，垂體柄增粗109例(65.7%)，視交叉受壓上抬64例(38.6%)，病變延伸至海綿竇48例(28.9%)，神經(jīng)垂體高信號消失80例(48.2%)。148例患者介紹了治療方法，糖皮質(zhì)激素治療71例(48.0%)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤6例(4.0%)，手術(shù)治療73例(49.3%)。64例繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者中予甲狀腺激素替代治療24例(37.5%)，62例繼發(fā)性性功能減退癥患者中予性激素替代治療2例(3.2%)，95例中樞性尿崩癥患者中予去氨加壓素替代治療24例(25.3%)。經(jīng)治療2 d～5個月，129例(87.2%)患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，其中19例(14.7%)復發(fā)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療后好轉(zhuǎn)，未再復發(fā)。結(jié)論AH好發(fā)于妊娠后期及產(chǎn)后婦女，男性少見。在特征性的臨床表現(xiàn)基礎上結(jié)合垂體影像學檢查，且糖皮質(zhì)激素治療有效，可做出臨床診斷。AH應首選糖皮質(zhì)激素治療，而經(jīng)蝶手術(shù)治療應持謹慎態(tài)度，同時應重視存在腺垂體激素缺乏患者補充靶激素治療，以改善患者生活質(zhì)量。

垂體疾病;自身免疫疾病;癥狀和體征;診斷;治療

谷優(yōu)優(yōu)，王肅，高樺，等．基于文獻的自身免疫性垂體炎臨床特征分析［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(32): 3959－3963．［www.chinagp.net］

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自身免疫性垂體炎(Autoimmune Hypophysitis，AH)是臨床少見的自身免疫性疾病，1962年由Goudie等［1］首次報道。國內(nèi)研究多為少量臨床病例分析，相關臨床表現(xiàn)及治療報道情況不一。本研究對我國20余年報道的166例AH患者的相關文獻進行匯總分析，總結(jié)AH的臨床特征。

1　資料與方法

1.1文獻檢索計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“垂體炎”，時間限定為1991年1月—2013年12月，排除重復文獻和無垂體磁共振成像檢查結(jié)果的文獻，共納入48篇文獻［2－49］，報道AH患者166例。

1.2資料收集提取納入文獻相關信息，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查及治療方法。

2　結(jié)果

2.1基本情況166例患者中男34例，女132例，男∶女比例為1∶3.88;發(fā)病年齡18～71歲，平均發(fā)病年齡35歲;產(chǎn)后發(fā)病15例，妊娠后期發(fā)病3例;病程3 d～7年。

2.2血糖及血脂檢測AH患者主要臨床表現(xiàn)為多飲多尿(60.8%，101/166)、頭痛(54.2%，90/166)、眼部癥狀(包括復視、眼瞼腫脹、視力下降、上瞼下垂、眼干澀，38.6%，64/166)、乏力(22.9%，38/166)，惡心嘔吐(15.1%，25/166)、性功能減退(10.2%，17/166)、發(fā)熱(7.2%，12/166)及意識障礙(6.0%，10/166)較少見(見圖1)。女性患者中，分別有11.4%(15/132)、28.8%(38/ 132)有溢乳、閉經(jīng)臨床表現(xiàn)。

圖1　AH患者臨床表現(xiàn)Figure 1 Clinicalmanifestations of patients with AH

2.3垂體功能垂體－腎上腺軸功能減退占43.5%(67/ 154)，垂體－甲狀腺軸功能減退占41.6%(64/154)，垂體－性腺軸功能減退占40.2%(62/154)，催乳素水平升高占25.0%(33/132)，生長激素水平降低占14.7%(5/34)，中樞性尿崩癥占66.4%(95/143)。

2.4免疫學指標C反應蛋白水平升高占53.3%(8/15)，抗體陽性占36.7%(11/30)，紅細胞沉降率加快占27.5% (19/69)。

2.5合并其他免疫相關性疾病166例患者中，合并甲狀腺疾病9例(5.42%)，合并糖尿病8例(4.8%)，合并干燥綜合征5例(3.0%)，合并溶血性貧血、自身免疫性胰腺炎、淚腺炎各2例(1.2%)，合并反應性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例(0.6%)。

2.6影像學檢查166例患者均行垂體磁共振成像檢查，結(jié)果顯示，垂體增大123例(74.1%)，垂體柄增粗109例(65.7%)，視交叉受壓上抬64例(38.6%)，病變延伸至海綿竇48例(28.9%)，神經(jīng)垂體高信號消失80例(48.2%)。147例患者行垂體磁共振增強掃描，82例(55.8%)均勻強化，54例(36.7%)不均勻強化，7例(4.8%)環(huán)形強化。

2.7治療148例患者介紹了治療方法，糖皮質(zhì)激素治療71例(48.0%)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療6例(4.0%)，手術(shù)治療73例(49.3%)，其中32.9%(24/73)術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素替代治療。64例繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者中予甲狀腺激素替代治療24例(37.5%)，62例繼發(fā)性性功能減退癥患者中予性激素替代治療2例(3.2%)，95例中樞性尿崩癥患者中予去氨加壓素替代治療24例(25.3%)。經(jīng)治療2 d～5個月，129例(87.2%)患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，其中19例(14.7%)復發(fā)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療后好轉(zhuǎn)，未再復發(fā)。

3　討論

AH是一種較少見的自身免疫性疾病，主要包括淋巴細胞性、肉芽腫性和黃瘤病性。AH的發(fā)病機制尚不清楚，其與自身免疫性疾病有相似的發(fā)病過程，且常合并其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎等，因此目前普遍認為AH是一種器官特異性自身免疫性疾?。?0］。Dhanwal等［51］報道AH伴發(fā)視神經(jīng)炎、腦膜炎患者，認為AH是由病毒感染所致，病毒直接感染垂體或病毒與垂體具有相同抗原，引起交叉反應。

AH好發(fā)于妊娠后期及產(chǎn)后婦女，男性少見。國內(nèi)外報道的男女發(fā)病比例不一，張韶君等［3］報道的12例AH患者中男性3例，女性9例;Takahashi［50］報道AH發(fā)病男女比例為1∶(6～8)。本研究中166例患者男∶女比例為1∶3.88。本研究產(chǎn)后及妊娠后期患者占女性患者的13.6%(18/132)，低于Crock［52］報道的70%，分析原因為多數(shù)文獻未提供生育史信息。O'Dwyer等［53］研究表明，神經(jīng)元特異性烯醇化酶由人胎盤產(chǎn)生，但在垂體也有表達，妊娠后期胎盤產(chǎn)生的神經(jīng)元特異性烯醇化酶明顯增多。當人體免疫功能異常時，神經(jīng)元特異性烯醇化酶成為垂體和胎盤中存在的相同自身抗原，從而引發(fā)自身免疫反應，上述可能為AH在妊娠后期及產(chǎn)后婦女中多發(fā)的原因。

AH主要臨床表現(xiàn)包括中樞性尿崩癥、腺垂體功能低下、視野缺損、復視等［49－54］。垂體活檢是診斷AH的金標準，但垂體病理標本較難獲得。隨著磁共振成像等檢查技術(shù)的不斷完善，在特征性的臨床表現(xiàn)基礎上結(jié)合垂體影像學檢查，且糖皮質(zhì)激素治療有效，可在臨床上診斷此病。AH患者垂體磁共振成像表現(xiàn)為垂體彌漫性增大，可見垂體柄增粗但較少發(fā)生偏移，磁共振增強掃描可見垂體均勻強化、不均勻強化或環(huán)形強化，神經(jīng)垂體受累時表現(xiàn)為神經(jīng)垂體高信號消失［49］。

國內(nèi)外研究均表明，AH應首選糖皮質(zhì)激素治療，可迅速有效縮小垂體體積，基本可達完全緩解［55－56］。潘長玉［57］認為約50%的AH患者被誤診為垂體腺瘤而接受了不必要的手術(shù)。本研究中49.3%的患者接受了手術(shù)治療，手術(shù)治療雖可以獲得病理組織以明確診斷和治療原發(fā)病，但經(jīng)蝶手術(shù)常導致患者垂體功能減退。目前有學者認為［58］，對AH患者的經(jīng)蝶手術(shù)治療應持謹慎態(tài)度，手術(shù)治療僅限于垂體或組織明確診斷和垂體病變迅速增大導致頭痛、視力下降、視野缺損或進行性加重，以及糖皮質(zhì)激素治療無效者。

另外，對存在腺垂體激素缺乏的患者，應補充靶激素，出現(xiàn)尿崩癥的患者可給予去氨加壓素等進行替代治療［59］。癥狀好轉(zhuǎn)后，需進行長期隨訪，定期檢測垂體靶腺軸功能。本研究中，針對腺垂體激素的缺乏，多數(shù)患者并未得到充分的替代治療，尤其是垂體－性腺軸功能減退患者，僅有3.2%的繼發(fā)性性功能減退癥患者接受性激素替代治療。本研究患者平均年齡35歲，年輕女性雌激素替代治療持續(xù)到50歲較為理想，而男性患者可用睪酮或促性腺激素替代治療以改善生活質(zhì)量。

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(本文編輯:吳立波)

Clinical Features Analysis of Autoimmune Hypophysitis:Based on Literatures

GU You－you，WANG Su，GAO Hua，et al．Department of Endocrinology，the Fifth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China

Objective To summarize the clinical features of autoimmune hypophysitis(AH)in Chinese．M ethods Wemade a computer－based retrieval in CNKI and Wanfang with a search word"hypophysitis"and search time from January 1991 to December 2013．After the exclusion of repeated literatures and literatures without results of nuclear magnetic resonance examination on hypophysis，we included 48 pieces of literatures which included 166 AH patients．Relevant information was extracted from included literatures，incluing general data，clinical manifestations，laboratory examination，imageological examination and therapeuticalmethods．Results Among 166 patients，themale to female ratio was 1∶3.88;the age of onset ranges from 18 to 71，with an average onset age of 35;15 patients had autoimmune hypophysitis onset after delivery，and 3 patients had onset in the later stage of pregnancy．Themajor clinicalmanifestationswere polydipsia and polyuria(60.8%，101/ 166)，headache(54.2%，90/166)，ocular symptoms(38.6%，64/166)，fatigue(22.9%，38/166)．The manifestations of pituitary function were dysfunction of the pituitary－adrenal axis(43.5%，67/154)，dysfunction of pituitary－thyroid axis(41.6%，64/154)，dysfunction of pituitary－gonadal axis(40.2%，62/154)，elevation of PRL level (25.0%，33/132)，decrease of growth hormone level(14.7%，5/34)and central diabetes insipidus(66.4%，95/143)．Among all subjects，9(5.42%)patients had thyroid disease，8(4.8%)had diabetes mellitus，5(3.0%)had sicca syndrome，2(1.2%)had hemolytic anemia，2(1.2%)had autoimmune pancreatitis，2(1.2%)had dacryoadenitis，1 (0.6%)had reactive arthritis and 1(0.6%)had systemic lupus erythematosus.Pituitary MRIshowed that123(74.1%)had enlargement of pituitary gland，109(65.7%)had pituitary stalk enlargement，64(38.6%)had lift of optic chiasma by compression，48(28.9%)showed lesion extended to cavernous sinus and 80(48.2%)showed posterior pituitary high signal disappeared．Therapeutic methods were introduced by 148 subjects，among which 71(48.0%)were treated with glucocorticoid，6(4.0%)were treated with glucocorticoid combined azathioprine and 73(49.3%)were given operative treatment.Among 64 patientswith secondary hypothyroidism，24(37.5%)were given thyroxine replacement treatment;among 62 patients with secondary hypogonadism，2(3.2%)were given hormone replacement therapy;among 95 patientswith central diabetes insipidus，24(25.3%)were given desmopressin replacement therapy．After 2－day to 5－month treatment，129 (87.2%)patients saw their symptom relieved，and 19(14.7%)of them relapsed and were treated again with glucocorticoid or glucocorticoid combined with azathioprine，and no patients relapsed later．Conclusion AH occursmore in women in latter half of gestation and postpartum woman，and it is rare in males．Based on characteristic clinicalmanifestations，pituitary MRI and effective glucocorticoid treatment，clinical diagnosis can bemade．Glucocorticoid therapy should be taken as the priority in the treatment of AH．Transsphenoidal surgery should be chosen cautiously．Target hormone replacement therapy should be emphasized on patientswith a lack of anterior pituitary hormone，in order to improve patients'quality of life．

Pituitary diseases;Autoimmune diseases;Symptoms and signs;Diagnosis;Therapy

R 584

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.015

300450天津市第五中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(谷優(yōu)優(yōu)，王肅);天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內(nèi)分泌科(高樺，邱明才)

王肅，300450天津市第五中心醫(yī)院內(nèi)分泌科;E－mail:wsrealm@126.com

2015－04－18;

2015－07－27)