林 化 馬春林 倪 琦 (廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530023)

重癥肺炎易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克，甚至發(fā)生多器官障礙綜合征(MODS)，病死率高〔1〕。全身炎癥反應(yīng)綜合征和MODS時(shí)，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放大量促炎癥細(xì)胞因子，這些促炎癥細(xì)胞因子可以引起機(jī)體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重可致彌漫性血管內(nèi)凝血。本研究觀察老年重癥肺炎患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年12月我院綜合ICU內(nèi)收治的老年重癥肺炎患者61例，男36例，女25例，年齡(72.9±12.6)歲。其臨床診斷按2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn):①需行機(jī)械通氣;②感染性休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250 mmHg;③病變累及多個(gè)肺葉;④意識(shí)障礙或定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥;⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L;⑦血小板(PLT)減少＜100×109/L);⑧低體溫(＜36℃);⑨低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。選取本院同時(shí)期住院的30名老年普通肺炎患者作為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡(73.2±11.9)歲。重癥肺炎組及對(duì)照組均排除年齡＜60歲，近2 w內(nèi)使用抗凝或抗血小板藥物，以及既往有血液疾病、動(dòng)脈或靜脈血栓史、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、肺纖維化、肺結(jié)核等病史者。重癥肺炎組以患者入住綜合ICU作為研究起點(diǎn)，入院28 d內(nèi)患者痊愈好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)出ICU或死亡作為研究終點(diǎn)，剔除放棄治療自動(dòng)出院或死亡的病例。根據(jù)是否發(fā)生MODS將重癥肺炎患者分為MODS組及非MODS組，并根據(jù)轉(zhuǎn)歸將重癥肺炎患者分為存活組和死亡組。檢測(cè)比較入院24 h內(nèi)各組患者凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)。所有患者均根據(jù)病情進(jìn)行抗感染、祛痰、機(jī)械通氣、補(bǔ)液、升壓及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。各組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 PLT計(jì)數(shù) 用EDTA-K3抗凝管取靜脈血2 ml，采用日本SYSMEX-I1800血細(xì)胞分析儀進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)。

1.3 凝血五項(xiàng)的測(cè)定 用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管取血2 ml，應(yīng)用法國(guó)STAGO-compact血栓與止血分析儀分析凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

重癥肺炎組PT、APTT及TT均較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，PLT及FIB低于對(duì)照組，D-D則高于對(duì)照組(P均＜0.05)。MODS組PT、APTT及 TT較非 MODS組明顯延長(zhǎng)，PLT及 FIB低于非MODS組，D-D高于非MODS組(P均＜0.05)。PT、APTT及TT在死亡組中較生存組明顯延長(zhǎng)，PLT及FIB降低，D-D則明顯升高(P均＜0.05)。見表1。

表1 重癥肺炎組及各亞組與對(duì)照組及各亞組凝血指標(biāo)的比較(±s)

表1 重癥肺炎組及各亞組與對(duì)照組及各亞組凝血指標(biāo)的比較(±s)

組別 n PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) D-D(mg/L) PLT(×109/L)740.90±0.67215.30±52.58重癥肺炎組 6116.90±3.8645.44±17.9718.57±6.504.96±1.975.54±4.69151.65±76.89 t/P值 －3.102/0.004 －2.344/0.026 －2.187/0.0372.156/0.040 －4.131/0.0012.348/0.026 MODS組 2220.00±5.5262.65±20.4921.0±8.943.80±1.5110.48±5.20111.67±53.60非MODS組 3915.56±1.4238.06±9.4416.1±2.025.45±1.903.08±1.30184.36±79.49 t/P值 3.36/0.0034.875/0.0002.299/0.034 －3.284/0.0023.437/0.017 －2.337/0.031死亡組 1918.67±3.6153.57±23.8820.76±9.164.03±1.489.90±4.94107.88士54.19存活組 4216.42±3.9141.32±11.5316.40±1.855.37±2.082.77±0.98180.83±77.60 t/P值 2.189/0.0332.217/0.0362.155/0.043 －2.891對(duì)照組 3012.94±1.5031.69±5.6713.93±2.036.54±1./0.0063.772/0.008 －2.302/0.033

3 討論

重癥肺炎是指具有嚴(yán)重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，除病原微生物的直接侵害外，還有其毒素及缺氧作為始動(dòng)因子，可引起機(jī)體的微血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮素、前列腺素A2及組織胺等炎性介質(zhì)釋放，引起小動(dòng)脈痙攣、血小板聚集、血液黏滯度異常和微血管血栓形成，如不及時(shí)加以糾正，則會(huì)導(dǎo)致凝血因子消耗過多，引發(fā)一系列出血傾向。PT是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)，主要由肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定;APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗(yàn)，主要涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等;TT試驗(yàn)主要與血液中肝素和類肝素物質(zhì)存在有關(guān);FIB除直接參與凝血過程外還可介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)等〔3〕。有研究發(fā)現(xiàn)，PT、APTT隨著年齡的增長(zhǎng)而縮短，F(xiàn)IB的含量隨著年齡的增長(zhǎng)而有增高的趨勢(shì)〔4〕。并有研究指出，老年人凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原和其活性高于年輕人〔5〕。因此，老年重癥肺炎患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎患者存在凝血功能障礙，并在一定程度上反映了病情的預(yù)后。D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物中分子量最小片段，是交聯(lián)纖維蛋白的特征性降解產(chǎn)物，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，是目前臨床診斷早期彌漫性血管內(nèi)凝血最有價(jià)值的指標(biāo)之一。檢測(cè)血漿中D-D水平有助于血栓性疾病早期診斷和指導(dǎo)溶栓藥物治療，也可用于高凝狀態(tài)后繼發(fā)纖溶活性增加的檢測(cè)。有研究表明，D-D水平與老年社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，可較好地評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后〔6，7〕。本研究中不僅重癥肺炎患者D-D明顯高于對(duì)照組，MODS組、死亡組也分別較非MODS組、生存組升高，與有關(guān)研究結(jié)果一致〔8〕，說明老年重癥肺炎患者存在凝血和纖溶紊亂，D-D水平越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

PLT在活化聚集過程中釋放的遞質(zhì)刺激血管收縮，引起肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)血小板在肺內(nèi)激活補(bǔ)體釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物和5-羥色胺，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集并產(chǎn)生毒性遞質(zhì)損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮，激活內(nèi)外源凝血途徑，使凝血因子活化，凝血系統(tǒng)功能增強(qiáng);又由于血栓形成的消耗，導(dǎo)致凝血因子水平降低。本研究表明PLT降低是影響老年重癥肺炎患者病情轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要因素。目前認(rèn)為，嚴(yán)重感染抑制骨髓使PLT生成減少，PLT本身破壞增多，血液丟失，并發(fā)DIC，一些藥物性因素以及免疫因素等可能是導(dǎo)致老年重癥肺炎患者PLT降低的原因。

總之，凝血功能紊亂是與重癥肺炎病情密切相關(guān)的因素，而炎癥和凝血系統(tǒng)之間的相互作用，與感染激活機(jī)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)有關(guān)〔9，10〕。由于凝血及纖溶功能的失調(diào)可以促進(jìn)微小血管血栓形成以及促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展，對(duì)于老年重癥肺炎患者要特別注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能。

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